傅 磊

中醫(yī)中不寐即失眠，是指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠，輕者入眠艱難，時寐時醒，重者徹夜不眠。而虛煩不寐［1］（亦可稱為焦慮性失眠）則是當今社會中最為常見的類型之一，學生有繁重的學業(yè)及升學壓力，年輕人有極度緊張的工作壓力，而中老年人的壓力則體現(xiàn)在對子女、孫輩的教育上。長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生嚴重負面影響，甚至會導致惡性意外事故的發(fā)生。2002年全球10個國家失眠流行病學研究結果顯示，45.4%的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠［2］。

1 虛煩不寐的病因病機

虛煩不寐的病因［3］主要是七情所傷，思慮勞倦太過或暴受驚恐所致。情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，邪火擾動心神，神不得安而致不寐。心膽虛怯或暴受驚駭，神魂不安，善驚易恐，以致夜不能寐或夜寐不酣。如《雜病源流犀燭》中所說“有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不寐者”。思慮勞倦太過，損傷心脾，心傷則心血暗耗，神不守舍，脾傷則無以生化精微，營血虧虛不能奉養(yǎng)于心。其主要病機是由于氣血、陰陽失和，臟腑功能失調(diào)以致心神被擾、神不守舍而不得安寐。在現(xiàn)代社會中，生活節(jié)奏日益加快，情志失常成為不寐的主要原因。長期的情志不遂必使肝氣郁結，疏泄失常，魂不歸肝而失眠，故虛煩不寐常從肝論治。《丹溪心法·卷三六郁五十二》中提到“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。若肝藏血失職，肝失疏泄，氣機不暢，氣血逆亂，魂無所依，神魂無主，均可出現(xiàn)不寐。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯方證

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》，是由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹及大黃而成［4］。原方107條如下“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，此為張仲景治療傷寒八九日，誤用攻下之法，使病邪內(nèi)陷、蔓延全身，形成表里俱病、虛實錯雜而致少陽樞機不利的少陽病癥［5］。其方中柴胡苦辛微寒，歸肝膽經(jīng)，透達少陽、舒暢經(jīng)氣之郁滯；黃芩苦寒，歸膽肺脾胃大小腸經(jīng)，清泄少陽半里之熱，兩者相伍，和解樞機；龍骨甘澀平，歸心肝腎經(jīng)，牡蠣咸微寒，歸肝膽腎經(jīng)，二者重鎮(zhèn)安神、止煩驚；同時鉛丹辛微寒有毒，歸心肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神，除熱下氣。半夏辛溫有毒，歸脾胃肺經(jīng)，和胃降逆止嘔，與生姜合用制毒，緩解重鎮(zhèn)之品礙胃不適；人參甘微苦微溫，與大棗合用益氣健脾、安神益智。桂枝與茯苓合用助脾運水，助太陽氣化而行津液利小便，加入苦寒之大黃，以泄陽明熱、和胃氣而止譫語。諸藥共奏和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功［6］。

3 針刺治療虛煩不寐選穴

針刺治療不寐歷代醫(yī)學著作早有論述，《靈樞·大惑論》提到“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣勞，陽氣勞則陽蹺，不得入陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。《針灸甲乙經(jīng)》云：“胃不和，則臥不安，此之謂也……驚不得臥，善斷水氣上下五臟，游氣也，三陰交主之。不得臥，浮郄主之。”不寐多由情志內(nèi)傷所致，病機關鍵在心神失養(yǎng)，針刺治療應以寧心安神鎮(zhèn)靜為主，參照《石學敏實用針灸學》對于不寐的選穴標準，以神門、三陰交、安眠為主穴。神門為手少陰心經(jīng)之原穴，功可寧神安寐；三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交，可培氣血生化之源，育陰除煩，加刺治療不寐的經(jīng)驗效穴安眠旨在疏調(diào)臟腑，寧心安神［7］。具體操作為，神門穴宜直刺0.3～0.5寸，施以捻轉補法1min；三陰交穴、安眠穴宜直刺0.8～1寸，施以捻轉補法1min，以上針刺施術后留針20min。

4 驗案舉隅

病案1：患者王某，男，37歲，2017年3月2日初診。職業(yè)教師，自訴近1年來夜寐差，夢多，易驚醒，醒后再次入睡困難，醒后頭身困重，心煩易怒，口干口苦，胃納可，大便略干，解出不暢，1～2d一次，小便正常，舌淡苔白厚脈沉。診斷虛煩不寐，方用：柴胡9g，黃芩10g，黃連6g，制半夏9g，黨參10g，龍骨15g（先下），煅牡蠣30g（先下），郁金10g，炒白術10g，蒼術10g，茯苓10g，玄參6g，薏苡仁30g，吳茱萸6g，甘草6g。上藥7劑，水煎服，1劑/d，兩次分服。同時予以針刺神門、三陰交、安眠穴治療，留針20min，隔日一次，共行4次。2017年3月9日復診，自訴服藥及針刺治療后，夜寐有好轉，做夢明顯減少，醒后仍有困重感，較前稍有好轉，口不苦，口干欲飲，大小便正常，舌淡苔白膩脈沉滑，上方加佩蘭10g，7劑，水煎服，同時針刺治療方法同前，隔日一次，共行3次。2017年3月16日三診，患者自訴癥狀大部分緩解，夜寐可，夜間夢不多，醒后如常，無困重感，二便正常，舌淡苔白脈沉。為鞏固療效，繼予上方7劑，同時配合針刺治療2次/周。

按：本案患者在就診過程中反復提及其過大的工作壓力，長期情志不舒而致肝氣郁結、少陽氣滯，肝郁化火，熱擾心神故難以安眠、心煩易怒；同時兼有痰濕內(nèi)蘊，濕重困脾，脾胃運化不及，證見醒后頭身困重，同時結合患者舌淡苔白厚脈沉，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝解郁，調(diào)節(jié)少陽氣機。針刺選取神門、三陰交、安眠3個主穴，進行捻轉補法，以疏調(diào)臟腑氣機，寧心安神，育陰除煩。諸穴配合，疏通經(jīng)絡，使藥引經(jīng)而行，增強藥物療效。

病案2：患者陸某，女，46歲，2017年6月29日初診。職業(yè)高速收費站收費員，自訴半月來夜寐差，夢不多，入睡困難，易醒，醒后難以入眠，睡眠時間約3h，白天頭昏疲憊，時感胸悶不舒，伴有耳鳴，無頭痛，胃納欠佳，大便稀爛，解出后有重墜感，小便次數(shù)多，舌尖紅苔薄黃脈弦細。診斷虛煩不寐，方用：柴胡10g，炒枳實10g，炒白術10g，黃芩10g，焦山梔10g，當歸10g，茯苓10g，制半夏6g，龍骨10g（先下），煅牡蠣30g（先下），黨參10g，萊菔子30g，干姜10g，大棗8g，甘草6g。上藥7劑，水煎服，每日一劑，兩次分服。同時配以神門、三陰交、安眠穴針刺治療，留針20min，隔日一次。2017年7月6日復診，自訴服藥及針刺治療后，睡眠時間有所延長，約4～5h，夜寐有好轉，入睡仍較困難，白天頭昏、耳鳴時有，較前有好轉，胸悶不舒感明顯緩解，服藥1周期間無明顯不適，大小便正常，舌紅苔薄白，脈弦細，上方加酸棗仁30g，石菖蒲10g，蓮心3g，7劑，水煎服，配合針刺治療，方法同前，隔日一次。2017年7月13日三診，患者自訴現(xiàn)睡眠時間約5h，入睡時間縮短，自感白天精神可，無頭昏胸悶，耳鳴較前好轉，感近日來乏力明顯，二便正常，舌紅苔薄白脈弦細，上方加黃芪30g，7劑，水煎服，同時針刺治療取穴同前，頻率調(diào)整為2次/周。2017年7月20日再次復診，自感近來睡眠可，睡眠時間約5～6h，醒后無明顯不適主訴，為鞏固療效，繼予上方7劑，同時配合針刺治療2次/周。

按：本案患者以睡眠時間短、入睡困難，易醒，胸悶為主癥，同時兼有頭昏、耳鳴、便后重墜感，正如柴胡加龍骨牡蠣湯方證中所提之“胸悶煩驚”、“一身盡重”之癥，故以之疏解少陽、助運清熱、鎮(zhèn)驚安神。結合舌脈之象及耳鳴癥狀，且其緩解不明顯，故復診時加用酸棗仁酸斂安神，交通心腎，石菖蒲開竅醒腦，蓮心清心火，同時配合針刺不寐要穴（神門、三陰交、安眠），以加強寧心安神之功，本案患者經(jīng)過柴胡加龍骨牡蠣湯加減（共28劑）及針刺（共12次）治療后不寐癥狀改善明顯。

［1］ 劉艷驕,孫書臣,汪衛(wèi)東,等．中醫(yī)睡眠障礙國際分類(簡明目錄版)．世界睡眠醫(yī)學雜志,2016,3(10):26-28．

［2］ 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組．中國成人失眠診斷與治療指南．中華神經(jīng)科雜志,2012,45(7):534-540．

［3］ 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學．中國中醫(yī)藥出版社,2007:147-150．

［4］ 戴淑青,宋秀媛,李曉昱．柴胡加龍骨牡蠣湯合針刺治療腦卒中后抑郁臨床觀察．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2010,9(8):1054-1055．

［5］ 蘆玥,賈躍進,陳燕清,等．賈躍進老中醫(yī)運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐經(jīng)驗．世界中西醫(yī)結合雜志,2017,12(2):171-173．

［6］ 周光春．何慶勇副教授應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸的經(jīng)驗．中國中醫(yī)急癥,2015,8(24):1392-1394．

［7］ 石學敏．石學敏實用針灸學．中國中醫(yī)藥出版社,2009:431-434．