于新艷

（哈爾濱市傳染病院，黑龍江 哈爾濱 150030）

超聲造影診斷肝臟占位病變的臨床價(jià)值

于新艷

（哈爾濱市傳染病院，黑龍江 哈爾濱 150030）

目的 分析探討實(shí)時超聲造影（CEUS）對判斷肝臟良惡性占位診斷的價(jià)值。方法 選取經(jīng)手術(shù)證實(shí)的52例患者的55個結(jié)節(jié)樣病灶，術(shù)前行二維超聲、彩色超聲及超聲造影檢查，對結(jié)節(jié)的二維及超聲造影圖像進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 惡性病灶共計(jì)20例，超聲造影確診18例，未明確診斷2例；良性病灶35例，超聲造影明確診斷34例，未明確診斷為1例。結(jié)論 超聲造影技術(shù)對肝臟結(jié)節(jié)樣病灶定性診斷的敏感性、準(zhǔn)確性值得肯定，具有實(shí)用價(jià)值。

超聲；造影；肝臟占位；診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院接收的肝臟結(jié)節(jié)樣病變52例患者（共55個結(jié)節(jié)），其中男性32例，女性20例，年齡34～70歲，平均58.3歲，結(jié)節(jié)2.2～6.4 cm。病理結(jié)果由手術(shù)切除獲得。

1.2 儀器與方法

（1）儀器：飛利浦IU-ELITE；（2）肝臟結(jié)節(jié)，增強(qiáng)模式；（3）同步進(jìn)行圖像存儲，檢查后經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)的二維及造影圖像進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

共計(jì)55個病灶，惡性病灶共計(jì)20例，超聲造影確診18例，未明確診斷2例；良性病灶35例，超聲造影明確診斷34例，未明確診斷為1例。

3 討 論

肝臟占位是本組病例基本達(dá)到術(shù)前診斷，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生FNH特征性結(jié)構(gòu)是擁有多種類型和較高的肝臟占位發(fā)病率，相對較大的差異存在于良性與惡性預(yù)后之間，因此應(yīng)高度重視鑒別診斷。無特異性是多數(shù)肝臟占位的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查，可以掌握部分信息，但是應(yīng)用于肝臟占位評價(jià)中仍然存在不準(zhǔn)確性[1]。在對肝臟占位回聲、位置、信號特征以及密度進(jìn)行顯示時，利用影像學(xué)檢查能夠呈現(xiàn)出較強(qiáng)的直觀性，而血供特征也可以在增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上充分反映出來，局部血流灌注問題可以得到清晰的觀察?，F(xiàn)階段應(yīng)用于肝臟占位性病變診斷中的影像學(xué)檢查方法中，價(jià)值最大的為螺旋CT和超聲檢查[2]。C5-1凸陣探頭和超聲造影軟件是超聲診斷儀的重要組成部分，其擁有1～5MHz的頻率。

（1）造影劑

對聲諾維（SonoVue）經(jīng)外周靜脈團(tuán)注進(jìn)行應(yīng)用，1.5ml/次為用量，團(tuán)注以肘靜脈為主（每兩次注射之間應(yīng)產(chǎn)生10分鐘以上間隔，確保全面清除循環(huán)微泡）。

條件設(shè)置

對腹部造影條件進(jìn)行選擇，通常擁有≤0.1的機(jī)械指數(shù)，在圖像深部、病灶深緣進(jìn)行單點(diǎn)聚焦，增益輕度抑制肝臟背景回聲顯示應(yīng)進(jìn)行有效調(diào)整。

檢查方法：

應(yīng)用常規(guī)超聲檢查體位，造影時不可以改變體位：第一，探頭、體位在常規(guī)超聲中可以依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，確保形成最佳血流和圖像，詳細(xì)記錄彩色多普勒血流動力學(xué)（color dopplor fl ow image，CDFI）參數(shù)和常規(guī)超聲指標(biāo)；第二，確定切面最大病灶和最豐富血流切面，將其向超聲造影模式切換，對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，保證患者處于平緩呼吸狀態(tài)，將聲諾維在外周靜脈進(jìn)行快速推注，對病灶進(jìn)行實(shí)時觀察，持續(xù)時間120秒；第三，觀察內(nèi)容病灶在造影前后會發(fā)生變化，應(yīng)對其進(jìn)行觀察，明確增強(qiáng)過程中的方向、程度以及途徑。部分病灶在應(yīng)用超聲造影新方法后無法進(jìn)行一次明確診斷：2例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，輕度低增強(qiáng)現(xiàn)象在延遲期產(chǎn)生，未對其進(jìn)行明確診斷，經(jīng)術(shù)后病理檢驗(yàn)證明其為轉(zhuǎn)移性腺癌。未明確診斷肝血管瘤1例。20例惡性病灶，都屬于轉(zhuǎn)移癌、肝細(xì)胞癌，擁有36.36%惡性度，其中90.0%為一次診斷準(zhǔn)確率，其中17例為肝血管瘤，擁有97.1%的一次診斷準(zhǔn)確率。

在臨床治療中，肝臟病灶性質(zhì)不同，所采用的預(yù)后以及治療方案也存在差異，目前全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一為原發(fā)性肝癌，最重要的是在早期進(jìn)行有效的診斷和臨床良惡性鑒別。由于針對惡性腫瘤來講，臨床治療效果的以重要影響因素就是病期早晚，然而現(xiàn)階段診斷肝臟局灶性病灶時還缺乏先進(jìn)技術(shù)，確診時需要綜合應(yīng)用多種措施。在診斷鑒別肝臟占位時首先應(yīng)選擇影像學(xué)檢查，而應(yīng)用最為廣泛的篩查方法是超聲，組織會對超聲波進(jìn)行不同反射并成像，整個過程中不僅成本低，且可以實(shí)現(xiàn)動態(tài)性觀察，具有較高軟組織分辨率[3]。據(jù)有效數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)二維超聲不會對肝臟占位產(chǎn)生敏感反應(yīng)，其中僅擁有50%～80%的小肝癌診斷靈敏度，其直徑通常不超過3 cm[4]。在聲場影響下造影劑微泡會生成非線性效應(yīng)，超聲造影技術(shù)利用這一特點(diǎn)，可以高效展開檢查血流信號的工作[5]。

研究顯示，超聲造影能夠定量評價(jià)組織血流灌注，肝臟局灶性病灶位置血流速度、血管密度等會對定量參數(shù)變化產(chǎn)生影響。肝癌異常血管數(shù)量越多，產(chǎn)生的動脈血流也更多，動脈期就會產(chǎn)生更大的肝癌增強(qiáng)程度[7]。血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤等是肝血管瘤的多種類型，鈣化、血栓的產(chǎn)生，動靜脈瘺、血管塌陷、纖維分隔等的形成為常見病理變化。但是幾乎不會產(chǎn)生合并肝硬化。在這一病理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，才會導(dǎo)致“周圍向中央填充”、“周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)”、“動脈期中央處不完全填充”等的產(chǎn)生，部分情況下還會產(chǎn)生動脈期的彌漫性增強(qiáng)。

星型瘢痕組織位于中央位置，纖維間隔呈放射排列，由中間開始向四周分散，血管、膽管、Kuffer細(xì)胞、肝細(xì)胞等是鏡下重要組成；此時不會產(chǎn)生局部肝小葉，證明肝細(xì)胞會被放射狀纖維組織分離，一條或數(shù)條動脈會在纖維間隔中生成；Kuffer細(xì)胞和肝血竇樣結(jié)構(gòu)會在纖維分隔間形成。在這一病理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，促使理論上超聲造影增強(qiáng)的存在模式以輪輻狀動脈和四周填充的形式為主，而延遲期增強(qiáng)因素可見的另一個原因就是類似肝血竇狀結(jié)構(gòu)的存在。這一增強(qiáng)特征存在于本組2例FNH中，增強(qiáng)模式產(chǎn)生于動脈期，也就是說能夠快速的完成“中央向四周填充”的特征，通常無法快速辨別幀數(shù)。因此，產(chǎn)生的供血動脈、延遲期的等增強(qiáng)是FNH的有力診斷證據(jù)。血供豐富程度、原發(fā)癌病理會對轉(zhuǎn)移癌產(chǎn)生一定程度的影響，因此呈現(xiàn)出相對復(fù)雜的肝轉(zhuǎn)移癌灌注增強(qiáng)表現(xiàn)。但是門靜脈雙重供血為在轉(zhuǎn)移癌中體現(xiàn)，因此良惡性病理區(qū)別過程中可以以CEUS為基礎(chǔ)。在對2012版《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南》進(jìn)行綜合應(yīng)用的過程中，針對非肝硬化背景下結(jié)節(jié)，動脈期的高增強(qiáng)和延遲期的低增強(qiáng)，均應(yīng)懷疑惡性。

目前全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的超聲診斷新技術(shù)這一就是肝臟超聲造影，臨床應(yīng)用指南于2004年得以頒布，并在2008和2012年得到了更新和改進(jìn)。在對超聲造影進(jìn)行合理應(yīng)用的過程中，可以更加準(zhǔn)確、靈活的診斷肝占位病變。

肝細(xì)胞肝癌通常在動脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，一般為雜亂扭曲的血管網(wǎng)狀增強(qiáng)模式，在門脈期和延遲期，肝細(xì)胞肝癌通常顯示為低增強(qiáng)，但也有分化良好的肝細(xì)胞肝癌可能呈等增強(qiáng)。動脈期的高增強(qiáng)是從外周開始均勻填充。

肝本組病例胰腺癌1例，原發(fā)性胃癌3例、結(jié)腸癌5例，由于基礎(chǔ)病史存在，診斷基本正確。

[1] 林建泉,何 謙,黃燦坡.肝占位性病變患者行腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)的臨床療效觀察[J].臨床肝膽病雜志2014.30(12):1341-1343.

[2] 胡明朗.MRI與CT檢測肝臟占位病變臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(12):2218-2220.

[3] 顧浩玉,陳群中,陳顧文.多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生中的診斷價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(10):1210-1212.

[4] 仝 威,司 芩,錢曉麗,等.超聲造影診斷脂肪肝背景下肝臟實(shí)性占位的臨床價(jià)值[J].臨床腫瘤學(xué)雜志.2010.15(9):825-827.

[5] 張立平,楊 斌.實(shí)時超聲造影在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(10):1353-1355.

[6] 趙 平,張 鈞,李志喬.超聲造影在肝臟良惡性占位病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2012,16(7):1288-1289.

[7] 郭 君,梁 嬡,嚴(yán)劍英,等.實(shí)時超聲造影鑒別診斷肝臟良、惡性病變叨.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(9):1434-1437.

本文編輯：李 豆

R445

B

ISSN.2095-6681.2017.21.163.02