何雙智 唐麗麗

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所康復(fù)科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142）

停服大劑量強(qiáng)阿片類藥物成功治療癌性神經(jīng)病理性疼痛1例

何雙智 唐麗麗Δ

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所康復(fù)科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142）

鹽酸羥考酮緩釋片是癌痛病人鎮(zhèn)痛的常用藥物，使用方法不當(dāng)（掰開(kāi)、碾碎等）會(huì)造成羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收?，F(xiàn)我科成功指導(dǎo)1例碾碎鹽酸羥考酮緩釋片治療癌性神經(jīng)病理性疼痛的病人停服鹽酸羥考酮緩釋片，并應(yīng)用加巴噴丁聯(lián)合鹽酸文拉法辛成功止痛，報(bào)道如下。

方 法

1．一般資料

病人男性，58歲，2015年8月行直腸癌根治術(shù)，臨時(shí)造口，術(shù)后骶尾骨上段燒灼樣疼痛，夜間明顯，更換體位、長(zhǎng)時(shí)間站立后疼痛加重，疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale, NRS）評(píng)分8分（最高10分，最低6分，平均8分），曾聯(lián)合應(yīng)用氨酚羥考酮片（1粒/次，每日3次）、鹽酸羥考酮緩釋片（每次160 mg，每12小時(shí)1次）、鹽酸嗎啡（每次60 mg，每日3次）鎮(zhèn)痛，NRS評(píng)分6分，且出現(xiàn)飯前劇烈嘔吐，食欲差，睡眠差，體重下降20 公斤的不良反應(yīng)。2015年10月至2016年3月，病人先后于北京五家三級(jí)甲等醫(yī)院疼痛科會(huì)診并行“小針刀”、骶2神經(jīng)根射頻術(shù)治療，效果差，持續(xù)原藥物原劑量鎮(zhèn)痛。2016年3月，病人發(fā)現(xiàn)藥物整粒從造口排出，認(rèn)為藥物沒(méi)有吸收，遂自行磨碎服用，后病人感雙手麻木，周身緊繃。此法口服一周后遵醫(yī)囑停止此法用藥。病人高血壓10年，尾骨上段骨裂4年余（未特殊治療，半年后自愈）。行止痛治療效果差，于2016年3月就診我科。體格檢查：表情痛苦，骶尾骨上段燒灼樣疼痛，夜間疼痛明顯，更換體位疼痛加重，無(wú)放射痛，NRS評(píng)分5分，嘔吐，緊張，伴煩躁不安，不能控制的過(guò)度擔(dān)心、憂慮，行明尼蘇達(dá)人格測(cè)查(MMPI)提示病人存在中度焦慮抑郁狀態(tài)。睡眠淺，早醒，睡眠時(shí)間4小時(shí)。造口排便，大便可。診斷：直腸癌術(shù)后，癌性神經(jīng)病理性疼痛，嘔吐，焦慮抑郁狀態(tài)伴失眠。

2.治療

考慮病人口服大劑量強(qiáng)阿片類藥物后疼痛緩解不明顯，且出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，建議一次性停服嗎啡，2天后疼痛無(wú)明顯加重，緩慢減服鹽酸羥考酮緩釋片（以病人能夠耐受減藥帶來(lái)的不舒適為宜），可由每次減服20 mg開(kāi)始，取得病人配合并囑其不得自主調(diào)整藥量；聯(lián)合應(yīng)用加巴噴丁每次300 mg，每日3次，文拉法辛每日75 mg，喹硫平每晚25 mg，勞拉西泮每晚0.5 mg。1周后病人訴疼痛無(wú)明顯變化，NRS評(píng)分5分，且在服用鹽酸羥考酮緩釋片1～2小時(shí)前疼痛明顯，渾身緊繃、雙手麻木感，易激惹，在減藥后前4天內(nèi)癥狀明顯，緊張，過(guò)度擔(dān)心、憂慮癥狀較前好轉(zhuǎn)。在此期間指導(dǎo)病人取舒適體位，閉眼安靜數(shù)分鐘后，主動(dòng)緩慢用鼻深吸氣，最大限度擴(kuò)張胸腔后用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成哨狀，盡量減慢呼吸頻率，訓(xùn)練時(shí)間15 分鐘左右；向病人介紹成功減服鹽酸羥考酮緩釋片的案例，激勵(lì)病人。病人可耐受減藥的不舒適，繼續(xù)減藥。仍訴睡眠差，將喹硫平和勞拉西泮改為米氮平每晚7.5 mg，氯硝西泮每晚0.5 mg。2016年5月病人規(guī)律減服鹽酸羥考酮緩釋片至每次100 mg，每12小時(shí)1次（約每7天減服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg），疼痛稍緩解，且與體位改變有關(guān)，NRS評(píng)分4分，緊張癥狀消失。睡眠時(shí)間6小時(shí)。其他藥物同前。2016年9月后病人停服鹽酸羥考酮緩釋片，渾身不適、雙手麻木感減輕，加服氨酚羥考酮片1片/日，一周后停服。病人可正視疾病，脾氣平和。無(wú)早醒，睡眠時(shí)間6小時(shí)。目前口服加巴噴丁每次300 mg，每日3次，文拉法辛每日75 mg，米氮平每晚7.5 mg，氯硝西泮每晚0.5 mg，NRS評(píng)分3分。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)治療，病人成功減停鹽酸羥考酮緩釋片，NRS評(píng)分2分，且疼痛得到有效緩解，行MMPI檢查未見(jiàn)異常，緊張、焦慮癥狀消失。末次隨訪時(shí)病人食欲可，大小便可，NRS評(píng)分0分，疼痛消失，無(wú)其他不適，情緒平穩(wěn)，無(wú)早醒，睡眠時(shí)間6.5小時(shí)。睡眠良好，生活如常。

討 論

對(duì)癌痛的病人，醫(yī)師要充分評(píng)估其疼痛的病因、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度及相關(guān)危險(xiǎn)因素。本例病人經(jīng)過(guò)相關(guān)評(píng)估，可診斷為癌性神經(jīng)病理性疼痛。其短時(shí)間內(nèi)服用大劑量鹽酸羥考酮緩釋片且止痛效果差，并伴煩躁不安、緊張、過(guò)度擔(dān)心、憂慮，睡眠差，提示存在焦慮抑郁狀態(tài)。考慮聯(lián)合使用針對(duì)癌性神經(jīng)病理性疼痛的藥物及抗焦慮抑郁藥物治療。加巴噴丁針對(duì)癌性神經(jīng)病理性疼痛效果顯著，且耐受性良好；抗焦慮藥文拉法辛為5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑，其陣痛效能雖略低，但由于對(duì)5-羥色胺再攝取的高選擇性，因而具有更少的抗膽堿能副作用（如口干、出汗等）[1]。應(yīng)用抗抑郁及焦慮藥物思瑞康、勞拉西泮效果差，更改為較強(qiáng)作用的米氮平及氯硝西泮，效果尚可。

醫(yī)護(hù)要注重對(duì)使用鹽酸羥考酮緩釋片病人的宣教。此藥須整粒吞服，且整粒排出，避免使用方法不當(dāng)（掰開(kāi)、碾碎等）造成羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。家屬要參與病人的疼痛管理，監(jiān)測(cè)病人正確用藥。

醫(yī)護(hù)要指導(dǎo)病人規(guī)律減服鹽酸羥考酮緩釋片，根據(jù)病人個(gè)體制訂減藥計(jì)劃[2,3]。過(guò)程中醫(yī)護(hù)做好隨訪，避免病人自行調(diào)整用藥影響體內(nèi)藥物濃度，觀察病人是否有心悸、失眠、出汗等戒斷癥狀。本例病人因疼痛未明顯改善，故減慢其減藥速度，病人采取每天減少日劑量的15%，每周減少日劑量的15%，未出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀。有研究證明使用放松訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)可降低病人心理應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解疼痛[4]。

[1] 盧帆, 宋莉, 劉慧. 癌性神經(jīng)病理性疼痛的評(píng)估和診療現(xiàn)狀. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(9) :692～696.

[2] Ista E, Tibboel D, van Dijk M. Opioid and benzodiazepine withdrawal syndrome: can we predict and prevent it? Pediatr Crit Care Med, 2015, 16(2): 195～196.

[3] Ebrahimie M, Bahmani M, Shirzad H,et al.A Review Study on the Effect of Iranian Herbal Medicines on Opioid Withdrawal Syndrome. J Evid Based Complementary Altern Med, 2015, 20(4): 302～309.

[4] 胡家婷. 放松訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)在緩解腫瘤患者癌性疼痛中的應(yīng)用. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2014, 2:241～243.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.018

△通訊作者 tanglili_cpos@126.com