葛國嵐

鄭州市兒童醫(yī)院中醫(yī)科 鄭州 450053

溫法治療小兒長期發(fā)熱疾病臨證舉隅

葛國嵐

鄭州市兒童醫(yī)院中醫(yī)科 鄭州 450053

[目的]探討溫法治療小兒長期發(fā)熱的臨床經(jīng)驗。[方法]整理本科室應(yīng)用溫法治療小兒長期發(fā)熱疾病的相關(guān)案例，并分析之。通過對人參敗毒散驗案、桂枝湯驗案、桂枝人參湯驗案、附子理中湯驗案、四逆湯驗案的分析，闡述溫法治療小兒長期發(fā)熱的辨治思路。[結(jié)果]對虛人感寒、太陽中風(fēng)、太陽太陰合病、太陰少陰合病、少陰證五則由感受寒邪或陽氣虛弱所致的長期發(fā)熱驗案，采用辛溫解表、益氣扶正、發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)、溫中解表、溫補脾腎、回陽救逆等法治療，方用人參敗毒散、桂枝湯、桂枝人參湯、附子理中湯、四逆湯等加減，取得較好療效。[結(jié)論]應(yīng)用六經(jīng)辨證思路，采用溫法治療寒證引起的小兒長期發(fā)熱可取佳效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

發(fā)熱；溫法；人參敗毒散；桂枝湯；附子理中湯；四逆湯；醫(yī)案；中醫(yī)兒科

小兒長期發(fā)熱指小兒發(fā)熱持續(xù)2周以上[1]，為諸多兒科疾病的臨床癥狀。部分長期發(fā)熱患兒經(jīng)西醫(yī)學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)明顯病因，而有相當(dāng)多的長期發(fā)熱病人，經(jīng)各種實驗室檢查無明確的病因。中醫(yī)學(xué)對長期發(fā)熱的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，如能正確地辨證論治，無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因是否明確，常可取得良效。我科每年收治長期發(fā)熱患兒多例，以中醫(yī)辨證論治為大法，或辛溫發(fā)散，或和解少陽，或清熱利濕，或通下導(dǎo)滯，或益氣養(yǎng)陰，或溫補脾腎，常取佳效。因當(dāng)今兒科應(yīng)用溫法治療長期發(fā)熱疾病的案例相對較少，現(xiàn)將我科應(yīng)用溫法治療此類疾病的部分驗案總結(jié)如下。

1 人參敗毒散驗案

張某，男，1歲，2015年8月5日就診。主訴：發(fā)熱半月。半月來發(fā)熱，熱峰39℃，每日1～2個熱峰，發(fā)熱時無汗，四肢涼，時有寒戰(zhàn)，服用布洛芬、泰諾林可汗出熱退，偶咳嗽，有痰，流清涕。于當(dāng)?shù)卦\所、醫(yī)院治療，應(yīng)用清熱藥、抗生素口服、靜脈點滴無效。來我院，入住我科。診見：精神一般，咽不紅，心肺聽診無異常，納食可，腹軟，大便不成形，每日1～2次，舌淡苔白膩，脈浮緊，右寸無力，查血常規(guī)、感染指標(biāo)、胸片等各項檢查均正常。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。中醫(yī)辨證：外感風(fēng)寒濕邪，肺氣不足。治法：發(fā)汗解表，益氣扶正。處方：人參敗毒散加味。人參5g，茯苓10g，羌活6g，炙甘草 3g，柴胡 12g，前胡 10g，獨活 10g，川芎 6g，薄荷6g，生姜 3g，大棗 10g，枳殼 6g，紫蘇葉 10g。中藥顆粒劑1劑，分2日服，每日服2次，開水沖服。第1日，服藥后汗出，熱峰38℃，大便1次，糊狀。第2日，微汗出，低熱，精神好，納食可，舌淡，膩苔變薄。繼服上方1劑，體溫正常，舌淡，苔白稍膩，脈浮。予上方去蘇葉，人參改為10g。再服1劑，諸癥消，出院。予參苓白術(shù)散健脾、益氣、化濕。

按：本例患兒外感風(fēng)寒、陽氣郁閉發(fā)熱，醫(yī)者見發(fā)熱，以涼藥服之，無助祛邪，徒傷陽氣，且久病耗氣，致肺氣虛弱、風(fēng)寒之邪留著，疾病遷延不愈。人參敗毒散出自《小兒藥證直訣》，主治“傷風(fēng)、瘟疫、風(fēng)濕，頭目昏暗，四肢作痛，憎寒壯熱，項強睛疼，或惡寒咳嗽，鼻塞聲重”[2]?！冻煞奖阕x》曰：“方中必先以人參補正卻邪，羌活走表，以散游邪，獨活行里，以宣伏邪，柴胡、桔梗散熱升清，枳殼、前胡消痰降氣，川芎芳香以行血中之氣，茯苓淡滲以利氣中之濕，甘草協(xié)和各藥，使之不爭，生姜辟穢祛邪，令其無滯，于是各建其長，以收全功，皆賴人參之大力，駕馭其間耳……”[3]本方對虛人外感風(fēng)寒或夾濕者有良效。

“邪之所湊，其氣必虛”，感受風(fēng)寒所致長期發(fā)熱患兒，多為正虛邪戀。此類患兒常癥見發(fā)熱、惡寒、頭身頭痛、無汗、舌淡苔白、脈浮緊、寸脈無力或脈浮虛，夾郁熱者可見苔微黃。由于嬰幼兒不能表述，應(yīng)用此方時，辨證重在發(fā)熱而無汗及舌質(zhì)淡、脈浮無力。對外寒重者，可加紫蘇葉；對內(nèi)有郁熱見舌苔黃、脈數(shù)者，可加石膏，但用量宜小，以免傷及陽氣，且減溫散之力；對體虛重者，可加大人參用量，亦可合用黃芪。服本方汗出熱退、外邪得散后，可靈活應(yīng)用補中益氣湯、參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)等健脾益氣、化濕和中方劑，以免邪復(fù)。

2 桂枝湯驗案

李某，男，8個月，2016年9月3日就診。主訴：間斷發(fā)熱4月。4月前著涼后發(fā)熱，病初2天低熱，伴流清涕，偶咳嗽，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療。2天后高熱，先后于當(dāng)?shù)乜h、市醫(yī)院治療，診斷不明確，反復(fù)發(fā)熱。半月前因伴發(fā)嘔吐、抽搐、精神差入住我院重癥監(jiān)護室，診斷為肺炎、腎性尿崩癥，治療一周。一周后轉(zhuǎn)入普通內(nèi)科治療，于內(nèi)科治療一周，體溫由高熱轉(zhuǎn)為低熱。低熱2天，考慮功能性發(fā)熱，予口服氫氯噻嗪片、枸櫞酸鉀顆粒出院。出院后2天，再次出現(xiàn)高熱，熱峰38.9℃，每日一個熱峰，來我科門診求治。診見：精神倦，面色白，多汗，遍身汗出，頭汗為重，納食減，咽不紅，手足稍涼，大便糊狀，每日1次，舌淡、苔白，脈浮緩，按之無力。中醫(yī)辨證：營衛(wèi)不和，肺脾氣虛。治法：調(diào)和營衛(wèi)，補益肺脾。處方：桂枝湯加味。桂枝6g，白芍 6g，生姜 6g，炙甘草 6g，大棗 10g，黃芪 10g。中藥顆粒劑3劑，1劑分2日服，每日服2次，開水沖服。服藥第2天，熱峰38℃，第3天時體溫正常，精神好轉(zhuǎn)，出汗亦大減。2016年9月10日2診：體溫正常3天，精神好，納食增加，汗減少，手足稍涼，大便溏，舌淡，苔白，脈無力。辨證：脾胃虛寒。予理中湯2劑，溫中散寒。2月后因感冒來診，訴服藥后體溫正常。

按：本例患兒發(fā)熱、汗出、脈浮，為營衛(wèi)不和之癥。營出中焦，衛(wèi)出上焦，其本是肺脾氣虛，故又見精神倦、納食減、大便溏、手足涼等癥。其尿崩癥為先天疾病，病初為太陽中風(fēng)。因患兒素體虛弱，又未能正確辨治，致疾病難愈，且病程中時有兼夾之癥，故多次入院治療。治療時，高熱每服用退熱藥物發(fā)汗，汗出過多，耗陽傷陰，損及營衛(wèi)；應(yīng)用抗生素、清熱解毒藥物，損傷脾胃，營衛(wèi)失充。《傷寒論》54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！薄秱摗?3條：“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”桂枝湯為仲景群方之冠，“表證得之，解肌和營，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。方中桂枝辛溫助陽發(fā)汗祛邪，芍藥酸收可助陰止汗，姜、棗、草溫中養(yǎng)陰增液，方中既有辛甘化陽，又含酸甘養(yǎng)陰，即可調(diào)和營衛(wèi)、祛邪止汗，又可溫中助陽、健脾調(diào)中。本例患兒加黃芪以增補益之力。2診時營衛(wèi)調(diào)和，有脾胃虛寒之象，以理中湯溫運中焦。

桂枝湯，對太陽中風(fēng)、營衛(wèi)不和所致發(fā)熱，無論疾病新舊均有佳效。因小兒常難以問診、把脈，辨證要點在發(fā)熱、汗出、舌淡、苔白。對太陽癥未解、邪傳少陽者，如發(fā)熱、汗出、干嘔、舌紅、苔白或舌淡、苔黃、脈弦者，可合小柴胡湯，即柴胡桂枝湯。

3 桂枝人參湯驗案

張某，男，10月，2016年7月10日就診。主訴：咳嗽伴發(fā)熱16天，腹瀉5天。16天前發(fā)熱，低熱，咳嗽，流涕，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療3天，效不佳，咳嗽加重，伴高熱，熱峰39℃，每日2～3個熱峰，診斷肺炎，入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院。治療6天，因患兒精神差，仍有高熱，咳嗽，至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療1周，藥用頭孢哌酮舒巴坦針、阿奇霉素針抗感染，治療第3天出現(xiàn)腹瀉。經(jīng)治療精神好轉(zhuǎn)，咳嗽明顯減輕，仍有高熱，每日1～2個熱峰，來我院，入住我科。診見：精神一般，時有單聲咳嗽，咽不紅，雙肺呼吸音粗，可及少量痰音，時流清涕，動則汗出，汗后手足涼，不喜飲水，納少，大便水狀，每日4～5次，舌淡苔白，脈浮緩，按之無力。查血常規(guī)示病毒感染，相關(guān)感染指標(biāo)正常，胸片示肺炎。西醫(yī)診斷：肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽。西醫(yī)暫予霧化、化痰對癥，必要時行腰椎穿刺術(shù)排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。中醫(yī)辨證：太陽、太陰合病。治法：溫中解表。處方：桂枝人參湯加味。桂枝6g，人參5g，干姜3g，生姜3g，法半夏6g，炒白術(shù)6g，炙甘草3g。中藥顆粒劑1劑，分1天半服，每日服2次，開水沖服。第2日，熱勢降，偶有咳嗽，大便1次，糊狀。守上方。第三日體溫正常，出汗減少，吃奶增加，大便正常，肺部聽診偶及痰音，予理中湯合六君子湯2劑，諸癥痊愈出院。

按：《傷寒論》第163條云，“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。太陽表證未解，陽氣御邪于表，中陽本虛，而誤用下法，致中陽受損，運化失司，清氣不升反降而下利。因利下不止，里虛象著，救里為急，故選用人參湯。表邪尤存，發(fā)熱、惡寒之癥仍在，因病未及少陰，真陽未傷，可表里同治，兼用汗法，然亦不可過汗，故加桂枝[4]。本例患兒納少、腹瀉、手足涼、不喜飲水、肛周無紅腫、舌淡、苔白、脈無力，為脾胃虛寒之象，流清涕、易汗出、脈浮緩，為表虛感寒之象，發(fā)熱為中陽不足、外寒留著，故方選桂枝人參湯。

本方可治療諸多兒科呼吸、消化系統(tǒng)疾病。第一、太陽太陰合病所致發(fā)熱、腹瀉。常見癥：發(fā)熱、惡寒、汗出、瀉下、納減、舌淡、苔白、脈浮虛或脈浮緩、關(guān)脈無力。因患兒把脈、問診困難，對部分雖有舌紅、苔黃之象，而服葛根芩連湯等涼藥發(fā)熱、腹瀉不愈者，考慮氣陽不足、水濕內(nèi)停、郁熱內(nèi)生，亦可使用本方。第二、脾陽虛弱、痰濕蘊肺或肺脾氣虛、感受風(fēng)邪所致的發(fā)熱、咳嗽、喘息諸癥[5]。諸多小兒喘息性支氣管炎、肺炎，發(fā)熱、咳嗽、喘息遷延不愈，使正氣耗傷、肺虛及脾，或素體肺脾氣虛，又感受外邪者，見發(fā)熱、多汗、乏力、咳喘遇冷或活動加重、痰液色白、清稀、或肺部啰音難消、便溏、舌質(zhì)淡,苔白等癥，皆可應(yīng)用本方。本方可健脾益氣、溫陽化飲，對痰飲重者，可酌情合用苓桂術(shù)甘湯，或加白芥子、細(xì)辛；氣虛著者，加黃芪；陽虛及腎者，加附子。

4 附子理中湯驗案

李某，男，6個月，2016年8月16日就診。主訴：腹瀉伴發(fā)熱20天。20天前腹瀉，病初每日大便3～4次，伴低熱，于當(dāng)?shù)亻T診治療，腹瀉時重時輕，每日低熱。4天來高熱，熱峰39℃，每日1～2個熱峰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院4天，仍有發(fā)熱，每日腹瀉4～5次，晨起腹瀉為重，嘔吐1～2次，來我院治療，入住我科。查血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。診見：精神欠佳，面色晄白，手足涼，吃奶量減，不喜飲水，腹部稍脹，舌淡，苔白潤，脈沉，無力。西醫(yī)診斷：腹瀉病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？中醫(yī)診斷：泄瀉。西醫(yī)暫與補液治療，必要時行腰椎穿刺術(shù)。中醫(yī)辨證：脾腎虛寒、陽虛發(fā)熱。治則：溫補脾腎。處方：附子理中湯。方藥：附片3g，人參5g，干姜3g，炒白術(shù)6g，炙甘草3g。中藥顆粒劑1劑，分2日服，每日服2次。服后第2日，患兒精神好轉(zhuǎn)，吃奶增加，手足溫，大便每日4次，體溫下降，呈低熱。守上方，1劑。服后體溫正常，大便每日2次，成形。3劑服完，痊愈。予參苓白術(shù)散2劑，出院帶藥調(diào)理。

按：《素問·調(diào)經(jīng)論》云，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中云，“既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也……心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也”[6]。小兒脾常不足，而感受風(fēng)寒，服用涼藥、攻伐之品，均易傷脾?！秱摗?73條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚……”患兒吃奶少，不喜飲水，時有吐奶、腹脹、舌淡、苔白，為脾胃虛寒之象，發(fā)熱為陽氣虛弱、土不制火。子病及母，腎陽受損，見手足涼、神倦，而火不生土，致腹瀉纏綿。鄭欽安有伏火之論，所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸笆蓝嗖蛔R伏火之義，即不達(dá)古人用藥之妙也。余試為之喻焉：如今之人，將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存……”[7]附子理中丸源出《閻氏小兒方論》，由仲景理中湯演變而來，為先后天并補之方，以理中湯健脾溫中，附子溫腎陽助脾陽，使陽氣振奮，土厚火伏，陰霾自散，對脾腎陽氣不足虛寒泄瀉、腹痛、發(fā)熱等疾病有良效。

5 四逆湯驗案

張某，男，6歲，2016年8月3日就診。主訴：發(fā)熱、意識模糊半月?；純喊朐虑暗蜔?、頭痛、嘔吐3次、精神差，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療1天，出現(xiàn)嗜睡，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療2天，患兒病情加重，仍有發(fā)熱，出現(xiàn)昏迷，由120轉(zhuǎn)我院，擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染收入重癥監(jiān)護室。重癥監(jiān)護室診斷病毒性腦炎，予抗感染、對癥治療，期間因呼吸功能不全而予呼吸機治療，治療12天，呼吸機難撤，仍有低熱，2日來腹瀉，腹脹，大便3～4次，腸鳴音少、音低，大便潛血，予禁食，請中醫(yī)科會診。診見：機械通氣中，嗜睡，面色白，腹脹，手足冷，脈虛難循。中醫(yī)辨證：少陰病。治法：回陽救逆。方藥：干姜6g，制附片6g，炙甘草6g，人參5g。中藥顆粒劑2劑，每日1劑，分2次服。2016年8月18日再診。腸鳴音增多，仍有發(fā)熱，腹脹，手足涼，脈沉細(xì)。元陽仍弱，脾陽初溫，繼用上方加味：改人參10g，加黃芪10g增補益先后天之力，加山茱萸6g以收斂元氣。2劑。2016年8月20日3診。腹脹好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常，手足溫，仍有低熱，可胃管流質(zhì)飲食，舌淡、脈沉。元陽初復(fù)，脾陽始運。守上方再服3劑，呼吸機可間斷撤。繼服上方1周后，神智清，體溫正常，呼吸機撤，可緩慢自主進(jìn)食，轉(zhuǎn)入普通病房。

按：《傷寒論》281條云，“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。本例患兒發(fā)病即現(xiàn)精神差、嗜睡，為寒邪直中少陰?，F(xiàn)手足冷，腹瀉、腹脹，脈難循，為元陽衰敗、太陰虛寒，便血為陽虛失固，治當(dāng)急予溫陽救逆。予四逆湯回陽救逆，加人參以培元氣、補五臟之氣。元陽得復(fù)，則手足暖，瀉下止，吸氣有根；中陽得復(fù)，清氣升、濁氣降，則腹脹消；運化復(fù)，谷氣得消，則能食；脾腎陽氣得培，則浮游之陽氣自歸，虛熱自退。

四逆湯為回陽救逆之方，諸多重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，如病毒性腦炎、重癥手足口病入住重癥監(jiān)護室患兒，均存在少陰虛寒、元陽不足之癥，當(dāng)應(yīng)用此方以守元陽。對合并太陽證，如并發(fā)肺炎，癥見痰多、滿肺啰音患兒，則可靈活加減合用小青龍湯；如合并太陰證，如腹瀉、腹脹及無吞咽功能者，可合用理中湯；對病在六經(jīng)，昏迷、發(fā)熱、痰多、肢體攣急、腹瀉、腹脹、吞咽功能無或差等癥，可靈活應(yīng)用小續(xù)命湯。

6 小結(jié)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽勝則熱，陰勝則寒”，指陽氣盛引起熱證，陰氣盛引起寒證。發(fā)熱為機體陰陽失衡的病理表現(xiàn)，熱證、寒證均可引起發(fā)熱的癥狀。當(dāng)今諸多兒科醫(yī)師見發(fā)熱癥狀，不加辨證，繼予涼藥治之?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰。”如屬寒證發(fā)熱，服用寒涼中藥及應(yīng)用抗生素類西藥，則會損傷陽氣，使疾病遷延難愈，甚者變生他病。

由感受寒邪或失治誤治致陽氣受損引起長期發(fā)熱者在兒科臨床比較常見，對此類疾病的辨治，可循六經(jīng)辨證思路。常見證為太陽證、太陰證、少陰證，如病機復(fù)雜，亦有合病及多經(jīng)并病者。如能正確地辨證，在治療時無論應(yīng)用經(jīng)方、時方，采用辛溫解表、溫中散寒、益氣溫陽、回陽救逆等治法，均可取得佳效。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：251.

[2] 李志庸.錢乙劉昉醫(yī)學(xué)全書：小兒藥證直訣[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：41.

[3] 張秉成.成方便讀[M].李飛，瞿融，點注.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1990：27.

[4] 溫桂榮.桂枝人參湯治療雜病探微[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18(5)：429-430.

[5] 張金付.試論風(fēng)寒束表治療時的扶陽原則[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11（8）：52-53.

[6] 李杲.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1959：33.

[7] 鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鱗M].北京：學(xué)苑出版社，2009：6.

Appreciation of Children Long-term Fever Diseases Case with Warm Therapy

GE Guolan Children's Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou(450053)

[Objective]Discussing the clinical experiences in children long-term fever diseases case with warm therapy.[Methods]Collecting,organizing and analyzing the cases on children long-term fever diseases with warm therapy in our department.By analyzing the Renshen Baidu San case,Guizhi Tang case,Guizhi Renshen Tang case,Fuzi Lizhong tang case,Sinitang case，to expound thoughts of diagnosising and syndrome differentiation in treating children longterm fever diseases with warm therapy.[Results]For the five cases which were caused by suffering cold-evil or who were yang-deficiency,such as deficient person contracted by external cold,wind-stroke syndrome of Taiyang channel,Taiyang-Taiyin combination disease,Taiyin-Shaoyin combination disease,Shaoyin syndrome,using relieving methods such as superficies syndrome with pungent and warm natured drugs,tonifying and strengthening the body qi,sweating and releasing the exterior,regulating ying and wei,warming the middle and relieving exterior syndrome,warming and tonifying the spleen and kidney,and restoring yang to rescue from counter flow，and prescribe the prescription such as BaiDuSan,Guizhitang,GuiZhi RenShen Tang,FuZi LiZhongTang,SiNi Tang，often obtain a better curative effect.[Conclusion]Applying the thoughts of the six-meridian syndrome-differentiation,using the warmmethods to treat children long-term fever caused by cold syndrome,acquired a good effect,deserving promotion in clinic in further.

fever；warm therapy；RenShen BaiDuSan;GuiZhiTang;FuZi LiZhongTang;SiNi Tang;medical records;TCM pediatrics

R720.5

A

1005-5509（2017）07-0605-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.013

2017-04-26）