樓毅云傅萍董襄國(guó)

1.杭州市中醫(yī)院 2.浙江名中醫(yī)館

淺析《黃帝內(nèi)經(jīng)》不孕證治

樓毅云1傅萍1董襄國(guó)2

1.杭州市中醫(yī)院 2.浙江名中醫(yī)館

[目的]以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)不孕癥的論述為依托，對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)在不孕癥的診治進(jìn)行探討。[方法]通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的仔細(xì)研讀、思考，對(duì)其中不孕的相關(guān)經(jīng)文進(jìn)行分析，并參閱歷代醫(yī)家有關(guān)《黃帝內(nèi)經(jīng)》不孕經(jīng)文的注解，闡述不孕的的因機(jī)證治。[結(jié)果]不孕癥是婦科常見(jiàn)的疑難雜癥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以胞宮、兩精、督陽(yáng)、腎之陰陽(yáng)為孕育之基礎(chǔ)，謂“腎虛督損”為不孕癥主要原因，兼顧先天不足及天地生化的影響，診治時(shí)當(dāng)以益腎填精、溫煦督陽(yáng)為主。[結(jié)論]《黃帝內(nèi)經(jīng)》在不孕一證的理論初具規(guī)模，對(duì)不孕證治發(fā)展起到了奠基作用。

黃帝內(nèi)經(jīng)；不孕癥；病因病機(jī)；胞宮；精血；督脈；腎陽(yáng)

黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》）是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部系統(tǒng)論述中醫(yī)理論的醫(yī)書(shū)，包括《靈樞》和《素問(wèn)》兩部各八十一篇。該書(shū)從陰陽(yáng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、病機(jī)、診法、治則、針灸、按摩、方藥、疾病、攝生等各方面，對(duì)人體的生理活動(dòng)、病理變化以及診斷治療作了較為全面而系統(tǒng)的論述，奠定了中醫(yī)學(xué)理論體系的基礎(chǔ)，為中醫(yī)理論之淵藪。

不孕一證，始見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》，現(xiàn)代是指不避孕1年及以上而未受孕[1]。不孕癥是婦科常見(jiàn)的疑難雜癥，20歲～44歲育齡期女性中1.9%患有原發(fā)性不孕（無(wú)既往妊娠或流產(chǎn)史），10.5%受到繼發(fā)性不孕（有既往妊娠或流產(chǎn)史）的困擾[2]。自《內(nèi)經(jīng)》記載“不孕”一證后，后世醫(yī)家列“種子”、“子嗣”等專(zhuān)篇討論，在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上諸多發(fā)揮[3]。本文以《內(nèi)經(jīng)》“女子不孕”論述為基礎(chǔ)，從中醫(yī)學(xué)的角度對(duì)不孕癥進(jìn)行初步探討，以期對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)在不孕癥方面的理論及臨床研究有所裨益。

1 奇恒之府，胞宮孕子

胞宮是女性重要的內(nèi)生殖器官，是妊養(yǎng)胎兒之所?！秲?nèi)經(jīng)》將孕育胎兒的胞宮稱(chēng)為“女子胞”，《靈樞·五色》又稱(chēng)之為“子處”，《類(lèi)經(jīng)附翼》謂之“男精女血，皆存乎于此，而子由是生”[4]26-28?！端貑?wèn)·五臟別論》有云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而像于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！彼^奇恒之府,奇者，異也，恒者，常也，非臟非腑，亦臟亦腑，形態(tài)上像六腑，同時(shí)具有臟與腑功能，女子胞因無(wú)臟腑表里相配，故稱(chēng)為奇恒之府[5]。張景岳言之：“女子之胞，子宮是也，亦以出納精氣而成胎孕者為奇。”女子胞在非月經(jīng)期及妊娠時(shí)，似五臟之“藏而不瀉”，而行經(jīng)時(shí)及分娩產(chǎn)褥期，又呈現(xiàn)六府的“瀉而不藏”，其“亦臟亦腑”的特殊表現(xiàn)依女子生理變化而相互轉(zhuǎn)換，女子胞之“寓藏于瀉，亦瀉亦藏”功能正常，藏瀉分明，各依其時(shí)，才有成功孕育的可能，正如《素問(wèn)·上古天真論》所云：“月事以時(shí)下，故有子?！比舭麑m精氣失充，月事不調(diào)，則胎孕失養(yǎng)，甚則孕育艱澀。臨床上可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)先期量多或后期量少、子宮偏小等證，或見(jiàn)輔助生殖技術(shù)中，胚胎移植手術(shù)前子宮內(nèi)膜菲薄、子宮內(nèi)膜容受性下降等，則以致女性不孕、移植失敗、生化妊娠或難免性流產(chǎn)等，臨證多以調(diào)理胞宮、疏養(yǎng)胞脈為主。

2 兩精相搏，形神乃成

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“夫精者，生之本也?！庇盅裕骸叭耸忌?，先成精?！薄鹅`樞·本神》中有云：“生之來(lái)，謂之精。”精為生命之源，構(gòu)成胚胎，推動(dòng)胚胎發(fā)育?！薄鹅`樞·本神》云：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神。”且《靈樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！毕忍熘c生俱來(lái)，源于父母，父母生殖之精結(jié)合，共同構(gòu)成了胎元。故《類(lèi)經(jīng)》有云：“故人之生也，必合陰陽(yáng)之氣，構(gòu)父母之精，兩精相搏，形神乃成?！碧ピ男纬?，有賴(lài)父精母血，胚胎的形成以父精母血陰陽(yáng)兩性結(jié)合為根本，陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)主外，父之陽(yáng)精化生陽(yáng)氣以外衛(wèi)，陰主內(nèi)，母之陰血構(gòu)成胎元物質(zhì)基礎(chǔ)[6]。故《內(nèi)經(jīng)》提出不孕之故種種，非女子一端，男精女血、父母陰陽(yáng)之氣充盛，方能有子?！杜平?jīng)綸》有云：“種子之道……一曰擇地，地者母血是也；二曰養(yǎng)種，種者父精是也。”因此《內(nèi)經(jīng)》以為胎孕生育，需陽(yáng)道強(qiáng)健不衰，且陰癸應(yīng)候不衍，精血凝合，陰陽(yáng)交暢，血?dú)獬涫?，則胎元易成。若父精母血虧虛，則可致不孕不育，正如《婦人秘科》所云：“陽(yáng)衰不能下應(yīng)乎陰，陰虧不能上從乎陽(yáng)，陰陽(yáng)乖離，是以無(wú)子?！盵4]71-74《內(nèi)經(jīng)》為后不孕癥的臨證辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)：胎孕之道，男子注重腎精是否充足，男子精旺方才有子，而女子則主于月經(jīng)規(guī)律與否，女子經(jīng)調(diào)始能成孕。臨床上不孕不育癥見(jiàn)女方月經(jīng)不規(guī)或無(wú)排卵月經(jīng)，男方少精弱精或精子畸形率高，需要夫妻共同治療，女方以調(diào)經(jīng)為先，男方則以補(bǔ)精為要，多遣用熟地黃、阿膠珠等補(bǔ)養(yǎng)精血之類(lèi)。

3 督脈為病，女子不孕

人體經(jīng)絡(luò)體統(tǒng)中奇經(jīng)八脈之沖脈、任脈、督脈與女子胞均有直接的聯(lián)系?！鹅`樞·五音五味》言：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。”沖、任、督脈，均起于女子胞，督脈行身之后，貫脊上行；任脈行身之前，貫?zāi)氈醒胫鄙希粵_脈絡(luò)于任督帶脈，會(huì)于陽(yáng)明，注于少陰，及于太陽(yáng)；即一源三歧，三者與婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)關(guān)系極為密切，共同維系著胞宮的生理功能?！端貑?wèn)·骨空論》有言：“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽(yáng)中絡(luò)者，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎……此生病……其女子不孕，癃痔遺溺嗌干?！倍矫}為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)氣，為諸陽(yáng)經(jīng)之本。陽(yáng)氣主動(dòng)，推動(dòng)五臟六腑活動(dòng)，溫煦四肢百骸。督脈虛損，陽(yáng)氣失司，胞宮勢(shì)必受累，可致女子不孕，故辨治不孕癥時(shí)，臨證中多遣用溫煦督脈、通補(bǔ)奇經(jīng)之品以助孕養(yǎng)胎。臨床上督陽(yáng)損傷所致不孕可見(jiàn)月經(jīng)稀少、經(jīng)行冷痛、四肢欠溫等證，或見(jiàn)于體質(zhì)偏寒者多次宮腔操作術(shù)后盆腔炎癥、輸卵管欠暢甚至梗阻，可藥用鹿角片（霜）、巴戟天配合炮山甲等溫通督脈之品。

4 腎主胞胎，溫煦助孕

女子胞是孕育的基礎(chǔ)，其正常的發(fā)育和功能是孕育子代的重要先決條件。胞脈屬于腎，如《素問(wèn)·奇病論》言:“胞脈者多于腎?！惫拾麑m有賴(lài)于腎之陰陽(yáng)的充盛，而督脈亦終絡(luò)于足少陰腎經(jīng)，腎司前陰，關(guān)乎生殖，且腎主藏精,為生殖之本。《素問(wèn)·上古天真論》云：“（女子）二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……（丈夫）二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。”腎氣充足，胞宮得腎中陰陽(yáng)溫煦濡養(yǎng)，方能氣血充盈、備種育胎。正如《素問(wèn)·平人氣象論》所言:“婦人手少陰脈動(dòng)甚者，妊子也。”少陰腎經(jīng)脈動(dòng)可視為胎元的脈象之征，后世《傅青主女科》亦云，“胎雖本精與血之相結(jié)而成……其實(shí)均不離腎水之養(yǎng)”，故腎水足則胎元安。若腎氣虛衰、腎精虧損、精血不榮，則胎元失養(yǎng)，甚則不孕不育，如《素問(wèn)·上古天真論》中有云：“地道不通，故形壞而無(wú)子也……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳?！薄夺t(yī)話醫(yī)論薈要》有云：“不育不孕，治腎為要……是言無(wú)子之原由，在乎腎氣之衰也。此雖為生理之變化，而病理之無(wú)子亦未嘗不關(guān)乎腎氣之盛衰。腎氣盛者天癸按時(shí)而至，精血充盛，自能有子；若夫腎氣虛衰。則天癸不能按時(shí)而至，或至而不盛，或精血不充，或沖任不通，又焉能有子！即或成孕，由于氣血薄弱，亦易夭折，故無(wú)子之治，應(yīng)以補(bǔ)腎為要?！盵4]126-128因此，《內(nèi)經(jīng)》為后世不孕癥的辨證施治提出了重要的法則，以補(bǔ)腎益精、暖宮散寒為主，適時(shí)加入調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，方用景岳右歸丸或傅青主溫胞飲可得較好療效[6]。臨床上益腎填精、調(diào)補(bǔ)沖任不僅是助孕保胎的基本法則之一，亦是治療月經(jīng)不調(diào)，尤其是因月經(jīng)失調(diào)、沖任失養(yǎng)所引起的不孕不育之大法，多用菟絲子、枸杞子、桑葚子、巴戟天、仙靈脾等溫腎填精之品。

5 天人相應(yīng)，人有無(wú)子

《靈樞·邪客篇》曰：“天有陰陽(yáng)，人有夫妻；歲有三百六十五日，人有三百六十五節(jié)；地有高山，人有肩膝；地有深谷，人有腋腘；地有十二經(jīng)水，人有十二經(jīng)脈；地有泉脈，人有衛(wèi)氣……地有四時(shí)不生草，人有無(wú)子。此人與天地相應(yīng)者也?！薄秲?nèi)經(jīng)》以取類(lèi)比象言人之無(wú)子，如螺、紋、鼓、角、脈“五不女”所致之不孕。《靈樞·歲露》有云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！比梭w以天道為綱，五臟六腑與天地同構(gòu)，故地有四時(shí)不毛，女子亦有終身不孕者?！秲?nèi)經(jīng)》指出臨證中確有先天條件不足而無(wú)法生育的情況，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新，臨床上以西醫(yī)手術(shù)治療填補(bǔ)中醫(yī)治療的不足，特別是輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，因先天因素而不孕不育的病患部分已成功妊娠。

6 天地生化，歲有不孕

胎孕是每個(gè)物種繁殖延續(xù)重要方式，自然受到天地五運(yùn)六氣之盛衰變化的影響，《素問(wèn)·五常政大論》有云：“歲有胎孕不育，治之不全，何氣使然？岐伯曰：六氣五類(lèi)，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也……故有胎孕不育，治之不全，此氣之常也?！碧斓刂?，生化之理，同者則能適應(yīng)、繁衍，異者即不適應(yīng)、淘汰，甚則滅絕，正所謂各隨其氣之所宜。若所處極端氣候或周?chē)h(huán)境不利于妊娠，亦可致不孕不育。因此，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不孕一證，屬于病態(tài)者當(dāng)治其病，而身無(wú)病但孕育艱難者，亦可因其所處之天地五運(yùn)六氣不利于胎孕所致不孕。據(jù)此，《內(nèi)經(jīng)》指出不孕癥臨證辨治時(shí)，亦需考慮氣候地域、生活工作環(huán)境方面的因素，方可遣方用藥。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》記載不孕癥的論述雖支離散在，但內(nèi)容精煉豐富、影響深遠(yuǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》以胞宮、兩精、督陽(yáng)、腎之陰陽(yáng)為孕育之基礎(chǔ)，謂之“腎虛督損”為不孕癥主要原因，兼顧先天不足及天地生化的影響。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對(duì)不孕癥多有闡發(fā)，亦多以先天之腎精天癸虛損為主，加之后天之脾胃生化不足、肝血失養(yǎng)、肝失條達(dá)。正如《婦人秘科》所云：“生育者，必陽(yáng)強(qiáng)健而不衰，陰癸應(yīng)候而不愆?！敝委熒希瑒t強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為主、調(diào)經(jīng)為先(《濟(jì)陰綱目》)?！夺t(yī)學(xué)綱目》有云：“求子之法，必先調(diào)經(jīng)?！薄秲?nèi)經(jīng)》在不孕一證的理論已初具規(guī)模，對(duì)不孕癥病因病機(jī)的形成和發(fā)展起到了奠基作用，后世諸家依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論各有發(fā)揮，相信進(jìn)一步發(fā)掘和整理，則將更好地指導(dǎo)婦科臨床實(shí)踐。

[1] Aghajanova.L,Mahadevan.S,Altmae.S,et al.No evidence for mutations in NLRP7,NLRP2 or KHDC3L in women with unexplained recurrent pregnancy loss or infertility[J]. Human reproduction(Oxford,England),2015,30(1)：232-238.

[2] Shiadeh.M.N,Niyyati.M,Fallahi.S,et al.Human parasitic protozoan infection to infertility:a systematic review[J]. Parasitology Research,2016,115(2):469-477.

[3] 趙月星，李維新.讀《內(nèi)經(jīng)》談不孕癥的診療思路[J].吉林中醫(yī)藥，2008,28(6)：405-406.

[4] 哈孝賢.內(nèi)經(jīng)婦科輯文集義[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 1992.

[5] 曹俊巖，程宜福.《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)婦科治療學(xué)探討[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,26(2)：150-153.

[6] 張建偉.《內(nèi)經(jīng)》不孕相關(guān)經(jīng)文的臨床指導(dǎo)意義[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,7(2)：12-13.

The View ofon Infertility

LOU Yiyun1,FU Ping1,DONG Xiangguo21.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang (310007);2.Traditional Chinese Medicine Department of Zhejiang

[Objective]To discuss the diagnosis and treatment of infertility according to the related comments in＜Huangdi Neijing＞.[Method]Analyzing the infertility related scripture in＜Huangdi Neijing＞and carefully reading the related annotations to analyze and elaborate the etiology and therapeutic principles of infertility.[Result]＜Huangdi Neijing＞suggested that the uterus,Jing from parents,Du Yang,Yin and Yang of kidney were essential to fertility. Deficiency of kidney and insufficient Du were main etiologies of infertility.＜Huangdi Neijing＞recommended that tonifying kidney and warming Du as treatments for infertility.[Conclusion]The theory about the etiology and therapeutic principles of infertility has taken shape in＜Huangdi Neijing＞.＜Huangdi Neijing＞is a cornerstone in the development of the etiology and therapeutic principles of infertility.

Huangdi Neijing;infertility;etiology and pathology;uterus;Jing and blood;Du meridian;Yang of kidney

R271

A

1005-5509（2017）01-0054-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.009

2016-10-11)

浙江省自然基金項(xiàng)目（Y2100822）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目（2014KYA269）；杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A54）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2015ZA159）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號(hào)）

Fund projects:NaturalScience Program ofZhejiang Province(Y2100822);MedicalScientific Research Program of ZhejiangProvince(2014KYA269);HealthScienceandTechnologyProgram ofHangzhou(2014A54);and TraditionalChinese Medicine Program of Zhejiang Province(2015ZA159);Construction program of national famous old TCM doctors'inheritance studio of National TCM Administration Bureau(G.TCM.R.J.F.[2014]20)

董襄國(guó)，Email:11118106@zju.edu.cn