莊愛(ài)文李曉寅李榮群盛增秀（指導(dǎo)）

1.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

《張氏醫(yī)通》郁證探析

莊愛(ài)文1,2李曉寅1,2李榮群3盛增秀1,2（指導(dǎo)）

1.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

[目的]總結(jié)《張氏醫(yī)通》中論治郁證之經(jīng)驗(yàn)，以求診治本類(lèi)疾病時(shí)取得更好效果。[方法]通過(guò)對(duì)《張氏醫(yī)通》“諸氣門(mén)”中郁證相關(guān)論述的評(píng)析及郁證醫(yī)案的賞析，提煉出張氏對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)理解及證治經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)果]張氏對(duì)于郁證的認(rèn)識(shí)，從病因、癥狀到證治等都有較深刻的理解，并對(duì)郁證的傳變和治法作了重要發(fā)揮，強(qiáng)調(diào)證分虛實(shí)，郁不例外，治療郁證講究或通或通補(bǔ)兼施；且十分重視脈診，詳細(xì)論述郁證常見(jiàn)脈象，將脈診作為審查病機(jī)，擬定治法，選方用藥，判斷預(yù)后的重要依據(jù)。[結(jié)論]《張氏醫(yī)通》中論治郁證的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒應(yīng)用于郁證類(lèi)病癥的臨床診治，對(duì)于指導(dǎo)后世醫(yī)家對(duì)該證的診治有著十分重要的作用。

張氏醫(yī)通；張璐；郁證；病因；癥狀；通補(bǔ)兼施；中醫(yī)文獻(xiàn)

《張氏醫(yī)通》是清初名醫(yī)張璐（字路玉，晚號(hào)石頑老人）的重要臨床著作。這部《醫(yī)通》的寫(xiě)作，參考用書(shū)凡一百數(shù)十種，稿經(jīng)十易，歷50余年而定。全書(shū)內(nèi)容以雜病為主，內(nèi)容豐富，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官諸科，理精法美，案佳方良，是一部臨床實(shí)踐與理論密切結(jié)合的醫(yī)學(xué)著作，具有卓越的學(xué)術(shù)思想和很高的臨床價(jià)值。書(shū)中各病癥之前，首載《靈樞》《素問(wèn)》之論，次則《金匱》治例，下列各家之說(shuō)，尤多引朱丹溪、薛立齋、張介賓、趙獻(xiàn)可、喻昌等之言，但并不偏倚而獨(dú)守一家，而是貫穿著自己的見(jiàn)解，“務(wù)在廣搜歷覽，由博返約，千古名賢至論，統(tǒng)敘一堂，八方風(fēng)氣之疾，匯通一脈”，成就卓著。筆者就其中“諸氣門(mén)·郁”所列論述及醫(yī)案進(jìn)行探析，提煉先賢之經(jīng)驗(yàn)，以求診治本類(lèi)疾病時(shí)取得更好效果。

1 郁證概述

郁，一是指病機(jī)，表達(dá)疾病過(guò)程中人體氣血、臟腑功能郁滯不能暢通的病理狀態(tài)，如丹溪所說(shuō)“……故人身諸病，多生于郁”；二是指病證，即由情志怫郁導(dǎo)致氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)的一類(lèi)病證[1]。郁證多由情志不舒、氣機(jī)郁滯而致病。以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒欲哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要癥狀。根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)及其以情志內(nèi)傷為致病原因的特點(diǎn)，主要見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥，其中尤以神經(jīng)衰弱及癔病為多見(jiàn)，也見(jiàn)于圍絕經(jīng)期綜合征及反應(yīng)性精神病。

2 張氏郁證相關(guān)論述評(píng)析

2.1 郁證通論 原論:郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也。然郁證多患婦人，《內(nèi)經(jīng)》所謂二陽(yáng)之病發(fā)心脾，及思想無(wú)窮，所愿不得，皆能致病。為證不一，或發(fā)熱頭痛者有之，喘嗽氣乏者有之，經(jīng)閉不調(diào)者有之，狂顛失志者有之，火炎失血者有之，骨蒸勞瘵者有之，疽生蟲(chóng)者有之。治法總不離乎逍遙、歸脾、左金、降氣、烏沉、七氣等方，但當(dāng)參究新久、虛實(shí)選用，加減出入可也。

評(píng)析：歷代醫(yī)家中，以論治郁證著稱者首推朱丹溪。丹溪嘗謂：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。其因有六：曰氣，曰濕，曰熱，曰痰，曰血，曰食。氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因?yàn)椴∫??！闭J(rèn)為氣郁是“六郁”的關(guān)鍵，并立越鞠丸以總解諸郁[2]。張氏善于博采眾家之長(zhǎng)，從不偏執(zhí)一說(shuō)，即就郁證而言，張氏贊同丹溪論郁之說(shuō)，且宗越鞠治郁之法，但認(rèn)為“郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也。”這是對(duì)郁證傳變和治法的重要發(fā)揮。證諸臨床，每一證都有虛實(shí)之分，郁證也不例外，有因邪實(shí)而郁者，有因正虛而郁者。郁久必虛，實(shí)邪在內(nèi)而存，痰、濕、食、火等耗傷津液，陽(yáng)氣不行，致陰損傷陽(yáng)，其虛愈甚。故當(dāng)虛實(shí)兼顧，則使陰陽(yáng)平衡，邪去正安[3]。正如《折肱漫錄》所言：“歸脾湯，治脾而開(kāi)郁，逍遙散，治肝而疏郁，二方為治郁妙劑，他藥恐消耗元?dú)?，宜慎用之?！庇纱丝梢愿鼮榍宄牡弥?，越鞠丸乃為“治?shí)郁”之方，明確這一點(diǎn)，就有助于臨證時(shí)對(duì)越鞠丸證與逍遙散證以及歸脾湯證等方證進(jìn)行鑒別。同時(shí)，張氏還指出郁證以婦人為多見(jiàn)。蓋婦人特別是封建社會(huì)婦女，常多愁善感，情懷抑郁，故郁證發(fā)病率較高，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。論中對(duì)郁證演變的諸多病癥，作了闡述，值得借鑒。

2.2 郁證脈法 原論：郁脈多沉伏，或結(jié)或代，或沉或澀，郁在肝腎則見(jiàn)于左，郁在心脾則見(jiàn)于右，氣血食積痰飲一有留滯于其間，脈必因之而止?jié)?。但?dāng)求其有神，何害之有？所謂神者，胃氣也。郁脈雖多沉伏結(jié)促，不為患也，所慮在牢革弦強(qiáng)不和耳。蓋沉伏結(jié)促，有氣可散，氣通則和；若牢革弦強(qiáng)則正氣先傷，無(wú)氣可散，即從事調(diào)補(bǔ)，尚難克效，況復(fù)誤行耗氣之藥乎？所以郁證得弦強(qiáng)脈者，往往多成虛損也。

評(píng)析：此論述郁證脈象。張氏對(duì)脈診的研究和應(yīng)用，深得脈法真諦，并著有《診宗三昧》的脈學(xué)之書(shū)。《張氏醫(yī)通》中每一病種之后，都附以辨脈之法，把脈診作為審查病機(jī)，擬定治法，選方用藥，判斷預(yù)后的重要依據(jù)，尤其對(duì)脈理的分析、脈形的體會(huì)，都頗有心得[4]。張氏認(rèn)為“郁脈多沉伏，或結(jié)或代，或沉或澀”。點(diǎn)出了郁證的常見(jiàn)脈象，對(duì)臨床頗有指導(dǎo)作用。這里更值得留意的是，張氏強(qiáng)調(diào)脈貴有神有胃氣，認(rèn)為“郁證得弦強(qiáng)者，往往多成虛損”，因弦強(qiáng)脈是缺乏胃氣之象，故預(yù)后堪慮。

此外，張氏在論述時(shí)還爰引諸多名家精彩之論，加以佐證。如所錄趙養(yǎng)葵語(yǔ)：“郁者，抑而不通之義?！秲?nèi)經(jīng)》五法，為因五氣所乘而致郁，不必作憂郁之郁。憂乃七情之病，但憂亦在其中”。顯然，趙氏論郁，突破了通常所說(shuō)的“郁不離乎七情”的偏狹之見(jiàn)，認(rèn)為郁證的概念不應(yīng)該局限于情志病患的范疇，而必須從廣義“郁證”的機(jī)理進(jìn)行研究。不僅闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)旨，而且把《內(nèi)經(jīng)》廣義論郁之理，緊密地聯(lián)系臟腑，并結(jié)合到臨床各種病癥之中，這對(duì)臨床的辨證施治，具有重要的指導(dǎo)意義。

3《張氏醫(yī)通》載郁證醫(yī)案賞析

易思蘭治一婦，患渾身倦怠，呵欠口干，經(jīng)月不食，強(qiáng)之不過(guò)數(shù)粒而已。有以血虛治之者，有以氣弱治之者，有知為火而不知火之源者，用藥雜亂，愈治愈病。至冬微瘥，次年夏間，諸病復(fù)作，肌消骨露，三焦脈洪大侵上，脾肺二脈微沉，余部皆平和，此肺火病也。以梔子仁姜汁浸一宿，炒黑研極細(xì)末，用人參、麥冬、烏梅煎湯調(diào)下。進(jìn)二服，即知饑喜食，旬日肢體充實(shí)如常。后因久病不孕，眾皆以為血虛，而用參、芪之品，半月胸膈飽脹，飲食頓減，至三月余而經(jīng)始通，下黑穢不堪，或行或止，不得通利，其苦萬(wàn)狀。易復(fù)以四烏湯換生地，加陳皮、蘇梗、黃芩、山梔、青皮、枳殼十?dāng)?shù)劑，一月內(nèi)即有孕。

按：本例久病不孕，實(shí)乃氣血郁滯所致，眾醫(yī)皆以為血虛而用滋補(bǔ)之品，致病情增劇。易氏識(shí)得病理癥結(jié)所在，投四烏湯（四物湯加烏藥、香附、甘草）加味，意在疏通氣血，解除郁結(jié)，藥中肯綮，故獲捷效。張氏附載此案，對(duì)后世治療郁證，頗多啟迪，可謂用心良苦。

4 結(jié)語(yǔ)

本文僅以《張氏醫(yī)通》郁證為例，對(duì)張璐郁證論治進(jìn)行探討?！夺t(yī)通》“諸氣門(mén)”之“郁”，雖寥寥數(shù)語(yǔ)，著墨不多，但實(shí)為金針度人。如“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也”，洵為至理名言。從其論述中不難看出，張氏在廣搜歷覽的基礎(chǔ)上，師古而不泥古，精于脈診，活用成方，注重具體問(wèn)題具體分析，在郁證診治中頗有心得。張氏治郁強(qiáng)調(diào)有實(shí)有虛，或通或通補(bǔ)兼施，但總以解郁為著眼點(diǎn)，使用藥味亦以行氣散結(jié)為重，從而豐富郁證類(lèi)病癥的診療，大有裨益。學(xué)習(xí)其所載醫(yī)案，在臨床治療郁證方面給后人以極大啟迪?？傊?，張氏辨病識(shí)證獨(dú)具只眼，遣方用藥巧運(yùn)匠心，在擷采百家、融貫古今的同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際每多創(chuàng)見(jiàn)，對(duì)后世治郁具有深遠(yuǎn)影響。

[1] 王瑤，葉平貴，胡素敏.中醫(yī)郁證證治特色探討[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，28(1)：13-32.

[2] 莊愛(ài)文，王英，江凌圳，等.《丹溪心法》氣血痰郁四傷學(xué)說(shuō)在雜病治療中的運(yùn)用特色[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，39 (4)：274-275.

[3] 方躍坤，李?lèi)倐?，董玉?論中醫(yī)郁證理論[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(6)：166-168.

[4] 楊玲，宋益東.《張氏醫(yī)通》的學(xué)術(shù)特色[J].中醫(yī)研究，2012，25 (7)：71-72.

The Discussion of Depression Syndrome in Zhang Shi Yi Tong

ZHUANG Aiwen1,2,LI Xiaoyin,LI Rongqun3,et al 1.Zhejiang Province Academy of Tradition－al Chinese Medicine,Hangzhou(310007)，China;2.Zhejiang Province Tongde Hospital;3.Zhejiang Chinese Medical University

[Objective]We draw experience of discussion and treatment of depression syndrome in Zhang Shi Yi Tong,in order to get better results in the diagnosis and treatment of this kind of disease.[Method]We analyze the discussion and cases about depression syndrome in Zhang Shi Yi Tong,and refine ZHANG Lu’s understanding and treatment experience of this disease.[Result]ZHANG's had a profound understanding on etiology,symptoms and treatment of depression syndrome.He emphasized distinguishing the depression syndrome at its strength and made important development of its treatment.He attached great importance to pulse-taking,and had guiding significance for clinical application.[Conclusion]The discussion and treatment experience of depression syndrome in Zhang Shi Yi Tong,is worthy learning and being applied to clinic.Through the discussion about the cases of Zhang Shi Yi Tong,enrich the methods of diagnosis and treatment of depression syndrome in clinic.

Zhang Shi Yi Tong;ZHANG Lu;depression syndrome;causa morbi;symptoms;application of clearing and tonifying;TCM documents

R395

：A

1005-5509（2017）01-0057-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.010

2016-09-18)

浙江省中醫(yī)藥管理局基金資助課題（2016ZA013）

Fund project:The foundation of Zhejiang Provincial Administration of traditional Chinese medicine(2016ZA013)

李榮群，E-mail:lirongqun@163.com