趙虎 林永紅 王彥 敬懷波

·專題研究·

介入手術(shù)在兇險性前置胎盤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

趙虎 林永紅 王彥 敬懷波

兇險性前置胎盤是難治性產(chǎn)后出血的主要原因之一，其母兒風(fēng)險大，對其治療方法由傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)逐漸過渡到介入為主的綜合治療，介入方法不斷更新，其中腹主動脈球囊封堵術(shù)越來越被受重視。

產(chǎn)后出血； 兇險性前置胎盤； 介入治療； 髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)； 腹主動脈球囊封堵術(shù)

產(chǎn)后出血目前仍然是我國產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]，其中兇險性前置胎盤術(shù)是難治性產(chǎn)后出血的主要原因。兇險性前置胎盤由于患者的個體差異，且術(shù)中血竇大量開放、出血迅速兇猛，短時間內(nèi)即可演變成致命性出血，平均失血量約3 000～5 000 ml，有時在胎兒娩出前患者即進(jìn)入休克狀態(tài)；而且相對一般的中央性前置胎盤，兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)因胎盤穿透子宮漿膜，侵蝕周圍組織，極易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)、腸道甚至盆壁組織損傷，出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。但目前針對兇險性前置胎盤的處置國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的指南或流程，臨床上一般強(qiáng)調(diào)個體化處理，盡可能減少產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，能否保留生育功能仍是處理兇險性前置胎盤重點考慮的問題。

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且子宮瘢痕處有胎盤附著，胎盤植入風(fēng)險約為50%，文獻(xiàn)統(tǒng)計，在兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者中，約90%的患者術(shù)中出血超過3 000 ml，10%的患者超過10 000 ml，胎盤植入已經(jīng)取代子宮收縮乏力成為急診子宮切除的首要原因[3]。隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高及人口生育政策的放開，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢。

一、兇險性前置胎盤的治療方法

1.傳統(tǒng)治療方法：對兇險性前置胎盤的處理有很多措施，常規(guī)剖宮產(chǎn)止血方法如子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞、宮腔球囊壓迫等，但由于兇險性前置胎盤出血洶涌，往往在采取上述措施后，仍不能有效控制出血，不得不行子宮全切除術(shù)來挽救患者生命，甚至有來不及行子宮切除搶救無效患者喪失生命。

2.介入治療：隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，其在產(chǎn)科止血中的應(yīng)用技術(shù)也逐漸成熟，近年來對于控制兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，常采用髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞，這種盆腔血管栓塞方法往往是已經(jīng)出現(xiàn)大出血后的一種補救辦法。近來也有學(xué)者為減少這類患者剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血，對盆腔血管栓塞方法進(jìn)行了改進(jìn)，不是在出現(xiàn)大出血后被動地進(jìn)行盆腔血管栓塞，而是在剖宮產(chǎn)術(shù)前先行放入子宮動脈或者髂內(nèi)動脈預(yù)置管，然后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，待胎兒娩出后立即栓塞子宮動脈，可有效地減少出血并降低子宮切除的風(fēng)險[4]。

（1）雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置管暫時封堵術(shù)：該方法能暫時阻斷由髂內(nèi)動脈分出的子宮動脈。張功霖等[5]報道5例兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前行髂內(nèi)動脈球囊臨時置入，待胎兒娩出后充盈球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h去除球囊；其中3例治療有效，保留了子宮；2例因大出血行子宮切除術(shù)。楊帆[6]對64例兇險性前置胎盤患者應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置管行暫時封堵術(shù)，術(shù)中平均出血量（800±477.43）ml，低于常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血量。蔣艷敏等[7]報道剖宮術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)能減少患者的術(shù)中出血量、輸血量及相關(guān)并發(fā)癥。但髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)部分病例封堵效果不理想，不能有效控制術(shù)中出血；由于子宮同時接收來自腹主動脈、髂外動脈和股動脈吻合支的血液，單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈，部分病例不能有效控制術(shù)中出血；已有報告顯示在髂內(nèi)動脈急性閉塞的情況下，吻合系統(tǒng)即可發(fā)揮作用[8]。

（2）腹主動脈球囊暫時封堵術(shù)：隨著介入輔助下腹主動脈球囊阻斷法控制盆腔骨折術(shù)中出血的技術(shù)獲得滿意療效并逐步推廣[9]，以及介入手術(shù)器械的改進(jìn)和臨床治療理念的提升，球囊封堵術(shù)被應(yīng)用于多種產(chǎn)科介入手術(shù)，不同阻斷水平的球囊阻斷術(shù)均有報道[10]。研究表明，腹主動脈球囊阻斷操作相對簡單，簡化了胎兒取出前的介入操作步驟，透視時間短，胎兒暴露X射線劑量?。换旧献钄嗔私^大部分盆腔的血供，與術(shù)前子宮動脈置管術(shù)后栓塞和髂內(nèi)動脈阻斷相比，出血較少，并發(fā)癥更少[11]，能夠給術(shù)者一個干凈的手術(shù)視野，有利于術(shù)者處理胎盤植入病灶。

二、腹主動脈球囊

1.腹主動脈球囊阻斷機(jī)制：腹主動脈球囊阻斷是腹主動脈阻斷術(shù)(abdominal aorta clamping，AAC)的一種，AAC因能有效地預(yù)防性控制和減少其阻斷平面以下的外科術(shù)中致命性大出血，故能保證其阻斷平面以下的各種手術(shù)（如腹部外科、血管外科、器官移植、腫瘤外科、婦產(chǎn)科及骨盆骶尾骨外科）得以在基本無血視野下安全地進(jìn)行病灶處理，近年來被臨床外科醫(yī)生廣泛接受[12]。

2.腹主動脈球囊阻斷分類：腹主動脈阻斷術(shù)可分為血管外阻斷術(shù)和血管內(nèi)球囊封堵術(shù)。血管外阻斷術(shù)主要步驟為取下腹部“倒八字”切口，自腹膜外脂肪分離，直至暴露出脊柱前方的腹主動脈，游離出長度約1 cm的腹主動脈，使用橡皮管，阻斷時收緊阻斷帶，將彈性橡皮管推至緊貼腹主動脈并加壓。然后用止血鉗鉗夾阻斷帶尾端以固定，以觸髂總動脈搏動剛消失為阻斷成功。血管外阻斷術(shù)創(chuàng)傷大，所需時間較長[13]，腹主脈球囊置管暫時封堵術(shù)也稱為腹主動脈血管內(nèi)球囊封堵術(shù)（intravascular aortic balloon occlusion, IABO）是由Edwards等人于1953年開發(fā)的，最初用于外科治療腹主動脈瘤、外科手術(shù)中出血和急性創(chuàng)傷出血性休克，控制術(shù)中出血療效滿意。對腹部鈍傷、穿透性腹部外傷和非創(chuàng)傷性出血有效，為搶救患者生命贏得機(jī)會[14]。

1979年，Heaston等首次將介入技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療，保留子宮獲得成功。Panici等[15]將33例前置胎盤患者分為2組，其中15例行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，另外18例作為對照，結(jié)果示球囊阻斷術(shù)可減少子宮切除的概率、降低出血量、輸血量，其作用機(jī)制為：將球囊放置于主動脈，充盈時顯著減少封堵平面以下的血管，可降低動脈壓力，減慢出血速度，利于創(chuàng)面凝血，減少子宮出血；出血速度減慢、子宮出血量減少，可以更充分地暴露胎盤剝離面的出血點，有助于術(shù)者進(jìn)行創(chuàng)面的縫合，并且子宮出血速度減慢還有利于血制品的補充，減少因凝血功能惡化所致的出血[15]。但目前腹主動脈球囊在產(chǎn)科的應(yīng)用尚無統(tǒng)一規(guī)范。

3.腹主動脈球囊阻斷術(shù)封堵平面：腹主動脈上端始于膈肌主動脈裂孔第十二胸椎，下端至其終端分叉處，止于第四腰椎，其平均長(134.9±12.9)mm。腹主動脈可分為上中下3段：上段(高位，膈下腹腔干動脈之上，T12水平)，中段(中位，腎動脈之上，L2水平)與下段(低位，髂總動脈之上，L4水平)[12]。在非妊娠正常情況下，體內(nèi)各主要器官與部位血流量占心輸出量的比例大約如下：腦15%、心5%、腎16%、腹腔內(nèi)臟24%、四肢約占30%(估計雙下肢占該30%中的70%)。據(jù)此估計，上段AAC所阻斷的血流量約占心輸出量的61%，中段約為37%，下段約為21%[12]。在骨科手術(shù)中，選取直徑大于測量數(shù)值1～2 mm的球囊導(dǎo)管，將球囊置于腎動脈遠(yuǎn)端及腹主動脈之間[16]，因此，目前較多的作者報道在兇險性前置胎盤的應(yīng)用中將球囊置于腹主動脈腎動脈平面以下，確認(rèn)雙側(cè)腎動脈血流不受影響[17]。國內(nèi)有作者報道，將腹主脈球囊置于低位腹主動脈可減少兇險性前置胎盤術(shù)中出血，術(shù)中平均出血量1 038 ml[18]，但子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動脈，低位腹主動脈放置球囊無法阻斷卵巢動脈，因此，亦有報道將腹主脈球囊置于腎動脈開口水平的中位腹主動脈，高位腹主動脈球囊有利于封堵卵巢動脈及其側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步使胎盤剝離面出血量減少，有報道稱可使兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量減少至(586±355) ml[11]。不論高位和低位的球囊阻斷平面，均須作好鞘管外口導(dǎo)管標(biāo)記并固定鞘管及導(dǎo)管，以免患者在移動或擺放體位過程中導(dǎo)管移位，若上移可影響臟器功能，若下移可使球囊進(jìn)入髂總動脈，影響阻斷效果，且球囊充盈后可能造成損傷[16]。另有報道認(rèn)為女性的身高與腎動脈下腹主動脈至右股動脈腹股溝韌帶中點平面的長度之間有直線相關(guān)關(guān)系，此結(jié)論可提供放置球囊時快速準(zhǔn)確定位于目標(biāo)平面[19]。理論上這兩種腹主動脈的阻斷平面各有優(yōu)缺點，高位腹主脈封堵更利于止血，但有影響腎功能、卵巢功能的可能，但低位腹主動脈封堵不能有效阻斷子宮的側(cè)支循環(huán)血管以及來自卵巢動脈的血供，有可能影響腹主動脈封堵的止血效果。目前，尚未查見不同阻斷平面在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性比較的報道。低位與中位腹主動脈臨時阻斷是否在減少出血方面存在差異，中位腹主動脈臨時阻斷是否進(jìn)一步增加并發(fā)癥形成的風(fēng)險，如何權(quán)衡減少出血與預(yù)防腎功能損害等并發(fā)癥，腹主動脈球囊放置的適宜水平（腹主動脈的阻斷平面），均需進(jìn)一步的研究和探討。

4.腹主動脈球囊封堵術(shù)阻斷時機(jī)及封堵時間：目前關(guān)于在剖宮產(chǎn)術(shù)中的球囊封堵時間尚存爭議，目前存在切開子宮壁同時充盈球囊阻斷血供和娩出胎兒同時充盈球囊阻斷血供兩種方法[20-22]。在封堵時間方面，有研究認(rèn)為暫時性低位腹主動脈阻斷技術(shù)有發(fā)生缺血-再灌注損傷的風(fēng)險，自由基的大量產(chǎn)生是發(fā)生缺血-再灌注損傷的主要始動機(jī)制[13]。阻斷時間過長，還可引發(fā)遠(yuǎn)隔器官的損傷，其中心、肺是最重要、最直接的受累靶器官。目前，連續(xù)阻斷腹主動脈時間長短國內(nèi)外資料報道不一。Wahlberg等[23]于2002年對60例腎上或與腎平行(腎門)區(qū)的腹主動脈進(jìn)行阻斷，平均阻斷時間(38±17) min，其認(rèn)為腎上主動脈阻斷＜50 min是安全且可耐受的。Eisenkop等[24]報道在13例卵巢癌等婦科術(shù)中采用AAC進(jìn)行阻斷，平均阻斷時間45 min(26～60 min)，手術(shù)時長155 min (90～280 min)，未發(fā)生AAC相關(guān)并發(fā)癥。鄧美海等[25]研究發(fā)現(xiàn)小豬高位腹主動脈阻斷1 h后，肝、腎、小腸等內(nèi)臟發(fā)生了缺血再灌注損傷，且脊髓壞死導(dǎo)致雙下肢癱瘓不能恢復(fù)，其還發(fā)現(xiàn)先阻斷30 min后再灌注60 min的腎上動脈阻斷再灌注，可引起腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)血流減少同時伴隨內(nèi)源性NO合成顯著減少；有作者建議在臨床上，一次性持續(xù)腹主動脈阻斷的安全時限為：高位、中位與低位腹主動脈均不能輕易超過30 min[12]。在兇險性前置胎盤應(yīng)用中，王艷麗等[11]報道中位腹主動脈球囊封堵術(shù)在產(chǎn)科手術(shù)過程中每隔5 min釋放1次球囊；還有文獻(xiàn)報道需多次阻斷操作的患者中，單次低位腹主動脈球囊阻斷時間為15～60 min不等[26]，目前較公認(rèn)的方案是，如手術(shù)需要長時間阻斷腹主動脈，均建議需間隔數(shù)分鐘后再次充盈，間歇恢復(fù)血流，從而保證肢體供血，避免血管不可逆損傷和代謝性酸中毒發(fā)生。如何在權(quán)衡止血效果及防止過長時間阻斷血流增加并發(fā)癥方面亦需更多資料的累積。

5.腹主動脈球囊封堵術(shù)球囊充盈量：腹主動脈球囊阻斷法減少術(shù)中出血多用于骶骨腫瘤、盆腔多發(fā)骨折等手術(shù)中，在骨科手術(shù)應(yīng)用中，采用Seldinger技術(shù)行右股動脈穿刺，放入8F導(dǎo)管鞘，通過鞘管引入6F導(dǎo)管，行豬尾腹主動脈造影，測量腹主動脈內(nèi)徑、了解雙側(cè)腎動脈開口位置及確定球囊放置部位，并使用DSA血管機(jī)配置的徑線測量軟件計算阻斷部位腹主動脈的直徑，選取直徑大于測量數(shù)值1～2 mm的球囊導(dǎo)管[16]。定位后，進(jìn)行阻斷實驗并復(fù)查造影，以造影劑不向遠(yuǎn)端流動為佳，記錄充盈球囊導(dǎo)管的生理鹽水劑量。但在產(chǎn)科應(yīng)用中，由于需考慮射線、藥物對胎兒的影響，往往難以準(zhǔn)確計算球囊充盈量。有應(yīng)用10F Cook Koda順應(yīng)性球囊導(dǎo)管(注：球囊擴(kuò)張后最大直徑32 mm，長度36 mm)置于低位腹主動脈，報道充盈量以捫及未穿刺側(cè)股動脈搏動消失為依據(jù)，充盈量為4.5～8.0 ml不等[18]，另有研究報道應(yīng)用直徑16 mm或18 mm非順應(yīng)性球囊（Bard Peripheral Vascular，Inc），球囊充盈量通過趾脈氧監(jiān)測血氧飽和度降為0，足部脈搏消失為依據(jù)來判斷[11]，充盈量約15～17 ml。劉智勇等[27]亦使用非順應(yīng)性球囊（Bard Peripheral Vascular，Inc），為使球囊充盈充分，用6～8 kPa大氣壓，即14 mm球囊充盈約12 ml肝素溶液，16 mm球囊充盈約15 ml肝素溶液，只有球囊充分充盈后，球囊的阻斷效果才完全，低于6 kPa大氣壓能充分充盈球囊，但阻斷效果不佳，仍會有血液從球囊周邊流出；高于8 kPa大氣壓又會面臨血管壁損傷及球囊破裂的風(fēng)險。2012年，熊婭琴等[28]報道經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導(dǎo)下放置腹主動脈球囊，通過足背動脈壓力感受器來評價阻斷效果，并利用術(shù)前留置在胃底的食管超聲探頭來持續(xù)監(jiān)測腎動脈血流，該方法最大的優(yōu)勢是能持續(xù)監(jiān)測腎動脈血流，避免術(shù)中無法及時判斷球囊的位置，解決了因球囊移位堵塞腎臟血流的問題，大大提高了此技術(shù)的安全性和實用性，其發(fā)現(xiàn)達(dá)到阻斷效果的球囊最小注水量為10～18 ml。

6.抗凝藥物使用：正常妊娠時婦女血液處于生理性的高凝狀態(tài)，自妊娠第3個月開始，凝血和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化，且這種變化隨孕周的增加而加劇，血漿纖維蛋白原和部分凝血因子增加[29]。這種機(jī)體的保護(hù)性生理變化利于胎盤剝離面血栓形成，預(yù)防產(chǎn)時及產(chǎn)后出血。但這種變化亦使孕婦血液處于易栓狀態(tài)。腹主動脈內(nèi)球囊作為異物置于主動脈內(nèi)，極易形成血栓而導(dǎo)致動脈栓塞。有報道提及腹主動脈球囊應(yīng)用過程中存在血栓形成的病例[30]。因此，抗凝治療可能會減少血栓形成的風(fēng)險。華法林是最常用的口服抗凝藥物，但由于華法林存在治療窗窄、個體差異大、易發(fā)生食物與藥物相互作用，圍手術(shù)期一般不用華法林[31]。普通肝素分子量大，不通過胎盤，不影響胎兒的凝血功能，其且起效快，體內(nèi)消除半衰期短，但普通肝素干擾凝血過程的多個環(huán)節(jié)且影響多個凝血因子，普通肝素可同時結(jié)合多種血漿蛋白，生物利用度低，且與其結(jié)合的血漿蛋白濃度有很大的差異性，故其抗凝活性難以預(yù)測，普通肝素可能增加出血風(fēng)險和發(fā)生血小板減少的可能性，故臨床上用藥需監(jiān)測凝血功能及血小板水平[32]。低分子肝素是由普通肝素解聚而得來的一類分子量較低的肝素，分子量為4 000～6 000 Da。低分子肝素只能結(jié)合抗凝血酶Ⅲ，通過抑制凝血酶因子Xa的活性而有效抑制血栓形成，對其他凝血因子影響小，較少出現(xiàn)出血和血小板減少并發(fā)癥[33]，低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合能力差，生物利用率高，可對其抗凝活性進(jìn)行預(yù)測，它和普通肝素作用機(jī)制的差異是其抗血栓作用與致出血作用分離，既保持了抗血栓作用又降低了出血風(fēng)險，小劑量應(yīng)用時不需要實驗室監(jiān)測[34-35]。因此，目前術(shù)中使用普通肝素水肝素化處理，輕度肝素化可預(yù)防血栓形成和預(yù)防被阻斷后器官組織微循環(huán)微栓塞趨勢，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝。但在如何減少血栓形成與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的治療困境上目前尚無成熟經(jīng)驗可循。部分凝血活酶時間(activeated partial thromboplasting time，APTT)及活化凝血時間(activeated clotting time，ACT)作為使用肝素的常用監(jiān)測指標(biāo)，易受環(huán)境影響，監(jiān)測作用有失標(biāo)準(zhǔn)，另有報道通過監(jiān)測抗凝血酶因子Xa活性可評估肝素及低分子肝素抗凝治療的程度，但目前多數(shù)醫(yī)院尚無法檢測抗凝血酶因子Xa的活性，使其在目前的臨床應(yīng)用中受限[32]。近年來有關(guān)新型口服抗凝藥如利伐沙班等的臨床試驗研究證明其具有良好的血栓預(yù)防效果，且不增加出血風(fēng)險，達(dá)到既能降低血栓形成風(fēng)險，又能減少圍手術(shù)期出血的目的，但在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究[36]。

7.應(yīng)用腹主動脈球囊封堵術(shù)的胎兒安全性：盡管國際輻射防護(hù)委員會認(rèn)為低于150 mGy的X線輻射劑量對胎兒是安全的；然而，是否會增加兒童罹患癌癥的風(fēng)險仍存在爭議[37-38]。B超引導(dǎo)下可讓介入手術(shù)于剖宮產(chǎn)術(shù)中不接觸射線。有研究提示，在骨盆和骶尾部腫瘤手術(shù)中，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下放置腹主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管和術(shù)中運用食道超聲持續(xù)監(jiān)測腎臟血流灌注，大幅度提高了腹主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管技術(shù)的安全性和實用性，有效減少術(shù)中出血[37]。有研究對20例骨盆或骶尾部腫瘤患者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下放置腹主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，并于術(shù)始放置食道超聲于胃底持續(xù)監(jiān)測腎臟血流，累計阻斷時間為45～180 min，手術(shù)時間70～450 min，術(shù)中出血250～4 000 ml，平均（1 375±997）ml。且彩色多普勒超聲對人體大血管檢測簡單無創(chuàng)，定位精確，無電離輻射[37]。

2015年二胎政策放開后，致使二次甚至三次剖宮產(chǎn)的孕婦也越來越多，兇險性前置胎盤的概率大大增加。腹主動脈內(nèi)球囊封堵術(shù)可顯著減少兇險性前置胎盤造成的產(chǎn)后出血，從而降低孕產(chǎn)婦的死亡率及子宮切除率，具有重要的臨床價值和意義。

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Progress in application of interventional surgery in the treatment of pernicious placenta previa

Zhao Hu，Lin Yonghong，Wang yan，Jing Huaibo. Department of Interventional Radiology; Chengdu Women and Children's Center Hospital, Chengdu 610091, China.

The pernicious placenta previa is one of the main causes of intractable postpartum hemorrhage, in which both mother and baby are put at high risk. In addition to the traditional cesarean section , more effective Strategies for this deadly condition has steadily transited to the comprehensive interventional strategy. These interventional methods are constantly being developed and updated. For instance, the abdominal aortic balloon occlusion is becoming more and more important in clinic, which has been widely used by radiologists and clinicians around the world.

Postpartum hemorrhage; Dangerous placenta previa; Interventional therapy; Balloon occlusion of internal iliac artery; Balloon occlusion of abdominal aorta

2017-05-06）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.001

610091 成都市婦女兒童中心醫(yī)院介入科

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