付海英 侯水珍 王世春

1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后體位性低血壓患者的護(hù)理

The nursing care of a postural hypotension patient after the carotid endarterectomy

付海英 侯水珍 王世春

低血壓；動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；護(hù)理

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)通過去除導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的斑塊而達(dá)到恢復(fù)或改善腦供血不足、預(yù)防缺血性腦卒中、改善受損部分大腦功能的目的[1]，目前仍認(rèn)為CEA是治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)在國(guó)內(nèi)有了迅速發(fā)展，對(duì)于其術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理報(bào)道較多，但對(duì)術(shù)后體位性低血壓的護(hù)理的報(bào)道甚少。體位性低血壓(orthostatic hypotension,OH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)1996年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征[3]。嚴(yán)重體位性低血壓患者每逢變換體位時(shí)，可以出現(xiàn)血壓迅速下降，導(dǎo)致暈厥、頭暈、跌倒、骨折等，影響患者的生活質(zhì)量，甚至被迫臥床不起[4]?，F(xiàn)將1例CEA術(shù)后OH患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下，旨在為CEA術(shù)后患者順利康復(fù)提供參考。

1 病例介紹

患者，女，60歲，因“頭暈伴頭皮感覺異常7年，右側(cè)肢體精細(xì)動(dòng)作差，智力、記憶、語(yǔ)言、思維等能力

漸漸下降并加重”于2016年1月25日入院，診斷為：①頸動(dòng)脈狹窄(頸內(nèi)右)；②頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(左)；③高血壓；④糖尿??；⑤白內(nèi)障術(shù)后。術(shù)前行CT血管造影顯示：頸部血管多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化改變；雙側(cè)頸總動(dòng)脈管壁見低密度斑塊，左側(cè)頸動(dòng)脈起始部重度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合斑塊，管腔重度狹窄。2月1日12∶40患者在全身麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)順利，于2月8日術(shù)后第7天出院。2月9日患者午餐后(30 min內(nèi))散步約200m，出現(xiàn)雙下肢發(fā)軟、打顫、不能站立，坐下休息5 min后站起走約50m，上述癥狀重新出現(xiàn)，持續(xù)約2 h，患者自始至終神志清醒，無頭暈?zāi)垦?、頭痛、視物模糊等癥狀，無語(yǔ)言障礙，吐字清晰，檢查肌力、肌張力好。2月13日11∶00患者再次出現(xiàn)上述癥狀，坐位測(cè)得血壓86/52mmHg，立即讓患者平臥測(cè)得血壓126/69mmHg，臥位檢測(cè)肌力、肌張力正常，因患者不能站立未能測(cè)量立位血壓，隨機(jī)測(cè)血糖8.4mmoL，隨后對(duì)患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，停止應(yīng)用降壓藥物。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)血壓

定血壓計(jì)、定專人、定時(shí)間、定部位監(jiān)測(cè)患者血壓，根據(jù)血壓變化和患者的作息時(shí)間，選擇6∶00、11∶00、17∶00、21∶00測(cè)量血壓，每次測(cè)量先測(cè)量臥位血壓值，然后再測(cè)得坐位血壓值，最后測(cè)量立位血壓值。測(cè)量中密切觀察患者面部表情及神志變化，以防患者出現(xiàn)暈厥、跌倒等意外，確?；颊甙踩⒒颊咝g(shù)后第2～9周的血壓測(cè)量值匯總分析。

2.2 癥狀觀察

患者癥狀出現(xiàn)規(guī)律：餐后立即活動(dòng)癥狀明顯，中午比早、晚癥狀明顯，白天比夜間明顯。觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2～5周90°坐位和臥位血壓值明顯不同，患者可以耐受坐位，僅在站立時(shí)發(fā)生OH癥狀。術(shù)后6～9周立位和臥位測(cè)得值依然存在明顯的差距，但是患者能夠耐受立位改變，且活動(dòng)后不發(fā)生OH癥狀。

2.3 康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

指導(dǎo)、監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)尤為重要[5]。指導(dǎo)、監(jiān)督患者在床上練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)和小腿的肌靜力收縮，加強(qiáng)患者的肌肉運(yùn)動(dòng)；為患者穿彈力襪或緊身衣?；颊呖梢韵麓矔r(shí)囑咐患者緩慢起身，先適應(yīng)坐位后再站立扶物原地踏步3 min，無不適后再活動(dòng)，如出現(xiàn)頭暈、目眩、腿軟等不適時(shí)立即坐下或平臥。告知患者餐后1h內(nèi)不站立活動(dòng)；不泡熱水澡，用接近體溫的水沖澡，因任何導(dǎo)致皮膚血管擴(kuò)張的刺激，均會(huì)加重癥狀[4]；作息規(guī)律，充分睡眠；適度鍛煉，如打太極拳、步行、慢跑等，鍛煉強(qiáng)度以保證活動(dòng)后無氣喘、心率不超過100次/min為宜。

2.4 心理護(hù)理

患者頻繁出現(xiàn)不能站立行走，出現(xiàn)焦慮、著急、擔(dān)心甚至恐懼心理，擔(dān)心不能恢復(fù)到術(shù)前獨(dú)立行走的狀態(tài)，甚至后悔做手術(shù)。關(guān)心、鼓勵(lì)、安慰、陪伴患者，避免患者獨(dú)處，引導(dǎo)患者訴說，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者講解有關(guān)的知識(shí)，告知患者手術(shù)非常成功，康復(fù)過程循序漸進(jìn)，不能過早和過度，鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)的信心。

2.5 飲食護(hù)理

以糖尿病飲食為基礎(chǔ)，每天攝入的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等分配均衡，食鹽攝入<5 g/d，進(jìn)食低脂、低膽固醇食物，少食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃和貝類，避免低血糖，忌食油炸食物，適當(dāng)增加新鮮蔬菜，適量飲水，禁酒。

4 小結(jié)

該患者住院期間體位變化不明顯，術(shù)后活動(dòng)只是短距離地走動(dòng)，整個(gè)住院過程未發(fā)生OH及伴隨癥狀?；颊叱鲈汉蟀l(fā)生的雙下肢發(fā)軟、不能站立癥狀，及時(shí)診斷為OH,并給予有效地護(hù)理，患者未發(fā)生不良事件。

通過加強(qiáng)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后OH患者的護(hù)理，及時(shí)預(yù)測(cè)了OH風(fēng)險(xiǎn)并加以干預(yù)，有效預(yù)防了心腦血管事件及其他意外的發(fā)生，確保了患者的安全，對(duì)患者的康復(fù)起著重要的作用。

[1] 張勤奕.缺血性腦血管病外科治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2010:76.

[2] 刁永鵬,劉昌偉,宋小軍,等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療老年頸動(dòng)脈狹窄患者的危險(xiǎn)因素分析.中華普通外科雜志,2014,29(6):448-451.

[3] 郝學(xué)民,李艷紅.急性低灌注性腦梗死50例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7(35):108-109.

[4] 沈丹彤,林仲秋,潘春梅,等.體位性低血壓的診斷意義.中華老年心腦血管病雜志,2013,15(11):1218-1221.

[5] 秦玲.家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響.中國(guó)臨床護(hù)理,2015,7(2):159-160.

264309 山東威海，榮成市石島人民醫(yī)院

付海英，E-mail:13561826486@163.com

個(gè)案護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.028

2016-07-18)