周?chē)?guó)云 謝 波 諸葛文嵩 丁 超 鄭發(fā)前 胡國(guó)標(biāo)

尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁37例分析

周?chē)?guó)云 謝 波 諸葛文嵩 丁 超 鄭發(fā)前*胡國(guó)標(biāo)

目的 探討尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床療效。方法 回顧性分析37例患者的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后36例患者尿失禁癥狀消失，1例仍有尿失禁，但癥狀明顯改善，總有效率為100%。結(jié)論 尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁臨床療效滿意。

女性壓力性尿失禁 尿道中段懸吊術(shù) 療效

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是指咳嗽或噴嚏等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)尿液不自主由尿道外口流出。無(wú)張力經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)（Tension-free Vaginai Tape，TVT）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為SUI的主要治療方法。浙江省蘭溪市中醫(yī)院及浙江省立同德醫(yī)院自2015年1月至2016年12月采用TVT方法治療37例女性SUI患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例均為女性，年齡42~78歲，平均年齡53歲；病史2~12年，平均4.6年。均為已婚生育，產(chǎn)次1次31例，2次6例。臨床表現(xiàn)為腹壓增高時(shí)尿液不自主地尿道外口溢出，夜間睡眠時(shí)無(wú)漏尿，排尿通暢。伴有高血壓6例，糖尿病3例，陰道前壁輕度膨出3例。體檢：尿道外口位置正常，無(wú)子宮脫垂。誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性。B超檢查子宮附件和泌尿系無(wú)異常，無(wú)殘余尿。根據(jù)《2014年版中國(guó)泌尿外科疾病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［1］：中度29例，重度8例。

1.2 治療方法 手術(shù)方法：（1）患者硬膜外麻醉，取截石位。經(jīng)尿道留置F18雙腔氣囊尿管，排空尿液。（2）用組織鉗夾住尿道中段兩旁的陰道前壁，縱形切開(kāi)陰道前壁約1.5~2.0cm，于陰道黏膜下沿尿道兩側(cè)鈍性分離至碰到恥骨下緣。恥骨聯(lián)合上方約2.0cm處距中線2.0cm左右各作一0.5cm的橫行皮膚切口。（3）拔出導(dǎo)尿管，牽開(kāi)器置入尿管內(nèi)固定，將牽開(kāi)器經(jīng)尿管插入膀胱，首先將牽開(kāi)器遠(yuǎn)端擺向右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，將固定于推進(jìn)器的穿刺針尖置入陰道切口并向右上偏移，右手食指置入陰道內(nèi)以引導(dǎo)穿刺針尖抵于恥骨內(nèi)緣，右手將穿刺針向恥骨聯(lián)合上緣右側(cè)切口方向推進(jìn)，直至穿出右側(cè)切口。同樣方法將另一穿刺針穿出左側(cè)切口。（4）退出導(dǎo)尿管，膀胱鏡仔細(xì)觀察膀胱，確定穿刺針未損傷膀胱后將兩支穿刺針向上提出腹壁切口外，退出膀胱鏡。（5）尿道和吊帶之間置一薄組織剪，牽拉帶塑料鞘的吊帶遠(yuǎn)端調(diào)節(jié)吊帶，退出組織剪，觀察吊帶剛好貼近尿道而未壓迫尿道為止。緊貼腹壁皮膚表面剪去多余吊帶即可。（6）可吸收線縫合陰道切口，留置導(dǎo)尿，陰道內(nèi)填塞碘伏紗布?jí)浩戎寡?，腹壁小切口?chuàng)可貼粘貼。術(shù)后24h去除陰道內(nèi)的紗布，術(shù)后使用抗生素3~5d，術(shù)后2~3d拔除導(dǎo)尿管試排尿。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：術(shù)后能自行排尿，腹壓增高時(shí)無(wú)漏尿。（2）改善：腹壓增加時(shí)尿失禁減輕。（3）無(wú)效：癥狀不減輕甚至加重。治愈加改善合稱(chēng)為有效［1］。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為20~35min，平均（26±6）min；術(shù)中出血量20~30ml，平均（25±5）ml；術(shù)后尿管2~3d，平均2.4d；術(shù)后住院5~7d，平均4.5d。術(shù)后36例尿失禁癥狀消失，1例仍有尿失禁，但癥狀明顯減輕。本組隨訪1~23個(gè)月，無(wú)尿失禁復(fù)發(fā)，亦未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

SUI是一種嚴(yán)重影響婦女尤其是老年婦女身心健康和生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病。女性SUI發(fā)病率15%~35%［2］。年齡越大發(fā)病率越高，良好的尿道功能與人體激素水平、尿道黏膜血管及神經(jīng)肌肉等有關(guān)。近年來(lái)隨著尿動(dòng)力學(xué)及尿道周?chē)M織解剖學(xué)的研究發(fā)展，Delancey提出“吊床”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為尿道的關(guān)閉是通過(guò)恥骨肌前部收縮形成“吊床”來(lái)完成的。正常情況下，腹壓增加時(shí)恥骨肌收縮，致使“吊床”發(fā)生作用而關(guān)閉尿道，尿道閉合壓增高則不會(huì)發(fā)生尿失禁；反之，尿道中段不能形成良好的“吊床”，則腹壓增加時(shí)發(fā)生尿失禁?；凇暗醮病睂W(xué)說(shuō)，目前臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)為無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT），吊帶術(shù)原則是吊床支持定位在尿道中段［3］。TVT是將吊帶呈U形支撐在中段尿道，松弛狀態(tài)時(shí)無(wú)張力，腹壓增加時(shí)可增加尿道阻力。吊帶為Prolence聚丙烯材料，組織相容性好，無(wú)彈性，抗拉力強(qiáng)，不被組織吸收消化，吊帶呈雙面卷絨狀，能與周?chē)M織密切融合，能引起尿道周?chē)Y(jié)締組織發(fā)生反應(yīng)而使局部組織得到加強(qiáng)。另外，利用特制的穿刺針將吊帶植入體內(nèi)而造成盆內(nèi)筋膜上的狹窄孔道，吊帶的外鞘被拔除后，兩邊緣的倒鉤編織可直接粘附和固定于正確的位置而不易發(fā)生術(shù)后移位，從而達(dá)到臨床上對(duì)尿失禁患者長(zhǎng)久穩(wěn)固的治療作用。TVT手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、效果好、并發(fā)癥少，有效率>90%［4］。

女性SUI的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，輕度患者可試用非手術(shù)治療如盆底肌鍛煉、盆底電刺激、雌激素等；中、重度患者需要手術(shù)治療。TVT的手術(shù)適應(yīng)證［5］：女性壓力性尿失禁包括內(nèi)在括約肌功能缺陷以及盆底結(jié)構(gòu)松弛和薄弱導(dǎo)致尿道過(guò)度活動(dòng)所引起的尿失禁，尤其是對(duì)尿道過(guò)度活動(dòng)引起的尿失禁效果尤佳。如患者系混合型尿失禁，應(yīng)先針對(duì)急迫性尿失禁進(jìn)行相關(guān)治療，使膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀得到控制后方可考慮TVT治療，否則會(huì)使這類(lèi)患者的排尿急迫感加重。本組37例手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)后36例尿失禁癥狀消失，1例明顯改善，有效率100%。

TVT并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥有膀胱損傷、恥骨后血腫等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷需要重新穿刺，穿刺針太靠外側(cè)面可能會(huì)損傷鄰近血管或神經(jīng)。術(shù)后并發(fā)癥有尿潴留、吊帶排斥、切口感染、陰道出血、吊帶外露等?，F(xiàn)一般認(rèn)為吊帶術(shù)后出現(xiàn)尿潴留主要是懸吊過(guò)緊所致，應(yīng)在再次試插導(dǎo)尿管失敗后盡快進(jìn)行TVT（約吊帶術(shù)后1周），此時(shí)吊帶疤痕未形成，尿控有放松吊帶的可能，而吊帶松解術(shù)則需吊帶術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，因膀胱出口梗阻可能隨時(shí)間延長(zhǎng)而緩解。另外，術(shù)后3個(gè)月時(shí)吊帶周?chē)毯酆驼尺B已充分形成，而尿道兩側(cè)的疤痕粘連有助于尿道兩側(cè)的支撐，以期剪斷吊帶后仍可維持尿控［6］。本組37例術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)排尿困難。

為減少TVT術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后尿潴留，應(yīng)做到：（1）患者多為高齡女性，經(jīng)常伴有內(nèi)科疾病如糖尿病、腦梗塞等，多有婦科手術(shù)病史，這些都是神經(jīng)源性膀胱的病因。術(shù)前需要排除逼尿肌收縮功能障礙及膀胱出口梗阻等，如術(shù)前不能明確診斷，需作尿動(dòng)力學(xué)檢查，術(shù)前應(yīng)將有關(guān)情況包括術(shù)后注意事項(xiàng)向患者及家屬交代清楚。（2）吊帶應(yīng)懸吊于尿道中段而不是膀胱頸，導(dǎo)尿管插入膀胱后向外牽拉，手指伸入陰道測(cè)量氣囊至尿道外口的距離，然后再取中段切口確保吊帶位于中段尿道。（3）吊帶松緊度對(duì)術(shù)后控尿非常重要，堅(jiān)持無(wú)張力原則，身體靜止時(shí)，支撐帶并不會(huì)產(chǎn)生任何張力，但是在運(yùn)動(dòng)及壓力下，其可以提供有效的尿道閉鎖功能。術(shù)中在拉緊吊帶去除塑料外套時(shí)，將組織剪刀尖放在吊帶與尿道之間，兩側(cè)均衡牽引逐漸收緊吊帶兩端，防止吊帶過(guò)緊，使吊帶無(wú)張力貼住尿道后壁但未壓迫尿道，能避免術(shù)后排尿困難的發(fā)生。而術(shù)中采用的咳嗽試驗(yàn)來(lái)判斷吊帶的松緊度并不可靠，研究表明［7］TVT術(shù)中的咳嗽試驗(yàn)并非更有利于改善術(shù)后療效，同時(shí)咳嗽試驗(yàn)可能導(dǎo)致吊帶張力過(guò)大，尿道阻力增加，進(jìn)一步增加了排尿困難甚至尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

TVT是治療女性SUI的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切穩(wěn)定、并發(fā)癥少，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等主編. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 340-355.

［2］ 孫峰, 方平, 孫光, 等. 經(jīng)恥骨后與經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁中遠(yuǎn)期療效比較. 中華泌尿外科雜志, 2012, 33(6): 452.

［3］ 呂中華, 鐘甘平, 馬俊林, 等. 吊帶完整性對(duì)恢復(fù)大鼠SUI模型漏尿點(diǎn)壓作用的實(shí)驗(yàn)研究. 臨床泌尿外科雜志, 2010, 25(10): 786.

［4］ 王悅, 陳琳, 劉峰, 等. 經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效觀察. 臨床泌尿外科雜志, 2014, 29(6): 527.

［5］ 張煒, 眭元庚, 主編. 泌尿外科手術(shù)彩色圖解. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2012: 482.

［6］ 張忠云, 張正望, 鄭潔瓊, 等. 壓力性尿失禁吊帶術(shù)后排尿困難的診療分析. 臨床泌尿外科雜志, 2016, 31(2): 156.

［7］ 朱鑫, 茍欣, 何衛(wèi)陽(yáng), 等. 咳嗽試驗(yàn)在經(jīng)陰道無(wú)張力尿道吊帶術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值. 中華泌尿外科雜志, 2012, 33(9): 671.

Objective To explore the clinical effect of middle urethra suspension for the treatment of female stress urinary incontinence. Methods 37 cases of patients with intraoperative indications，considerations，postoperative clinical effect and complications were analyzed retrospectively. Results 36 cases of patients with postoperative incontinence symptoms disappeared，1 case still had urinary incontinence，but obviously relieved symptoms，the total effective rate was 100%. Conclusion The clinical eff i cacy of middle urethra middle suspension in the treatment of female stress urinary incontinence is satisf i ed

Female stress urinary incontinence Middle urethra suspension Curative effect

321100 浙江省蘭溪市中醫(yī)院外科（周?chē)?guó)云 諸葛文嵩丁超 鄭發(fā)前 胡國(guó)標(biāo)）

310012 浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科（謝波）

*通信作者