茍弘萍，鄭 涵，董湘玉

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒科，甘肅 蘭州 730030）

1 兒童暈厥的種類及特點(diǎn)

暈厥（syncope）是由于一過(guò)性腦供血減少或中斷導(dǎo)致的臨床急癥，主要表現(xiàn)為一過(guò)性意識(shí)喪失，伴有肌張力喪失、自主體位不能維持而摔倒，過(guò)程多為短暫性、自限性[1]。它是兒童和青少年期常見(jiàn)疾病,臨床上直立傾斜實(shí)驗(yàn)是其重要的診斷方法之一[2]。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，暈厥發(fā)作存在晝夜節(jié)律，不同時(shí)間段內(nèi)的發(fā)作頻次存在性別和年齡差異[3]。兒童暈厥的病因復(fù)雜，主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明[4]。全國(guó)多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是兒童暈厥中最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病，占70%～80%，心源性暈厥占2%～3%，另外約20%為不明原因暈厥[5]。

（1）自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（neurally mediated NMS）是以由自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃窠?jīng)功能障礙作為主要因素所導(dǎo)致的暈厥，多為功能性疾病[6]。自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥主要包括：血管迷走性暈厥（血管抑制型、心臟抑制型、混合型）、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、境遇性暈厥、頸動(dòng)脈竇敏感綜合征。其中血管迷走性暈厥及體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征為最主要的血流動(dòng)力學(xué)類型，約占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒的95%?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時(shí)期的發(fā)育特點(diǎn)，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特殊類型之一[7]。

自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥通常有三個(gè)階段：第一階段稱為前驅(qū)階段，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者經(jīng)常會(huì)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)頭暈、腹痛、惡心、聽(tīng)覺(jué)或視力的變化，甚至頭痛和意識(shí)變化。第二階段以意識(shí)喪失為特征，持續(xù)時(shí)間從幾秒到幾十秒不等，不被病人記住，有些人感覺(jué)到“斷開”的感覺(jué)，能聽(tīng)到聲音，但無(wú)法回應(yīng)。第三個(gè)階段為恢復(fù)期，持續(xù)5至30分鐘，其特征為疲勞、眩暈、虛弱、頭痛和惡心，隨后恢復(fù)正常，有些患者可能會(huì)持續(xù)更久[6]。

（2）心源性暈厥

心源性暈厥是由心臟的結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常為主要因素導(dǎo)致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導(dǎo)致心輸出量不足，進(jìn)而引起腦缺血[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，心源性暈厥的發(fā)病年齡較自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)病年齡偏小，但男女比例無(wú)明顯差異，其誘因主要為運(yùn)動(dòng)及精神緊張[8]。兒童及青少年運(yùn)動(dòng)性猝死也多為心源性暈厥，故兒科臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)心源性暈厥的認(rèn)識(shí)，盡早識(shí)別及處理，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。在診斷過(guò)程中應(yīng)細(xì)致排查此類病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷線索。金紅芳等[9]報(bào)道，改良Calgary暈厥癥狀評(píng)分可作為臨床上鑒別心源性暈厥和血管迷走性暈厥的初步方法，具有較高的靈敏度和特異度；評(píng)分≤-3高度提示兒童心源性暈厥的可能。此外，Zhang等[10]研究發(fā)現(xiàn)心電圖異常以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥也是心源性暈厥的高危因素，對(duì)于心源性暈厥的診斷具有提示意義。

（3）不明原因性暈厥及假性暈厥

目前，兒童暈厥仍有20%左右原因不明。兒童暈厥因不管可知的病因如何，突發(fā)事件的致病性最終歸因于心輸出量減少或外周血管擴(kuò)張或兩者共同作用，導(dǎo)致腦血流量的減少，意識(shí)和姿勢(shì)喪失。但臨床上還有一些疾病[11,12]：包括癲癇、代謝紊亂（如低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥）以及精神心理因素，也會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙，易誤診為暈厥。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導(dǎo)致的發(fā)作性意識(shí)喪失，在臨床上，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行鑒別診斷。

2 兒童時(shí)期心理發(fā)展特點(diǎn)

兒童處于心理形成和發(fā)展的重要階段，其心理發(fā)展有多方面的特征，由于其自身心理發(fā)展的不成熟性，容易受外界的影響，這也是兒童相較成年人更容易出現(xiàn)心身障礙的基礎(chǔ)原因。其中，不同年齡階段兒童心理發(fā)展又各有特點(diǎn)。

（1）學(xué)齡前期兒童的心理發(fā)展

學(xué)齡前期兒童，隨著生理和心理的發(fā)展，孩童開始學(xué)習(xí)如何在這現(xiàn)實(shí)的社會(huì)環(huán)境里學(xué)會(huì)自行生活。因其運(yùn)動(dòng)與知覺(jué)機(jī)能進(jìn)步，孩童的生活范圍大為擴(kuò)展，他們喜歡到處探索，了解外界環(huán)境，并試圖自己處理、解決問(wèn)題。同時(shí)，如果不能按照自己的欲望或行動(dòng)的意思去表現(xiàn)，受到阻撓，孩子們就會(huì)容易產(chǎn)生“罪惡感”[13]。

（2）學(xué)齡期兒童的心理發(fā)展

學(xué)齡期是指6至11～12周歲，此期兒童正處于小學(xué)階段，是為一生的學(xué)習(xí)活動(dòng)奠定基礎(chǔ)知識(shí)和學(xué)習(xí)能力的時(shí)期，是心理發(fā)展的一個(gè)重要階段。兒童開始接受正規(guī)教育，承擔(dān)一定的社會(huì)義務(wù)。社會(huì)地位、交往范圍、生活環(huán)境都發(fā)生了巨大變化，兒童心理發(fā)生質(zhì)的飛躍。各種感覺(jué)的感受性不斷提高，注意的穩(wěn)定性逐漸延長(zhǎng)，范圍逐漸擴(kuò)大，注意的轉(zhuǎn)移逐漸靈活協(xié)調(diào)。此期，兒童多面臨角色轉(zhuǎn)換問(wèn)題。學(xué)齡期兒童的任務(wù)明顯較以往增多，此期主要心理矛盾就是學(xué)校適應(yīng)問(wèn)題、同學(xué)之間的社會(huì)交往問(wèn)題[14]。兒童心因性疾病多發(fā)生與學(xué)齡期，可能與學(xué)齡期角色轉(zhuǎn)換有關(guān)，對(duì)于常常突發(fā)的暈厥，很大程度上會(huì)影響患兒的心理健康。

（3）青春發(fā)育期兒童的心理發(fā)展

青春發(fā)育期以少年期為主，主要指11～1 2歲至15～16歲，這個(gè)時(shí)期的兒童正處于初中階段。少年期是個(gè)體生理迅速發(fā)育直至成熟的一段時(shí)期。該階段的兒童生理、心理和社會(huì)性發(fā)展方面都出現(xiàn)顯著的變化，其主要特點(diǎn)是身心發(fā)展迅速而又不平衡，是經(jīng)歷復(fù)雜發(fā)展，又充滿矛盾的時(shí)期，因此也被稱為困難期或危機(jī)期。

少年期生理發(fā)展的加速和性成熟的加速，使少年兒童對(duì)自己的生理狀況不適應(yīng)，甚至?xí)?duì)這種突然到來(lái)的急速發(fā)育產(chǎn)生陌生感與不平衡感，從而出現(xiàn)諸多心理生物性紊亂。由于對(duì)生理變化的不適應(yīng)，他們會(huì)對(duì)癥狀過(guò)分夸大，乃至造成情緒緊張和焦慮。嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響學(xué)習(xí)和健康。青春發(fā)育期較易出現(xiàn)的心理疾病有神經(jīng)癥、病態(tài)人格、躁狂癥等[15]。

3 暈厥兒童心理狀況及發(fā)生機(jī)制

暈厥為兒童時(shí)期常見(jiàn)急癥，占急診量的1～2%[16]。國(guó)內(nèi)資料顯示20%～30%的5～18歲兒童至少經(jīng)歷過(guò)1次暈厥。其中，發(fā)生率，女性高于男性。反復(fù)的暈厥發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的身心健康及學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量[5]。

（1）暈厥兒童心理狀況

兒童時(shí)期暈厥，血管迷走性暈厥占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥絕大部分。因此，有國(guó)內(nèi)學(xué)者[17]通過(guò)兒童“抑郁障礙自評(píng)量表”及“焦慮性情緒障礙篩查表”探討了血管迷走性暈厥兒童的心理因素。研究發(fā)現(xiàn)兒童血管迷走性暈厥與焦慮、抑郁關(guān)系密切，暈厥兒童較健康兒童食欲減少，軀體化癥狀、煩惱、抑郁情緒及喪失信心增加。此外，軀體化或驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社會(huì)恐怖與學(xué)?？植榔毡榇嬖?。有外文報(bào)道[18,19]，通過(guò)向父母及患兒收集兒童行為量表（CBCL）調(diào)查問(wèn)卷。研究發(fā)現(xiàn)，在自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的兒童中發(fā)現(xiàn)存在顯著的情緒-行為問(wèn)題，特征是戒斷、焦慮、抑郁和軀體疾病。

（2）暈厥兒童心理問(wèn)題發(fā)生機(jī)制

目前，針對(duì)暈厥兒童心理問(wèn)題發(fā)生機(jī)制，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道極少。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，兒童意識(shí)喪失與患者的精神病理學(xué)易感性相關(guān)[20,21]。伴有暈厥發(fā)作的兒童顯出戒斷、抑郁、身體癥狀、焦慮和抑郁的情緒狀態(tài)，并且容易出現(xiàn)更加面向內(nèi)部化方面的情緒和行為問(wèn)題。對(duì)于暈厥兒童，沒(méi)有器官病理學(xué)并不能排除心理障礙的存在。

對(duì)于兒童，“身體”是孩子唯一一個(gè)幾乎在語(yǔ)言發(fā)展之前，通過(guò)它來(lái)表達(dá)情緒的主要工具之一。因此，在心理痛苦的情況下，孩子通過(guò)訴諸軀體癥狀，表達(dá)情緒，阻止精神心理狀況[22]。兒科暈厥患者使用以“爆發(fā)性”為主的處理壓力事件的方式，這與采用“心理和情緒”過(guò)程解決問(wèn)題的同齡人相比，顯示出了更低的解決問(wèn)題能力，表現(xiàn)出更大的社會(huì)退縮狀態(tài)。

此外，有國(guó)外文獻(xiàn)[6]報(bào)道，從心理學(xué)的角度，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒存在創(chuàng)傷性區(qū)域，這一區(qū)域的特點(diǎn)是焦慮和或抑郁、自我退縮、軀體化抱怨等。報(bào)道指出，創(chuàng)傷發(fā)展區(qū)域可能與依戀病理學(xué)有關(guān)。據(jù)這種病理學(xué)，早年混亂的依戀關(guān)系，致使父母不能給兒童提供一個(gè)容忍和化解情緒問(wèn)題的“工具”[23]。據(jù)國(guó)外學(xué)者Schore JR和Schore AN的觀點(diǎn)[24]，早期的親子關(guān)系環(huán)境，通過(guò)激活、喚醒非常高水平的壓力反應(yīng)，且不提供修復(fù)過(guò)程，會(huì)誘發(fā)孩子處于恐懼、憤怒、痛苦，分離等消極情感的持續(xù)創(chuàng)傷狀態(tài)。混亂的依戀體驗(yàn)被無(wú)意識(shí)地印在嬰兒的右腦中，并編碼了情緒調(diào)節(jié)策略的不足，這些策略在情感人際壓力的瞬間觸發(fā)，導(dǎo)致兒童容易出現(xiàn)精神心理問(wèn)題。實(shí)際上，在發(fā)生諸如哀悼，父母分離，疾病，住院等壓力事件時(shí)，兒童機(jī)體在產(chǎn)生防御反應(yīng)時(shí)，可能會(huì)重新激活這些未經(jīng)治療的兒童、青少年創(chuàng)傷區(qū)域，引發(fā)真正的“心身”反應(yīng)，導(dǎo)致軀體癥狀。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式改變，醫(yī)學(xué)理念更加注重患者的身心健康，尤其是身心還不成熟的兒童。隨著本類疾病的臨床研究不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，反復(fù)的頭暈或者暈厥，及持續(xù)性癥狀對(duì)兒童身心健康造成了嚴(yán)重影響，是父母和孩子非常焦慮和擔(dān)憂的問(wèn)題。兒童暈厥中，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥為最常見(jiàn)的暈厥類型，其發(fā)病率約為70%，一般為良性病因。自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可能是心身疾病潛在精神病理學(xué)脆弱性的表達(dá)。從軀體角度，通常兒童暈厥發(fā)作是通過(guò)良性的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)來(lái)表現(xiàn)，并且在情緒行為方面伴隨著內(nèi)化癥狀（焦慮，抑郁，退縮和軀體疾?。?，是通過(guò)失去意識(shí)來(lái)維護(hù)機(jī)體的防御機(jī)制。因此，兒童暈厥臨床診斷中，除了嚴(yán)格區(qū)分暈厥與“假性暈厥”，充分認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，重視心源性暈厥的識(shí)別；我們還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，對(duì)于暈厥患兒，僅通過(guò)對(duì)“心身障礙”方面的評(píng)估，對(duì)兒童年齡段的暈厥的治療似乎是無(wú)用的，兒童暈厥可能是心身疾病潛在精神病理學(xué)脆弱性的表達(dá)。因此，我們同時(shí)要注意跨學(xué)科的聯(lián)系，通過(guò)重建正確的心靈聯(lián)系來(lái)促進(jìn)生理恢復(fù)正常。

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