劉 震，阮 林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

腹腔鏡胃癌根治術(shù)中室顫搶救成功1例

劉 震，阮 林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

2016年我院男性患者在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)1例，術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖提示：心率變異性中風(fēng)險(xiǎn)，心率減速力高風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中患者突然出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象，之后快速轉(zhuǎn)為室顫。及時(shí)發(fā)現(xiàn)后迅速進(jìn)行搶救，送ICU繼續(xù)對(duì)癥治療。術(shù)后第11天順利出院。

腹腔鏡；心率變異性；心率減速力；R-on-T現(xiàn)象；室顫

1 病 例

患者，男，61歲，體重67 kg，ASAⅡ級(jí)，因胃角癌擬在全麻下行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。既往有高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不理想。一般情況可，無(wú)活動(dòng)后胸悶胸痛，無(wú)心悸、氣促，心功能1級(jí)。體格檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：冠脈CTA檢查提示：左前降支近段可見(jiàn)鈣化斑塊，對(duì)角支可見(jiàn)混合斑塊，相應(yīng)管腔不規(guī)則狹窄（＜25%）。動(dòng)態(tài)心電圖提示：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）頻發(fā)室性早搏，部分成對(duì)，部分呈室性三聯(lián)律；（3）心率變異性中風(fēng)險(xiǎn)，心率減速力高風(fēng)險(xiǎn)。

患者入室后血壓：160/111 mmHg，心律：110 bpm，SPO296%。局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯18 mg、順式阿曲庫(kù)銨20 mg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持采用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨靜吸復(fù)合麻醉。9:03 AM麻醉誘導(dǎo)后偶發(fā)室性早搏，予2%利多卡因40 mg，室性早搏消失，生命征穩(wěn)定。9:30 AM手術(shù)開(kāi)始，維持血壓120～140/80～90 mmHg，心律90次/min。13:50 PM患者突然出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象。1 min后快速轉(zhuǎn)為室顫，動(dòng)脈有創(chuàng)血壓下降至50/30 mmHg。立即行電除顫、胸外心臟按壓，胺碘酮抗心律失常，血管活性藥物升血壓升心率，輸血輸液維持血容量。急查血?dú)猓篜h 7.31，PaCO238 mmHg，鉀5.1 mmol/L，血乳酸2.6 mmol/L，予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒治療。經(jīng)積極搶救，14:00 PM患者心率恢復(fù)竇性心律，心率109次/min，血壓191/97 mmHg，SPO2100%，床旁心電圖示竇性心律，觀察雙側(cè)瞳孔等圓等大?；颊呱髭呌诜€(wěn)定，外科醫(yī)生繼續(xù)完成手術(shù)。至14:40 PM手術(shù)結(jié)束，患者生命征穩(wěn)定在心率95次/min，血壓155/90 mmHg，SPO2100%?；颊哂?4:50 PM帶氣管插管轉(zhuǎn)ICU后予恢復(fù)體溫、呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動(dòng)引起心肌耗氧增多，加強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等治療。6 h后患者意識(shí)恢復(fù)，16 h后生命征平穩(wěn)，拔除氣管插管。術(shù)后第4天行術(shù)后第11天患者順利出院。

2 討 論

心率變異性（heart rate variability，簡(jiǎn)稱HRV）是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，從而判斷其對(duì)心血管疾病的病情及預(yù)防，可能是預(yù)測(cè)心臟性猝死和心律失常性事件的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。致命性的心律失常與交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少有關(guān)，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的量化可以通過(guò)心率變化的程度表現(xiàn)出來(lái)。心率變異性（HRV）代表了這樣一種量化標(biāo)測(cè)，即通過(guò)測(cè)量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來(lái)反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對(duì)心血管活動(dòng)的影響。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護(hù)因素。大多數(shù)人認(rèn)為HRV顯著減低，病死率大大增高[1]。心率減速（deceleration capacity of rate，簡(jiǎn)稱DC）檢測(cè)技術(shù)是德國(guó)慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。心率減速力的檢測(cè)是通過(guò)24小時(shí)心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)。減速力降低時(shí)提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，其對(duì)人體的保護(hù)性作用下降，使患者猝死的危險(xiǎn)性增加，反之，心率減速力正常時(shí)，提示迷走神經(jīng)對(duì)人體的保護(hù)性較強(qiáng)，受檢者屬于猝死的低危者。心率減速力可通過(guò)定量評(píng)估迷走神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)控能力而對(duì)心肌梗死后高?；颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)分層并精確地預(yù)測(cè)心臟性猝死的發(fā)生[2]。我們?cè)谶M(jìn)行麻醉前訪視時(shí)應(yīng)高度重視這兩個(gè)指標(biāo)。

手術(shù)開(kāi)始后，ECG監(jiān)護(hù)提示患者術(shù)中頻發(fā)室性早搏，合并有R-on-T現(xiàn)象，不除外由此導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的發(fā)生。RonT現(xiàn)象指室早出現(xiàn)在前一心動(dòng)周期的T波之上，又稱為RonT型室早。由于RonT型室性早搏容易落入心室易損期而能誘發(fā)室速或室顫， 因此被認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的室早， 特別是發(fā)生在急性心肌梗死的患者。

患者心律失常原因考慮患者術(shù)前存在高血壓，心臟冠脈供血較差，手術(shù)和麻醉有可能引起心臟冠脈供血進(jìn)一步下降，導(dǎo)致心臟缺血缺氧誘導(dǎo)心律失常發(fā)生。術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖提示心率變異性中風(fēng)險(xiǎn)，心率減速力高風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)氣腹有可能進(jìn)一步使交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少，這些都可能誘發(fā)惡性心律失常。另外高血鉀癥對(duì)心肌收縮產(chǎn)生抑制，引起心律失常甚至心臟停搏。本例患者能夠搶救成功主要是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)，準(zhǔn)確判斷病情后快速給予相應(yīng)處理，這才避免取得了理想的治療效果。

腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被廣泛接受和認(rèn)可。但由于氣腹壓力和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素對(duì)患者的影響，給術(shù)中管理帶來(lái)了很多風(fēng)險(xiǎn)。（1）氣腹壓力的影響。充氣形成氣腹的過(guò)程會(huì)刺激腹膜，使迷走神經(jīng)興奮而引起心動(dòng)過(guò)緩、早搏、房室分離等心律失常甚至停搏[3]。另一方面氣腹時(shí)腹內(nèi)壓增高影響下腔靜脈回流，正壓通氣時(shí)胸內(nèi)壓增高，這些都會(huì)引起回心血量下降和心排量下降。（2）CO2的影響。CO2蓄積經(jīng)腹腔和小靜脈吸收入血引起高碳酸血癥，酸中毒又會(huì)加快H+和K+的交換，使細(xì)胞外K+增多導(dǎo)致高血鉀癥。三、體位的影響。腹腔鏡胃癌根治術(shù)往往采用頭高腳低位，這種體位會(huì)使回心血量減少。病人往往會(huì)因?yàn)樾g(shù)后體位的突然改變引起體位性低血壓或者心律失常，老年人及合并有心律失常的患者尤甚。

3 防 治

（1）麻醉前要結(jié)合相關(guān)檢查對(duì)病人的病情進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)那些合并有心肌梗塞、心律失常、心衰等循環(huán)系統(tǒng)病史的病人要等原有病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物來(lái)預(yù)防“迷走—迷走”反射；（2）麻醉管理上①氣腹會(huì)使心排量減少，增加心臟負(fù)擔(dān)，所以要在保證患者不出現(xiàn)術(shù)中知曉的前提下避免麻醉過(guò)深。保證適當(dāng)?shù)募∷蓙?lái)增加呼吸順應(yīng)性，避免因?yàn)楦辜【o張而導(dǎo)致的腹壓和氣道壓過(guò)高。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征，一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓時(shí)要及時(shí)給予血管活性藥物進(jìn)行處理。③整個(gè)手術(shù)過(guò)程中與手術(shù)醫(yī)師做好溝通。腹腔充入CO2的時(shí)候建議速度緩慢，氣流量在1.5～2.0 l/min為宜，使機(jī)體對(duì)腹內(nèi)壓的增高有一個(gè)適應(yīng)代償?shù)倪^(guò)程；氣腹壓應(yīng)維持在1.3～1.8 kPa為宜，一般不超過(guò)2.0 Pa[4]；④一旦出現(xiàn)病情變化，及時(shí)搶救，積極復(fù)蘇。

腹腔鏡手術(shù)正在我國(guó)廣泛普及，我們也積累了很多相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，但是建議我們麻醉醫(yī)生對(duì)待每一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)都要小心謹(jǐn)慎，通過(guò)血?dú)夂捅O(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，迅速做出判斷給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

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A case study of ventricular fibrillation in laparoscopic radical gastric cancer

LIU Zhen,RUAN Lin
(Guangxi medical university affiliated tumor hospital, Guangxi Nanning 530021,China)

R735.2

B

ISSN.2095-6681.2017.24.197.02

本文編輯：李 豆