楊汐茵白鈺陳永燦

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

范文虎（1870—1936年），名賡治，字文甫，別號古狂生。晚年用重金購得虎頭印紐的漢玉印章一方，愛不釋手，遂改“甫”為“虎”。浙江鄞縣西郊人，乃浙江近代中醫(yī)名家。范氏家學(xué)淵源，先儒而后醫(yī)，不僅擅于傷寒，還長于治溫，在治療濕溫病方面經(jīng)驗頗豐。濕溫病是夏秋間常見的時令病，是由外感濕熱邪氣引起。濕為重濁之邪，熱乃無形之氣，濕熱合邪，膠著人體，氤氳粘滯、纏綿難解，濕熱郁蒸，最易釀成穢濁之氣，上蒙清竅，中留脾胃，下阻二陰。范氏常謂：“長夏、初秋之際，乃濕土司令，每多陰雨連綿，穢濁熏蒸，人感之者為病。”又謂：“多為內(nèi)不能化水氣之濕，外復(fù)感時令之濕?！盵1]26故范氏治療濕溫病以化濕為主，活用化濕法，使?jié)袢峁?。筆者通過整理范氏治療濕溫病的醫(yī)案，從治法遣方角度總結(jié)范氏治療濕溫病臨證經(jīng)驗。

1 濕郁于上，升清滲濕

濕溫病濕郁于上者，初起為濕熱邪氣困于肌表，營衛(wèi)失和，周身困重酸楚，濕熱蔽阻清陽，陽氣不升而頭暈且沉。其壅遏陽氣，肺氣不宣，升降失常而胸悶、咳嗽、喘息，舌苔白膩潤滑，脈象濡軟緩弱等。對于濕郁于上，濕重于熱，舌苔白膩，頭重如裹，胸悶納呆者，范氏每喜用河間清震湯，治從升清滲濕。清震湯出自劉河間《素問病機氣宜保命集》，原為治雷頭風(fēng)而設(shè)。原書載“夫雷頭者，震卦主之。震仰盂，故予制藥內(nèi)加荷葉，謂象其震之形”。清震湯藥僅三味,具有升清滲濕之效，使?jié)耢钇⒔?，熱隨濕退，則癥自除。

如范氏治孫君，胸悶頭重，舌淡紅，苔白膩，面上一團濕邪滯氣，脈象儒弱，此濕陷也。升麻9克，荷葉1張，茅術(shù)30克。囑煎藥時先于藥罐內(nèi)放水一碗，然后將全張荷葉葉面向上，葉蒂向下，塞如罐中，置二藥于荷葉之中，內(nèi)外加水煎之。二診：癥已大瘥，前方再服一帖。門人問曰：清震湯僅三味，師常用之，何見效甚速？答曰：茅術(shù)健脾燥濕；升麻升陽辟邪；荷葉清香解郁消暑，李時珍謂其具有升發(fā)之氣，并助脾胃。藥僅三味，用治濕阻脾陽之證，效如桴鼓[1]73。

此濕重胸悶，濕阻氣機，清陽不升，濁陰不降。范氏選方清震湯，其中升麻味辛微甘，性微寒，功能清熱化濕，升陽辟邪；茅術(shù)味辛苦，性溫，具有苦溫燥濕以祛濕濁、辛香健脾以和脾胃的功效；荷葉味甘苦澀，性平，色青氣香，能升助胃中清陽之氣上行，配合甘溫辛散之藥，升發(fā)散邪，且能顧胃氣，使邪不傳里[2]。三藥共奏升清降濁，消暑滲濕。清震湯升清滲濕恰中病機，故藥后癥狀大瘥。

2 伏濕類瘧，理氣祛濕

若濕邪中阻，脾胃受病，氣機升降之樞紐失靈。人體之氣機升降，權(quán)衡在于中焦。濕溫病的主要特點是濕熱之邪以脾胃為中心，彌漫全身。故范氏治療濕熱困阻中焦，不僅注重祛濕，還重在調(diào)暢氣機。正如柳寶詒所云“治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾使氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”。在整理濕溫病醫(yī)案時，發(fā)現(xiàn)范氏常用藿樸四逆散治夏秋間寒熱、肢酸體倦、舌質(zhì)淡紅、苔白膩之伏濕類瘧證甚效[3]。伏濕類瘧是濕溫病初起的表癥，時間比較短暫，以后便轉(zhuǎn)入氣分，由于濕邪的性質(zhì)是粘膩的，它能延遲表邪的轉(zhuǎn)化，所以在進入氣分的初期，還有部分表邪被阻滯在衛(wèi)分，以致氣分、衛(wèi)分的癥狀同時出現(xiàn)，寒熱糾纏不清。也有初起即乍寒乍熱、狀如瘧疾，胸痞煩悶，干嘔欲噯，口膩。藿樸四逆散是范氏的一張經(jīng)驗用方，在四逆散調(diào)理氣機的基礎(chǔ)上，加藿香、厚樸助宣化中焦?jié)駶?。因濕邪重濁粘滯，最易阻滯氣機，氣機不暢，則水道不通，而濕不易祛。從理氣入手治療伏濕類瘧，則氣暢濕易走。

如范氏治林嫂，伏濕化熱，用溫化則吉，涼藥殊不相宜。藿香9克，川樸6克，柴胡6克，生白芍6克，炒枳殼6克，炙甘草3克[1]74。林嫂病情已到伏濕化熱階段，病邪在衛(wèi)分和氣分之間，用四逆散透邪達表，調(diào)暢氣機。范氏善用經(jīng)方，又有所發(fā)揮，在四逆散的基礎(chǔ)上加用藿、樸，以化中焦?jié)駶?。如此不僅疏暢氣機，還使得濕從氣化，全方共奏理氣祛濕、濕祛而熱亦孤之效。

3 濕熱內(nèi)陷，通陽化濕

濕溫病本已是濕和熱膠著難愈，若濕熱內(nèi)陷，此時清化太過，易致傷陰遏陽，治療頗為棘手。范氏在治療這類濕溫病時，在清熱化濕方中加入溫陽之品，以通陽化濕，不僅溫通陽氣，還補己損之陽，只有陽氣布達，則濕邪可速化，濕祛則熱孤，清熱亦速。通陽化濕，范氏喜用仲景五苓散，臨證常參藿香、厚樸等，頗有療效。

如范氏治如倫兄，濕熱內(nèi)陷，濕浮于上，熱盛于內(nèi)，脈來無倫次，神識不清，小腹脹滿。勢極危殆，姑救之，以盡人為。桂枝4.5克，豬、茯苓各9克，澤瀉12克，藿香9克，川樸6克，陳皮4.5克，茅術(shù)9克。二診：稍瘥。桂枝4.5克，豬、茯苓各9克，澤瀉15克，藿香6克，川樸9克，陳皮3克，茅術(shù)9克，鮮省頭草7片。三診：又稍稍瘥些。柴胡7.5克，白芍7.5克，甘草7.5克，枳殼7.5克，半夏9克，象貝9克。四診：神識已清，濕熱漸化，大有轉(zhuǎn)機矣。西黨參3克，生冬術(shù)3克，歸身3克，生黃芪6克，姜半夏9克，象貝9克，炙甘草3克，柴胡6克。五診：生黃芪12克，西黨參9克，歸身6克，生冬術(shù)6克，柴胡9克，炙甘草3克，麥冬9克，姜半夏9克。六診：炙甘草3克，紅棗8枚，西黨參9克，炒麻仁12克，大生地12克，生姜3克，驢膠珠3克，麥冬9克。七診：炙甘草湯半分量[1]75。

如倫兄案濕熱之邪重滯，而素稟中陽衰憊，正不勝邪，以致內(nèi)陷，清竅被蒙，神識不清。脈無倫次，總是陽氣被遏，元氣彌散之象，小腹脹滿則是濕熱下滯，膀胱氣化不利。急用藿樸五苓散通陽化濕，使陽氣布散濕滲熱透。三診見瘥，改用四逆散加味，意從少陽著手，疏利表里三焦樞機，使里邪由此外達。患者素體虧虛，病去之后，考慮濕熱邪氣已解而脾胃元氣未復(fù)，遂用補中益氣或氣陰兩顧之法。先賢云“病輕藥亦輕”，故七診用炙甘草湯半分量，以善其后。

4 結(jié)語

濕溫病是濕與熱兩種邪氣同時侵襲人體而為患，故其治療當(dāng)從祛濕與清熱兩方面入手。然濕與熱結(jié)合，熱在濕中，濕不祛則熱不清，所以治療重點在于祛濕。又濕熱最傷中陽，濕溫病脾胃癥狀明顯。正如章虛谷說：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。”[4]濕溫病與脾胃中陽被遏、氣機不暢、升降失和、清濁不分有著密切的關(guān)系。范氏認(rèn)為脾胃得振，則戊土能降，己土能升，升降相因，上下相召，斯?fàn)I衛(wèi)化生有源，氣血運行有歸。故治療更要辨證精當(dāng)，活用化濕，如濕溫病濕郁于上，選清震湯升清滲濕；伏濕類瘧，宜藿樸四逆散理氣祛濕；濕熱內(nèi)陷，取藿樸五苓散通陽化濕。由此可見，范氏治療濕溫病，臨證特色明顯，值得后世效法。

[1] 浙江省中醫(yī)藥研究所，浙江省寧波市中醫(yī)學(xué)會.范文甫專輯[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986.

[2] 陳永燦.簡易名方臨證備要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:489.

[3] 張子久.范文虎學(xué)術(shù)經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1982,6(4):34-35.

[4] 章楠.醫(yī)門棒喝[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:76.