李淑珍 劉志平 王堅 田澤祥

作者單位：010059 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科通訊作者：王堅，E-mail：15396607@qq.com

術(shù)中支架植入術(shù)治療主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層6例臨床分析

李淑珍 劉志平 王堅 田澤祥

作者單位：010059 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科通訊作者：王堅，E-mail：15396607@qq.com

目的 探討術(shù)中支架植入術(shù)治療主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 回顧性分析我院2014年1月至2016年10月利用術(shù)中支架植入術(shù)治療6例主動脈弓分支變異的B型主動脈夾層患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者均康復(fù)，圍手術(shù)期無死亡，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸。結(jié)論 通過隨訪結(jié)果觀察，對于主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層患者，術(shù)中支架植入術(shù)確實可靠，尤其是60歲以下的年輕患者，該方法是目前比較好的治療方法。

分支血管異常； 主動脈夾層； 術(shù)中支架

70%的人群主動脈弓部分支血管為右無名動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，有30%的人群主動脈弓部分支變異，臨床上見到的有右側(cè)無名動脈與左側(cè)頸總動脈發(fā)自一支（牛角型主動脈弓）、左側(cè)椎動脈單發(fā)、迷走右側(cè)鎖骨下動脈[1]。對于這類患者的治療比較復(fù)雜?，F(xiàn)將我院2014年1月至2016年10月收治的6例主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層治療方法及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年 10月收治的6例主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層患者，其中男性4例、女性2例，年齡45～58歲，平均51歲。所有患者均合并有高血壓。3例為左側(cè)椎動脈直接發(fā)自主動脈弓，2例為右側(cè)無名動脈與左側(cè)頸總動脈發(fā)自一支，1例為迷走右側(cè)鎖骨下動脈。所有患者均經(jīng)全主動脈CTA確診，都采用術(shù)中支架植入術(shù)治療。術(shù)后1、3、6及12個月及之后每年均行CTA復(fù)查，觀察患者分支血管通暢情況、支架段血腫吸收情況、有無支架近端及遠端相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法 所有患者均在全麻、深低溫（鼻咽溫25℃）、停循環(huán)、順行選擇性腦灌注下完成手術(shù)。除1例迷走右側(cè)鎖骨下動脈采用股動脈插管，開胸后于右側(cè)頸總動脈起始部縫荷包插管腦保護外，其他5例患者均采用右側(cè)腋動脈行腦保護。常規(guī)開胸，游離主動脈弓部分支血管，建立體外循環(huán)降鼻咽溫至25℃時，行腦保護灌注動脈5 ml·kg-1·min-1，阻斷主動脈弓部分支血管，直視下于破口近端切開主動脈弓，放入術(shù)中支架血管（Cronus，Microport，上海），釋放支架，支架近端與主動脈壁全層縫合，并縫合主動脈弓部切口，保留左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)椎動脈、迷走右側(cè)鎖骨下動脈根部2 cm，切斷后先7號線結(jié)扎，5/0滑線連續(xù)封閉殘端，確定無出血后開始復(fù)溫。行左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)椎動脈與左側(cè)頸總動脈端側(cè)吻合，迷走右側(cè)鎖骨下動脈殘端封閉，行右側(cè)鎖骨下動脈與右側(cè)頸總動脈架橋。溫度恢復(fù)正常后撤除體外循環(huán)。術(shù)后按常規(guī)深低溫、停循環(huán)處理。

2 結(jié)果

6例均采用深低溫、選擇性腦保護下術(shù)中支架植入加分支血管移植術(shù)。平均體外循環(huán)時間（130± 20）min，平均心肌阻斷時間（70±30）min，平均選擇性腦灌注時間（20±5）min，平均ICU時間（1.6±0.5）d，平均住院時間（15±6）d。1例拔管后發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，無進水嗆咳等癥狀，未做特殊處理，1個月后自行恢復(fù)；1例術(shù)后第3天縱隔引流管引出洗肉水樣液，每天約2000 ml，化驗為乳糜，給予清淡飲食，引流液逐漸減少，持續(xù)帶管2周后乳糜消失拔管；無截癱、腦梗、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后給予鈣離子拮抗劑降血壓至110～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），β受體阻滯劑控制心率在60～80次/min，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查全主動脈CTA，所有患者支架無內(nèi)漏、移位，左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)椎動脈血供良好。目前所有患者仍在繼續(xù)隨訪中，最長隨訪期為2年。

3 討論

目前在治療Stanford B型主動脈夾層方式選擇上沒有明確的標準，由于各單位水平不同，本該采取腔內(nèi)治療的患者選擇了開放手術(shù)，或應(yīng)該采取開放手術(shù)的患者采取了腔內(nèi)治療，不但造成致命的并發(fā)癥，而且隨訪遠期并發(fā)癥多，有的患者需再次手術(shù)治療。近年報道的治療Stanford B型主動脈夾層方式有多種，對患者選擇何種治療方式最合適，作為臨床醫(yī)師必須慎重，手術(shù)方式的不同決定患者遠期的效果。雖然目前TEVAR已成為Stanford B型主動脈夾層首選治療方法，但由于TEVAR有其適應(yīng)證，不是所有患者均能受益于這一微創(chuàng)治療方法。TEVAR要求有足夠的近端錨定區(qū)，而且近端錨定區(qū)必須選擇在相對正常的主動脈壁上[2]，且不能封閉主動脈弓部重要分支血管。對于左側(cè)鎖骨下動脈受累致近端錨定區(qū)不足的患者我院已經(jīng)積累了大量的經(jīng)驗[3,4]。但是對于左側(cè)鎖骨下動脈與原發(fā)破口距離不足15 mm，主動脈弓部分支變異的復(fù)雜型Stanford B型主動脈夾層患者，是先轉(zhuǎn)流再行TEVAR或煙囪技術(shù)植入分支支架，目前各單位意見不統(tǒng)一。先做轉(zhuǎn)流再行介入手術(shù)必須在雜交手術(shù)室進行更安全，對于沒有雜交手術(shù)室的單位必須分2次手術(shù)[5]，術(shù)中必須封閉分支血管殘端，避免造成Ⅱ型內(nèi)漏[4]，增加患者的費用，術(shù)后并發(fā)癥較多。我院采取雜交、煙囪技術(shù)、術(shù)中支架植入技術(shù)治療復(fù)雜型Stanford B型主動脈夾層取得良好效果[3]。對于主動脈弓分支血管變異的復(fù)雜型Stanford B型主動脈夾層我院治療了6例，患者近端錨定區(qū)不足15 mm，同時主動脈弓部分支血管變異，即使犧牲左側(cè)鎖骨下動脈也沒有足夠的近端錨定區(qū)，也不能采用煙囪技術(shù)。選擇術(shù)中支架植入術(shù)加分支血管轉(zhuǎn)流術(shù)，手術(shù)一次完成，避免封閉顱內(nèi)分支血管引起致命的并發(fā)癥。對于診斷為Stanford B型夾層的患者必須仔細閱讀CTA并對圖像進行后處理，必須明確以下幾點：①主動脈弓部分支血管起源、走行，是否有變異、受累情況；②雙側(cè)椎動脈起源、發(fā)育情況；③原發(fā)破口位置、與主動脈弓分支血管的距離。通過軸位、冠狀位、失狀位、三維成像多角度進行分析，尤其是三維成像可直觀顯示原發(fā)破口、內(nèi)膜片、病變部位、累及范圍以及與周圍組織的關(guān)系[6,7]。根據(jù)上述分析制訂出個性的治療方案。

選擇術(shù)中支架植入技術(shù)治療主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層有很大難度[8,9]。采用該術(shù)式必須注意以下幾點：①需停循環(huán)、選擇性腦灌注，體外循環(huán)技術(shù)要求高，術(shù)后可能出現(xiàn)腦缺血缺氧病。術(shù)前明確可用作腦灌注的動脈。我們采用右側(cè)腋動脈或右側(cè)頸總動脈選擇性腦灌注保持左上肢血壓在15～20 mm Hg，如低于15 mm Hg，必須行左側(cè)頸總動脈根部直接腦灌注。②支架選擇過長，遮蓋過多肋間血管加上停循環(huán)致脊髓缺血易造成截癱。為避免截癱我們選擇100 mm或120 mm的支架。③術(shù)中支架植入過深致縫合困難，縫合不確切造成支架近端Ⅰ型內(nèi)漏。我們一般將支架近端放在左側(cè)鎖骨下動脈與左側(cè)頸總動脈之間。④左側(cè)鎖骨下動脈殘段處理較難，我們游離左側(cè)鎖骨下動脈較長，處理殘端時方便，也不至于造成殘端出血無法縫合。本組有1例患者左側(cè)喉返神經(jīng)受損，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，一般單側(cè)損傷可自行恢復(fù)，本例患者1個月后自行恢復(fù)。游離左側(cè)鎖骨下動脈易導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷，術(shù)后會出現(xiàn)乳糜胸，本組有1例患者出現(xiàn)乳糜胸。游離左側(cè)鎖骨下動脈時應(yīng)盡量緊貼左側(cè)鎖骨下動脈，可疑的地方進行結(jié)扎，可避免乳糜胸的發(fā)生。⑤對于單發(fā)的左側(cè)椎動脈游離比較困難，應(yīng)從根部開始游離，將其與左側(cè)頸總動脈行端側(cè)吻合。

總之，術(shù)前明確主動脈弓部分支血管情況及術(shù)中注意情況，術(shù)中支架植入術(shù)治療主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層效果確切可靠，尤其是60歲以下需行胸段主動脈夾層處理的患者二次手術(shù)更方便，是主動脈弓分支血管變異的Stanford B型主動脈夾層患者首選治療術(shù)式。

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Intraoperative stent implantation treatment of aortic arch branches vascular variation of Stanford type B aortic dissection 6 cases of clinical analysis

LI Shu-zhen，LIU Zhi-ping，WANG Jian，et al.The First Affiliate Hospital of Inner Mongolia Medical College of Heart and Vascular Center，Hohhot 010059，China

WANG Jian，E-mail：15396607@qq.com

Objective To evaluate the intraoperative aortic arch stent implantation treatment branch of vascular variation Stanford type B aortic dissection of clinical effect，and provide reference for clinical treatment. Methods A retrospective analysis of our hospital between January 2014 and October 2016 using intraoperative stent implantation for the treatment of 6 cases of aortic arch branches variable clinical data type B aortic dissection. Results All patients were recovered，no perioperative death，1 case appeared hoarse，1 case of postoperative chylothorax.Conclusion Through the follow-up results of observation，the branch of the aorta vascular variation of Stanford type B aortic dissection patients，the method is reliable，especially in young patients under the age of 60，the use of intraoperate stent implantation treatment is a better treatment method.

Branching vascular abnormalities； Aortic dissection； Intraoperative stents

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．010

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0420-03

2016-10-26）