戶小彬，張濤，張津生

椎間孔鏡治療青年腰椎間盤突出癥的效果

戶小彬1，張濤2，張津生1

目的：研究椎間孔鏡手術(shù)治療青年腰椎間盤突出癥的療效。方法：行椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療青年腰椎間盤突出癥46例，C型臂下明確突出椎間盤，采用多級(jí)骨鉆擴(kuò)大椎間孔，放置工作通道。放置椎間孔鏡摘除突出間盤，松解受壓神經(jīng)根。結(jié)果：術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，在功能改善及癥狀緩解等方面取得明顯效果。以日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，平均（12.76±1.89）分。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）平均（3.6±3.2），術(shù)后優(yōu)良率91.3%。結(jié)論：椎間孔鏡手術(shù)治療青年腰椎間盤突出癥，臨床效果較好，在術(shù)后神經(jīng)根功能恢復(fù)和疼痛癥狀等方面改善明顯。

椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；青年；椎間盤突出

目前椎間孔鏡技術(shù)在椎管內(nèi)摘除間盤、減壓椎間孔的技術(shù)得到推崇[1]。Jasper等[2]報(bào)告了其方法和臨床效果?，F(xiàn)對(duì)我院2012年1月—2014年1月對(duì)46例青年腰椎間盤突出癥患者行椎間孔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共46例青年患者，男28例，女18例；年齡19～43歲，平均（33±3.4）歲。病程1～4年。病變位于L3～L411例，L4～L527例，L5～S18例。中央型突出11例，側(cè)突出型33例，極外側(cè)型2例。3例有腰部扭傷史。

1.2 手術(shù)方法俯臥位，腹部懸空，雙膝微屈。標(biāo)記髂脊，C型臂透視取體側(cè)位，克氏針標(biāo)記腰椎關(guān)節(jié)間隙水平的體表側(cè)位線，將此作為手術(shù)安全線。側(cè)位取上關(guān)節(jié)突尖角至此椎體后上緣連線做一標(biāo)志線，在棘突中點(diǎn)偏向患側(cè)與標(biāo)志線交點(diǎn)（通常為12±2 cm）即為進(jìn)針點(diǎn)。腰5骶1椎間盤，取其棘突中點(diǎn)向患側(cè)開10 cm與髂骨緣交點(diǎn)處并向上2 cm定為進(jìn)針點(diǎn)。沿標(biāo)志線方向1%利多卡因局部麻醉，使用專用穿刺針穿刺。C型臂透視定位穿刺針位于椎間孔下1/3處，位置滿意，患者主訴下肢無異常，0.5%利多卡因浸入。繼續(xù)進(jìn)針至椎間隙，注射碘海醇及亞甲藍(lán)約4 mL，進(jìn)行間盤造影及壓力測(cè)試。當(dāng)患者訴神經(jīng)刺激癥狀加重，換專用導(dǎo)絲至上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)，在C型臂下進(jìn)行確認(rèn)。在進(jìn)針點(diǎn)開口約0.8 cm，用多級(jí)擴(kuò)張通道沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，保留通道，更換導(dǎo)絲，使用多級(jí)骨鉆擴(kuò)大椎間孔，放置工作通道。接通椎間孔鏡，鏡下可見藍(lán)染的退變間盤，切除部分黃韌帶，暴露行走神經(jīng)根，根據(jù)其搏動(dòng)強(qiáng)弱判定其卡壓輕重。使用髓核鉗取出突出的髓核，用射頻電極在進(jìn)行止血的同時(shí)清除纖維環(huán)內(nèi)增生的肉芽和神經(jīng)末梢，促使纖維環(huán)縮小封閉，達(dá)到髓核成形。探查行走神經(jīng)根及硬膜囊，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行松解，觀察行走神經(jīng)根的自主搏動(dòng)情況。手術(shù)均歷時(shí)約2 h，出血不足10 mL。術(shù)后臥床3 d，3 d后進(jìn)行腰背肌功能練習(xí)，腰圍固定1個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)采用中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：腰腿疼痛的癥狀消失，麻木癥狀大部消失，直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue）（-），腰椎活動(dòng)度明顯增加，恢復(fù)大于90%，完全正常工作和生活。良：腰腿疼痛的癥狀基本消失，Lasegue(-)，腰椎活動(dòng)度有所改善，麻木癥部分消失,恢復(fù)大于80%，能參加基本工作和生活，但需要休息。可：疼痛和麻木癥狀部分緩解，Lasegue（-）、腰椎活動(dòng)度改善較輕，恢復(fù)大于60%，工作和生活存在困難。差：癥狀無改善甚至有加重情況，體征沒有改善，無法進(jìn)行工作和生活。根據(jù)日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（15分法），（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（15-治療前評(píng)分）×100%，ODI指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料組間比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，此兩組均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及神經(jīng)卡壓癥狀。1例出現(xiàn)患肢疼痛，1例出現(xiàn)健側(cè)下肢疼痛，給予脫水消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后好轉(zhuǎn)。1例為極外側(cè)突出椎間盤，摘除椎間盤后癥狀緩解，未探查神經(jīng)根。其余手術(shù)順利，術(shù)中患者清醒，癥狀得到緩解。術(shù)后第2 d進(jìn)行腰部功能鍛煉，1例由于傷口疼痛臥床7 d，其余均臥床3 d。腰圍固定腰部1個(gè)月。

JOA評(píng)分術(shù)前為(5.46±0.97)分，術(shù)后上升到(12.76±1.89)分（P=0.001），1年后為(11.89±2.18)（P=0.042）。ODI指數(shù)術(shù)前為(32.3±7.8)，術(shù)后降至(3.6±3.2)（P=0.042）。療效評(píng)定優(yōu)26例，良16例，可4例，優(yōu)良率91.3%。

3 討論

目前腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已知其主要由椎間盤退變導(dǎo)致神經(jīng)壓迫。腰椎間盤突出癥在青年患者中發(fā)病率較低，有學(xué)者研究指出其與患者體重、職業(yè)史、外傷史關(guān)系密切[3]。本研究46例青年患者中，最小者19歲，由于長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)所致腰椎間盤突出癥。僅有3列患者有腰部扭傷病史，其余均由于長(zhǎng)時(shí)間勞累所致，長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷可使椎間盤小關(guān)節(jié)及韌帶組織退變加快，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)疼痛、麻木及放射痛。青年腰椎間盤血供豐富，髓核彈性較好，發(fā)生腰椎間盤突出癥的幾率較低[4]。但有學(xué)者認(rèn)為，腰椎間盤在人成年后椎間盤的上下終板血供開始減少，髓核的水分開始流失，導(dǎo)致其逐漸退變[5]。此外，腰椎間盤突出也與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。有學(xué)者對(duì)26例青少年腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出與脊柱側(cè)彎曲線存在相關(guān)性，腰椎曲線可以隨著胸椎曲線和（或）胸腰段曲線發(fā)生相反方向改變，腰椎間盤突出方向與腰骶曲線方向一致[6]。

由于青年腰椎間盤供給血運(yùn)豐富，髓核含水量充足，當(dāng)發(fā)生腰椎間盤突出癥后，往往給予臥床休息，靜脈脫水消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療好轉(zhuǎn)，當(dāng)癥狀持續(xù)存在或加重時(shí)需要考慮手術(shù)治療。腰椎纖維環(huán)破裂導(dǎo)致神經(jīng)根損傷是手術(shù)相對(duì)指征，青年患者由于工作量較大，腰椎頻繁受力，已經(jīng)損傷的纖維環(huán)經(jīng)過暫時(shí)修養(yǎng)，完全修復(fù)的幾率不大，很容易再次復(fù)發(fā)。有學(xué)者采用擴(kuò)散張量成像的方法，對(duì)椎間盤的纖維環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確無創(chuàng)的檢查[7]。目前對(duì)腰椎間盤突出癥是否采用手術(shù)治療，存在很大爭(zhēng)議[8]。傳統(tǒng)腰椎間盤突出癥為切開手術(shù)，破壞椎間板，解除受壓的椎管和神經(jīng)根,但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)不理想[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，腔鏡設(shè)備的不斷完善，椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥開始在臨床應(yīng)用[10]。其采用微創(chuàng)的方式，在患處開1 cm的小孔，避免破壞腰椎后柱韌帶及骨骼結(jié)構(gòu)，保護(hù)了腰椎原有的結(jié)構(gòu)，維持了腰椎的穩(wěn)定性[11-12]。Kaner等[13]報(bào)道，分別采用開放手術(shù)和椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥各40例，術(shù)后2年ODI指數(shù)和疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)方面后者明顯低于前者。

椎間孔鏡技術(shù)可在局麻下進(jìn)行，既可以避免全麻帶來的高額費(fèi)用又能減少并發(fā)癥，其側(cè)后入路開口僅0.7 cm，在通道進(jìn)入過程中僅僅破壞部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即可到達(dá)疝出的椎間盤，對(duì)于腰椎的后側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)進(jìn)行很小的破壞，在鏡下可以清楚的分辨黃韌帶、硬膜囊、走行神經(jīng)根、出口神經(jīng)根、后縱韌帶、突出的間盤、變性的椎間隙，術(shù)者用髓核鉗可以清晰的摘除突出的間盤，用射頻消融系統(tǒng)破壞殘盤和纖維環(huán)，同時(shí)還可達(dá)到止血的目的，最大程度地保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，減少術(shù)后并發(fā)癥[14]。趙祥等[15]使用椎間孔鏡對(duì)非手術(shù)治療無效的青年腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)前后對(duì)腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，取得滿意效果。我們對(duì)46例手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行評(píng)定，JOA評(píng)分由術(shù)前的（5.46±0.97）分提高為術(shù)后的（12.76±1.89）分，1年后為（11.89±2.18），明顯升高。ODI指數(shù)由術(shù)前的（32.3±7.8）變?yōu)樾g(shù)后的（3.6±3.2），明顯降低。有2例下肢疼痛和麻木癥狀恢復(fù)不理想，優(yōu)良率91.3%。

椎間孔鏡治療青年腰椎間盤突出癥，既可以最大程度地保護(hù)椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬膜囊，又可以對(duì)突出的間盤和損傷的纖維環(huán)進(jìn)行摘除，減少并發(fā)癥，臨床效果滿意。

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R681.5+7

A

1007-6948(2017)05-0538-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.020

1.天津市第四醫(yī)院骨科（天津300222） 2.天津市第一中心醫(yī)院骨科（天津300192）

戶小彬,E-mail：huxiaobin2009@126.com

（收稿：2017-02-26 修回：2017-09-06）

（責(zé)任編輯 韓慧）