夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

·耳外科比較學(xué)專輯·

外耳道成形術(shù)與鼓膜成形術(shù)-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

外耳道成形術(shù)是鼓膜成形術(shù)的有機(jī)組成部分，鼓膜成形術(shù)是修補(bǔ)鼓膜的技術(shù)。實(shí)施外耳道成形術(shù)時(shí)House與Fisch在耳后切口、耳后骨膜瓣、外耳道內(nèi)切口、外耳道后壁及前壁皮膚的處理等方面均有差異；實(shí)施鼓膜成形術(shù)時(shí)House與Fisch在內(nèi)植與外植概念、常用植入筋膜方式、顳肌筋膜處理方式、鼓環(huán)的處理、外耳道皮瓣制作、筋膜放置方式、皮瓣復(fù)位等方面各有不同。

外耳道成形術(shù)；鼓膜成形術(shù)；外植；內(nèi)植；比較

1 概況[1-3]

慢性化膿性中耳炎可以導(dǎo)致鼓膜穿孔、聽力下降，修補(bǔ)鼓膜的歷史可以追溯到十七世紀(jì)：1640年Benzer首次嘗試鼓膜修補(bǔ)術(shù)；1853年Toynbee使用銀圈橡膠膜；1863年Yearsley使用棉球；1876年Roosa使用硝酸銀燒灼促進(jìn)鼓膜穿孔愈合；1878年Berthold首次應(yīng)用全層皮片；1887年Blake使用薄紙片；1952年Wullstein和Zollner應(yīng)用裂層皮片；1960年Shea和Tabb使用自體靜脈片；1961年House、Sheehy使用外耳道皮膚；1961年Storrs使用筋膜；1967年Goodhill使用自體耳屏軟骨；1968年Glasscock、House使用自體材料。

眾所周知，現(xiàn)代耳外科功能重建手術(shù)始于Wul?lstein和Zollner報(bào)道的顯微鏡下鼓室成形術(shù)。至于移植膜放置的技術(shù)，上世紀(jì)50年代后大多數(shù)醫(yī)生采用內(nèi)植技術(shù)（undersurface or underlay），House耳科堅(jiān)持采用外植技術(shù)。1964年美國眼耳鼻喉學(xué)會(huì)首次提出鼓室成形術(shù)定義：清除中耳疾病，重建聽力，伴有或不伴有鼓膜移植，不伴有乳突根治。鼓室成形術(shù)的目標(biāo)是清除病變和恢復(fù)中耳功能，中耳功能的恢復(fù)需要一個(gè)完整的鼓膜、含氣且粘膜完好的中耳腔、鼓膜與內(nèi)耳淋巴液間可靠的連接。

Fisch認(rèn)為鼓室成形術(shù)是重建鼓室-聽骨鏈系統(tǒng)的外科技術(shù)，目的在于清除病灶、恢復(fù)鼓室通氣、重建聲音傳導(dǎo)機(jī)制；創(chuàng)造干燥自潔術(shù)腔。Fisch所說的鼓室成形術(shù)包括外耳道成形術(shù)(canalplasty)、耳甲腔成形術(shù)(meatoplasty)、鼓膜成形術(shù)(myringoplas?ty)和聽骨鏈成形術(shù)(ossiculoplasty)。外耳道成形術(shù)是鼓膜成形術(shù)的有機(jī)組成部分，它可以為修補(bǔ)鼓膜前部穿孔提供必要的手術(shù)空間；耳甲腔成形術(shù)是擴(kuò)大外耳道軟骨部以便于與擴(kuò)大的骨性外耳道相一致；鼓膜成形術(shù)是重建可振動(dòng)鼓膜的技術(shù)；聽骨鏈成形術(shù)有助于恢復(fù)從鼓膜至內(nèi)耳的聲音傳導(dǎo)。鑒于聽骨鏈成形術(shù)在另外的章節(jié)討論，本文僅限于分析比較外耳道成形術(shù)和鼓膜成形術(shù)，主要應(yīng)用于鼓膜穿孔的修復(fù)。

2 骨性外耳道成形術(shù)

House和Fisch二者均強(qiáng)調(diào)骨性外耳道成形術(shù)的重要性，此步驟的目的在于通過環(huán)行擴(kuò)大骨性外耳道以便在一個(gè)顯微鏡視野下看清整個(gè)鼓環(huán)（不需反復(fù)調(diào)整顯微鏡角度）；暴露是否徹底不但影響其后續(xù)步驟的操作，而且可能影響術(shù)后恢復(fù)及療效。

2.1 House手術(shù)方式[1,4]

1.外耳道內(nèi)切口：在大號窺耳鏡下使用1#鐮狀刀沿鼓乳縫和鼓鱗縫分別切開外耳道皮膚至距鼓環(huán)2mm處；沿鼓環(huán)外2mm切開連接兩點(diǎn)；向后上沿骨面分離皮瓣至外耳道口水平，制作蒂在后上的外耳道皮瓣；使用Beaver刀在外耳道口水平橫行切斷外耳道皮膚（包括頂壁、前壁、底壁）。

2.暴露耳后區(qū)域、切取顳肌筋膜：耳后切口起始于耳輪上極，經(jīng)耳后溝向下止于耳垂下方；切取2cm x 2cm顳肌筋膜，鋪平、壓薄、脫水；從顴弓根沿顳線水平向后切開軟組織，再垂直向下切開骨膜至外耳道底壁水平；分離骨膜瓣，暴露乳突骨皮質(zhì)。

3.切取外耳道皮膚：分離外耳道頂壁、前壁、底壁皮膚至鼓環(huán)，連帶鼓膜上皮一起取出，放置在Tis-U-Sol溶液中保存；保留鼓環(huán)于原位。

4.擴(kuò)大骨性外耳道：使用電鉆磨除外耳道頂壁、前壁、底壁凸起的骨質(zhì)，擴(kuò)大骨性外耳道；此步驟在外植技術(shù)中的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過：磨除骨質(zhì)可以擴(kuò)大術(shù)野、便于去除殘留上皮、準(zhǔn)確放置移植筋膜、開放前方銳角防止術(shù)后形成鈍角、術(shù)后換藥觀察無死角；擴(kuò)大骨性外耳道是外植技術(shù)的規(guī)定動(dòng)作，這也是切除外耳道皮膚的主要原因。

5.殘余鼓膜去上皮化：外植技術(shù)要求徹底去除殘余鼓膜上皮，要特別注意清除鼓環(huán)外側(cè)的骨面，注意殘余鼓膜上是否遺留上皮。

6.準(zhǔn)備填塞物：明膠海綿浸泡抗生素可的松，擠干備用。

7.放置筋膜：將筋膜修剪成1.3cm x 1.5cm橢圓形，在筋膜上剪一小口，略加水化后將筋膜裂口滑入錘骨柄下，上拉至鼓膜張肌腱，筋膜四周鋪放于鼓環(huán)表面；筋膜上部交叉覆蓋錘骨柄。

8.復(fù)位游離外耳道皮膚：將預(yù)先保留的外耳道皮膚覆蓋于裸露的外耳道骨面，內(nèi)側(cè)覆蓋筋膜1mm左右，有利于上皮化；明膠海綿填塞前方骨溝。

9.復(fù)位外耳道后上皮瓣：松解皮瓣，向前、向內(nèi)鋪放皮瓣，覆蓋外耳道后上方骨面；外耳道填塞明膠海綿。

10.縫合切口:手術(shù)特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野暴露良好，不需要移動(dòng)顯微鏡經(jīng)可以看到所有必要結(jié)構(gòu)；為了徹底清除病變可以去除殘余鼓膜，而不必到處搔刮；移植率高；此技術(shù)適用于所有病例。缺點(diǎn)：此技術(shù)要求手術(shù)技巧高超以避免各類并發(fā)癥；術(shù)后愈合時(shí)間比內(nèi)植技術(shù)長；如果技術(shù)不到位可能導(dǎo)致鼓耳角變鈍或外側(cè)愈合進(jìn)而影響聽力。

2.2 Fisch手術(shù)方式[3,5]

通過環(huán)行擴(kuò)大骨性外耳道以便在一個(gè)顯微鏡視野下看清整個(gè)鼓環(huán)。

1.耳后切口：距耳后溝2cm作C型切口。

2．切制耳后骨膜瓣：使用15號刀片切制食指大小的耳后骨膜瓣；利用乳突骨膜剝離器向前分離骨膜瓣。

3.暴露外耳道：使用15號刀片切開外耳道后壁皮膚、開放外耳道，并將切口上端向前延伸至2點(diǎn)處（右）。

4.制作外耳道皮瓣：仔細(xì)剝離、制作蒂在前下方的外耳道大皮瓣，才可能在一個(gè)顯微鏡視野下看清整個(gè)鼓膜，臨床上這種皮瓣的優(yōu)點(diǎn)就在于通過蒂部保持皮瓣血液供應(yīng)。

外耳道皮瓣切口：使用特制圓刀柄、11號刀片切制外耳道皮瓣；兩個(gè)切口：第一切口從內(nèi)向外螺旋形上升，起于鼓環(huán)外側(cè)2mm（右）7點(diǎn)處，沿外耳道前壁向外旋轉(zhuǎn)，在2點(diǎn)處與頂壁切口相接；第二切口為內(nèi)側(cè)環(huán)形切口，距鼓環(huán)2mm。

分離外耳道皮瓣：右手持FISCH顯微剝離器、左手持顯微吸引器分離外耳道皮瓣；使用顯微吸引器頭部吸開皮瓣，左手食指控制負(fù)壓大小；顯微剝離器頭部必須始終貼緊骨壁，在垂直和水平方向上輕輕移動(dòng)分離外耳道皮瓣。

環(huán)形皮膚切口：掀起外耳道皮瓣的外側(cè)部后，做環(huán)形皮膚切口：起于螺旋切口的起始部，距鼓環(huán)外側(cè)2mm 7點(diǎn)處（右）環(huán)形1周；利用鼓室成形顯微剪（改良Bellucci剪）沿骨性外耳道峽部完成切口前半部，使用特制圓刀柄、11號刀片切開外耳道皮瓣后半部；然后，使用直顯微鼓室成形剪將切口向頂壁延伸，連接前、后部切口。

從鼓骨剝離外耳道皮瓣：小心暴露全部鼓骨，包括其外側(cè)面；從前上方的鼓乳縫到鼓骨后外側(cè)面暴露外耳道皮瓣的蒂部；使用Key剝離器分離覆蓋鼓骨后面的皮膚，從鼓乳縫到鼓鱗縫徹底暴露鼓骨外側(cè)面，為實(shí)施骨性外耳道成形術(shù)做好準(zhǔn)備。

5.骨性外耳道成形術(shù)：一般情況下，由于突出的鼓骨遮擋，觀察鼓膜前下部視野受限；擴(kuò)大外耳道的正確方法是利用切割鉆或金剛鉆磨除突出的骨質(zhì)；在狹窄的外耳道，鼓環(huán)前下方難以看清，可在外耳道底壁6點(diǎn)處磨一骨溝直到清晰看見鼓環(huán)白線；此項(xiàng)技術(shù)可避免損傷面神經(jīng)、頸靜脈球或頸內(nèi)動(dòng)脈，因?yàn)樵诠沫h(huán)外側(cè)磨外耳道底壁是不會(huì)接觸這些結(jié)構(gòu)的；確認(rèn)鼓環(huán)后，逐步暴露前后鼓嵴。去除所有突出的骨質(zhì)后，不用調(diào)整顯微鏡的位置即可看清鼓膜全貌。

6.外耳道骨部成形術(shù)后，需要在內(nèi)側(cè)皮瓣做松解切口以便鋪放到合適的位置。

2.3 二者比較

1.切口順序（Incision Sequence）：House先做耳道內(nèi)切口、后做耳后切口；Fisch先做耳后切口、后做耳道內(nèi)切口。

2，耳后切口（Retroauricular Incision）：House貼近耳后溝做弧形切口（距耳后溝5mm）；Fisch遠(yuǎn)離耳后溝做弧形切口（距耳后溝2cm）。

3.耳后骨膜瓣（Retroauricular Periosteal Flap）：House制作較小的蒂在前下的三角形耳后骨膜瓣；Fisch制作較大的蒂在前方的矩形耳后骨膜瓣。

4.外耳道后壁皮膚（Posterior Canal Wall Inci?sion）：House保留外耳道后壁皮膚的完整性；Fisch橫行切開外耳道后壁皮膚、開放外耳道、并將切口上端向前延伸。

5.外耳道內(nèi)切口（Meatal Skin Flap Incisions）：House：距鼓環(huán)2mm分別沿鼓乳裂、鼓鱗裂切開外耳道皮膚至骨部-軟骨部交界處，將兩切口內(nèi)側(cè)端連接起來，形成蒂在后上的外耳道皮瓣，自內(nèi)向外將外耳道皮瓣從骨面上翻起；將兩切口外側(cè)端沿外耳道上、前、下壁連接起來，自外向內(nèi)將皮瓣從骨面上翻起。

Fisch：制作蒂在前下方的外耳道大皮瓣，第一切口從內(nèi)向外螺旋形上升（起于鼓環(huán)外側(cè)2mm），第二切口為內(nèi)側(cè)環(huán)形切口（距鼓環(huán)外側(cè)2mm）；從前上方的鼓乳縫到鼓骨后外側(cè)面暴露外耳道皮瓣的蒂部。

6.外耳道前壁皮膚（Canal Anterior Skin）：House將外耳道上、前、下壁皮膚向內(nèi)剝離至鼓環(huán)，保留鼓環(huán)和鼓膜纖維層，剝離鼓膜上皮層至穿孔邊緣；將外耳道皮膚和鼓膜上皮層取下，置于Tis-U-Sol溶液中保持濕潤。Fisch：向外、向前分離外耳道前壁上半部皮膚，予以保留不切斷。

7.擴(kuò)大外耳道（Enlarge Canal）：House完全暴露鼓溝前下部，以便進(jìn)行鼓膜去上皮化和恰當(dāng)?shù)胤胖靡浦参?；開放位于前方的銳角，有助于防止術(shù)后變鈍。Fisch在狹窄的外耳道，可在外耳道底壁6點(diǎn)處磨一骨溝直到清晰看見鼓環(huán)白線（可避免損傷面神經(jīng)、頸靜脈球或頸內(nèi)動(dòng)脈）；在內(nèi)側(cè)皮瓣做松解切口以便鋪放到合適的位置。

2.4骨性外耳道成形術(shù)與軟骨外耳道成形術(shù)

前文介紹了House與Fisch在骨性外耳道成形術(shù)中的差異，還有一個(gè)容易引起混淆的概念是骨性外耳道成形術(shù)與軟骨外耳道成形術(shù)，前者為Canal?plasty，后者為Meatoplasty，又稱耳甲腔成形術(shù)。以下介紹Fisch的軟骨外耳道成形術(shù)。

概述：當(dāng)外耳道軟骨部非常狹窄時(shí)，除了做骨性外耳道成形術(shù)外，必須進(jìn)行軟骨外耳道成形術(shù)。外耳道外側(cè)狹窄常見于先天異常、輕度畸形、骨質(zhì)增生、和術(shù)后疤痕。狹窄可導(dǎo)致聽力損失、耵聹栓塞、慢性外耳道炎、難于檢查、自潔能力下降等。軟骨外耳道成形術(shù)的手術(shù)原則就是切除多余的耳甲腔軟骨和骨質(zhì)。

1.皮膚切口：第一切口與耳道口進(jìn)路一樣，起于耳屏和耳輪腳之間12點(diǎn)位置，向深部延伸至骨性外耳道頂壁；第二切口起于6點(diǎn)，切透外耳道底壁軟骨環(huán)；第三切口沿外耳道后壁水平連接上述兩切口。

2.將皮瓣向外側(cè)分離：使用鼓室成形剪分離外側(cè)皮瓣；注意保持皮膚完整，尤其是分離皮膚薄、粘附緊的耳甲腔軟骨時(shí)。

3.暴露并切除耳甲腔軟骨：暴露過多的耳甲腔軟骨，予以切除，去除周圍軟組織。

4.擴(kuò)大骨性外耳道：使用金剛鉆磨除外耳道后壁多余骨質(zhì)，擴(kuò)大骨性外耳道。

5.縫合切口：縫合切口前，于外耳道皮瓣下部做一松解切口使皮瓣上部能向上旋轉(zhuǎn)；使用4-0縫線縫合固定皮瓣上部，覆蓋擴(kuò)大的骨性外耳道上部；擴(kuò)大的骨性外耳道下部保持開放，2-3周內(nèi)將自行愈合。

2.5一管之見

1.耳后切口：距耳后溝2cm作C型切口。

2耳后骨膜瓣：切制食指大小的耳后骨膜瓣。

3.暴露外耳道：橫行切開外耳道后壁皮膚、開放外耳道。

4.外耳道皮瓣：保留外耳道前壁皮膚完整，環(huán)形分離外耳道皮膚，從鼓環(huán)表面向外分離至完全暴露鼓骨，制作蒂在前方的外耳道皮瓣。

5.骨性外耳道成形：形成外大里小的倒圓錐型外耳道，在一個(gè)顯微鏡視野里看清鼓環(huán)全貌。

3 鼓膜成形術(shù)

3.1 House手術(shù)方式[1,2]

手術(shù)步驟：經(jīng)外耳道切口、翻起皮瓣；暴露耳后區(qū)域、切制顳肌筋膜；切取外耳道皮膚；外耳道成形；去除殘余鼓膜上皮；顳肌筋膜放置于鼓環(huán)表面、包裹錘骨柄；復(fù)位外耳道皮膚；縫合耳后切口、復(fù)位外耳道皮瓣。

殘余鼓膜去上皮化：外植技術(shù)要求徹底去除殘余鼓膜上皮，要特別注意清除鼓環(huán)外側(cè)的骨面，注意殘余鼓膜上是否有上皮。

放置筋膜：將筋膜修剪成1.3cm x 1.5cm橢圓形，在筋膜上剪一小口，略加水化后將筋膜裂口滑入錘骨柄下，上拉至鼓膜張肌腱，筋膜四周鋪放于鼓環(huán)表面。筋膜上部后翻覆蓋錘骨柄。

復(fù)位外耳道皮膚：將保存的外耳道皮膚覆蓋裸露的外耳道骨面，內(nèi)側(cè)覆蓋筋膜1mm左右，有利于上皮化。

復(fù)位外耳道后上皮瓣：松解皮瓣，向前、向內(nèi)鋪放皮瓣，覆蓋外耳道后上方骨面。外耳道填塞明膠海綿。

外植技術(shù)特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野暴露良好，不需要移動(dòng)顯微鏡經(jīng)可以看到所有必要結(jié)構(gòu)；為了徹底清除病變可以去除殘余鼓膜，而不必到處搔刮；移植存活率高；此技術(shù)適用于所有病例。缺點(diǎn)：此技術(shù)要求手術(shù)技巧高超以避免各類并發(fā)癥；術(shù)后愈合時(shí)間比內(nèi)植技術(shù)長；如果技術(shù)不到位可能導(dǎo)致鼓耳角變鈍或外側(cè)愈合進(jìn)而影響聽力。

3.2 Fisch手術(shù)方式[3,5]

本節(jié)中鼓膜成形術(shù)是指不伴有聽骨鏈重建術(shù)的鼓膜修補(bǔ)，與不伴有聽骨鏈重建術(shù)的鼓室成形術(shù)同義。

耳后徑路(Retroauricular Approach)：耳后切口，耳廓前翻，可磨除外耳道懸突骨質(zhì)，完全暴露鼓膜前方穿孔。適用于經(jīng)外耳道無法看清邊緣的鼓膜前方穿孔。

全麻；耳后切口；制備外耳道皮瓣；外耳道成形；筋膜前內(nèi)植、后外植聯(lián)合。

制作新鮮穿孔邊緣：使用超精細(xì)活檢鉗制作中央性大穿孔新鮮邊緣。此步驟需在掀起外耳道皮膚-鼓膜瓣之前完成，以保證鼓膜有足夠的張力。

剝離外耳道皮膚-鼓膜瓣：使用顯微剝離器從后鼓嵴掀起后上外耳道皮膚-鼓膜瓣，暴露錘骨柄、砧骨長突和鐙骨。注意保護(hù)鼓索神經(jīng)，使用FISCH肌腱刀從鼓膜內(nèi)側(cè)面分離鼓索神經(jīng)。使用顯微剝離器從鼓溝分離鼓環(huán)。

繼續(xù)掀起外耳道皮膚-鼓膜瓣到4點(diǎn)（右）以獲得足夠前部空間固定移植物。千萬不要分離2-4點(diǎn)處（右）前下鼓環(huán)，否則可導(dǎo)致外耳道-鼓膜角變鈍，影響鼓室成形術(shù)效果。

切制外耳道皮膚-鼓膜瓣（搖門Swinging-Door技術(shù)）：使用鼓室成形顯微剪將掀起的外耳道皮膚-鼓膜瓣后部剪開，形成兩片。

探查聽骨鏈：使用小刮匙擴(kuò)大外耳道后上壁，暴露錘骨前突和韌帶、錘砧關(guān)節(jié)和鐙骨。探查聽骨鏈的完整性和活動(dòng)性。使用關(guān)節(jié)刀分離砧鐙關(guān)節(jié)以免觸動(dòng)聽骨鏈時(shí)耳蝸受損（特別是處理錘骨柄時(shí)）。使用1.5mm 450鉤針清理錘骨尖附著上皮。

準(zhǔn)備內(nèi)植移植物的前固定點(diǎn)（次全穿孔）：遇到次全穿孔或前方穿孔時(shí)，在1-2點(diǎn)間將鼓環(huán)從鼓溝分離（右）。顳肌筋膜的前上部將通過此裂隙固定于此，這樣就不需要在前鼓室填塞明膠海綿（Gel?foam TM）支撐顳肌筋膜。

磨出新鼓溝：使用小金剛鉆在骨性外耳道內(nèi)側(cè)端4-2點(diǎn)間磨出一個(gè)新鼓溝，此鼓溝用于放置筋膜后部。

當(dāng)次全穿孔和前下方大穿孔時(shí)，內(nèi)植移植物支撐點(diǎn)：①新的前下鼓溝邊緣；②錘骨柄下方；③后鼓溝和鼓索神經(jīng)；④前上部鼓環(huán)與鼓溝的裂隙。

特點(diǎn)：本節(jié)介紹的內(nèi)植法、外植法與以往的概念不一樣：是根據(jù)移植物與鼓溝的關(guān)系而不是與鼓環(huán)的關(guān)系分類。外植法：移植物放置在鼓溝表面、鼓環(huán)之下。內(nèi)植法：移植物放置在鼓溝深面。一般采用前內(nèi)植、后外植，移植物前部置于鼓溝深面、貼敷于前鼓室外側(cè)壁。

所有的前方穿孔和次全穿孔均應(yīng)采用耳后徑路并實(shí)施外耳道成形；耳后切口應(yīng)沿發(fā)際線止于乳突尖后方，便于必要時(shí)暴露面神經(jīng)乳突段。

不要分離前下方鼓環(huán)以便獲得良好聽力、避免變鈍；如果鼓環(huán)前部缺失，應(yīng)磨制新鼓溝，最大限度降低前鼓膜-外耳道角(anterior tympanomeatal an?gle)變鈍。

采用耳后徑路時(shí)利用新鮮顳肌筋膜做移植物；應(yīng)盡可能將移植物放置在錘骨柄下方，移植物上下極固定于鼓環(huán)與鼓溝之間；筋膜外植時(shí)錘骨柄尖端穿出筋膜以便加固。

中耳腔內(nèi)盡量少放明膠海綿，可能形成瘢痕，影響聽骨鏈重建效果。

3.3二者比較

1.內(nèi)植與外植概念：House認(rèn)為顳肌筋膜置于鼓膜纖維層及鼓環(huán)之上、鼓膜上皮層之下為外植法，否則即為內(nèi)植法；Fisch強(qiáng)調(diào)內(nèi)植法和外植法是指移植物與鼓溝的關(guān)系而不是與鼓膜的關(guān)系：前內(nèi)植意味著顳肌筋膜放置在前方鼓溝的下面、與前鼓室外側(cè)壁相貼，鼓環(huán)和前方殘留鼓膜位于顳肌筋膜的表面；后外植意味著顳肌筋膜放置在后方鼓溝的上面，殘留鼓膜或鼓膜瓣覆蓋顳肌筋膜。

2.植入筋膜方式（Implant Way）：House多用外植法（Overlay）；Fisch多用內(nèi)植法（Underlay）。

3.顳肌筋膜（Temporalis fascia）處理方式：House習(xí)慣在手術(shù)開始先取顳肌筋膜（2×2cm大小筋膜），置于壓薄器中5分鐘后打開，在電燈下烤干脫水；Fisch強(qiáng)調(diào)手術(shù)結(jié)束前根據(jù)需要切取合適大小顳肌筋膜，稍事修剪，保濕備用。

4.鼓環(huán)（Annulus）的處理：House盡量保留原有鼓環(huán)及鼓膜纖維層，以作移植床之用，殘余鼓膜必須完全去上皮化，以免術(shù)后發(fā)生皮樣囊腫；Fisch將后、下部鼓環(huán)連同皮膚-鼓膜瓣一并向前掀起，但前下鼓環(huán)及皮膚-鼓膜瓣保留在原位。

5.外耳道皮膚-鼓膜瓣（Tympanomeatal Flap）House切取外耳道上、前、下壁皮膚-鼓膜瓣，游離、保濕備用；Fisch掀起外耳道上、后、下皮膚-鼓膜瓣，千萬不要分離前下方鼓環(huán)（否則可導(dǎo)致外耳道-鼓膜角變鈍，影響鼓室成形術(shù)效果）；將掀起的外耳道皮膚-鼓膜瓣后部剪成兩片門簾。

6.筋膜放置（Place Fascia）：House將脫水的筋膜修剪成1.3cm×1.5cm大小的橢圓形，在筋膜一端做一切口以便放置在錘骨柄下（將殘余鼓膜從錘骨柄上分離）；避免將筋膜延伸到外耳道前壁上，將前方的筋膜翻回來蓋在裸露的錘骨柄上。Fisch將新鮮的顳肌筋膜經(jīng)錘骨柄下、在前方鼓溝的下面、與前鼓室外側(cè)壁相貼（移植物支撐點(diǎn)：①新的前下鼓溝邊緣；②錘骨柄下方；③后鼓溝和鼓索神經(jīng)）。

7.復(fù)位（Replace）：House將游離的外耳道皮膚鋪放于外耳道前、下壁，內(nèi)側(cè)覆蓋筋膜1mm左右（有助于快速上皮化）；條狀明膠海綿壓在前方的鼓溝內(nèi)。經(jīng)外耳道拉起帶蒂的后上外耳道皮瓣，將其準(zhǔn)確復(fù)位，覆蓋外耳道后上壁。Fisch將掀起的兩片外耳道皮膚-鼓膜瓣復(fù)位，鋪放于顳肌筋膜上下兩極；將蒂在前下方的外耳道大皮瓣復(fù)位，覆蓋外耳道骨壁。

3.4一管之見

1.植入筋膜方式：對于鼓膜大穿孔或前方鼓膜穿孔采用外植法；對于鼓膜后方穿孔采用內(nèi)植法。

2.顳肌筋膜處理方式：在手術(shù)開始先取顳肌筋膜置于壓薄器中，植入筋膜前打開壓薄器晾干。

3.鼓環(huán)的處理：盡量保留原有鼓環(huán)及鼓膜纖維層，以作移植床之用，殘余鼓膜完全去上皮化。

4.外耳道皮膚-鼓膜瓣：保留外耳道前壁皮膚完整，環(huán)形分離外耳道皮膚，從鼓環(huán)表面向外分離至完全暴露鼓骨，制作蒂在前方的外耳道皮瓣.

5.筋膜放置：將晾干的筋膜修剪成1.3cm× 1.5cm大小的橢圓形，在筋膜一端做一切口以便放置在錘骨柄下；經(jīng)錘骨柄下方上拉筋膜封閉穿孔；將前方的筋膜翻回來蓋在裸露的錘骨柄上；筋膜邊緣覆蓋于鼓環(huán)之上。

6.復(fù)位外耳道皮膚-鼓膜瓣：將蒂在前方的外耳道皮瓣復(fù)位，覆蓋擴(kuò)大的骨性外耳道表面，皮瓣內(nèi)側(cè)覆蓋顳肌筋膜邊緣；由于外耳道已擴(kuò)大，會(huì)有少許裸露骨面，不予處理，術(shù)后2周可愈合。

1 Jose N.Fayad and James L.Sheehy.Tympanoplasty-Outer Sur?face Grafting Technique.In Derald E.Brackmann,Clough Shel?ton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rded.SAUN?DERS ELSEVIER,2010,119-130

2 C.Gary Jackson,David M.Kaylie,Michael E.GlasscockⅢ,and Barry Strasnick.Tympanoplasty-Undersurface Graft Technique. In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga. OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010, 149-160

3 Ugo Fisch.Tympanoplasty,Mastoidectomy,and Stapes Surgery. 2nd ed.Georg Thieme Verlag,2008,2-7,8-47

4 Joseph B.Roberson,Jr.and Rodney Perkins.Canalplasty for Exos?toses of the External Auditory Canal and Miscellaneous Auditory Canal Problem.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSE?VIER,2010,21-32

5 夏寅,馮國棟.顳骨顯微外科技術(shù)（蘇黎世指南）（第二版）.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014年5月第1版，7-20 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone(The ZUR?ICH Dissection Guidelines)(Second Edition).Pecking Union Medi?cal College Press,2014,5(1),7-20.

Canalplasty and Myringoplasty:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

Canalplasty(external auditory canal plasty)is an integral part of myringoplasty(which is the technique of repairing tympanic membrane).In canalplasty,House and Fisch performed differently in the posterior auricle incision,the posterior auricle periosteal flap,the external auditory canal incision,and management of the skin of the external auditory canal.In myringoplasty,House and Fisch differed in the concepts of underlay and overly,temporal fascia management,tympanic ring management,making external ear canal skin flap,fascia placement,flap placement,and so on.

Canalplasty;Myringoplasty;Overlay;Underlay；Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-4-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.002

夏寅，博士，教授，研究方向:耳外科、側(cè)顱底外科

夏寅，Email：xiayin3@163.com