夏寅

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

·耳外科比較學專輯·

顳骨切除術(shù)與巖骨次全切除術(shù)-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

顳骨切除術(shù)主要應(yīng)用于顳骨惡性腫瘤，巖骨次全切除術(shù)主要應(yīng)用于顳骨良性腫瘤。兩種術(shù)式有相似之處，但在選擇處理對象、是否切除腮腺、是否實施頸廓清術(shù)、是否切除下頜關(guān)節(jié)囊、是否保留面神經(jīng)等方面均有不同標準。

顳骨切除術(shù)；惡性腫瘤；巖骨次全切除術(shù)；良性腫瘤；比較

1 顳骨惡性腫瘤概況[1，2]

18世紀后期首次報道顳骨原發(fā)惡性腫瘤，1850年首次確診。顳骨腫瘤發(fā)病率0.6/10萬，86%為鱗癌，外耳道最常見，其次為基底細胞癌、腺樣囊性癌等。鱗癌可以原發(fā)于外耳道、中耳，也可繼發(fā)于腮腺腫瘤。腫瘤生長方式包括原位生長、直接侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，涎腺腫瘤累及顳骨多為腮腺腫瘤直接侵犯：通過Santorini縫和Huschke孔與外耳道軟骨部交通。莖乳孔、頸內(nèi)動脈管、頸靜脈孔、巖鼓裂和咽鼓管均為侵犯顳骨的通道。腺樣囊性癌有嗜神經(jīng)傾向。頸部淋巴結(jié)受累和遠處轉(zhuǎn)移少見。

臨床表現(xiàn)：耳部頑固性疼痛是顳骨惡性腫瘤的經(jīng)典表現(xiàn)，確診顳骨惡性腫瘤的唯一標準是活檢。影像學、聽力學檢查必不可少，Arriaga認為CT準確預(yù)計顳骨病變范圍，準確率達98%；MRI有助于判斷腫瘤累及硬腦膜、腦組織、肌肉等范圍；頸內(nèi)動脈可能受累時必須行DSA，通過以上檢查，確定TNM分期。

腫瘤分期：美國癌癥委員會推薦使用Arriaga提出的基于CT影像、臨床表現(xiàn)對外耳道癌進行分期的標準。Arriaga匹茲堡大學外耳道鱗癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期：T分期：T1：腫瘤局限于外耳道，無骨質(zhì)、軟組織受累；T2：外耳道骨質(zhì)局限受累（非全層）或軟組織局限受累（小于0.5cm）；T3：外耳道骨質(zhì)全層受累、軟組織局限受累（小于0.5cm）或中耳受累、面癱；T4：腫瘤累及耳蝸、巖尖、鼓室內(nèi)側(cè)壁、頸內(nèi)動脈管、頸靜脈孔、腦膜或軟組織受累大于0.5cm。N分期：淋巴結(jié)受累提示預(yù)后不良，歸為晚期病變，Ⅲ期（T1，N1）或Ⅳ期（T2/T3/T4,N1）。M分期：遠處轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良，歸為Ⅳ期。

治療方式：T1手術(shù)治療生存率95%，T2、T3手術(shù)加放療生存率85%。目前認為手術(shù)加放療是首選治療方案，手術(shù)方式包括顳骨外側(cè)切除術(shù)（later?al temporal bone resection,LTBR）、顳骨次全切除術(shù)（subtotal temporal bone resection,STBR）、顳骨全切除術(shù)（total temporal bone resection,TTBR），可以根據(jù)需要實施腮腺切除術(shù)、顳頜關(guān)節(jié)切除術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、面神經(jīng)切除術(shù)等。

2 House手術(shù)方式[1，2]

顳骨切除術(shù):顳骨外側(cè)切除術(shù)（LTBR）：適用于腫瘤局限于外耳道、鼓膜，切除整個外耳道、鼓膜、錘骨、砧骨，以面神經(jīng)、鐙骨、鼓岬為手術(shù)范圍內(nèi)界。首先完成乳突輪廓化，定位乳突天蓋和乙狀竇；輪廓化面神經(jīng)水平段和垂直段；擴大面隱窩徑路；向前分離至顳頜關(guān)節(jié)窩；前上磨除顴弓根氣房至顳頜關(guān)節(jié)；分離砧鐙關(guān)節(jié)，切斷鼓膜張肌，將錘骨連帶鼓膜前翻；當腫瘤累及腮腺時將顳骨病變連同腮腺一并切除。顳骨部分切除術(shù)的目的是完整、徹底切除腫瘤，其次才考慮面神經(jīng)、聽力、前庭功能等。如果腫瘤累及面神經(jīng)、腮腺深葉、顳頜關(guān)節(jié)時，要擴大切除范圍。

顳骨次全切除術(shù)（STBR）：如果鼓室受侵、中耳或面神經(jīng)受累，必須采用顳骨次全切除術(shù)（切除耳囊）。切除范圍向內(nèi)達耳囊和巖尖以期獲得安全邊界，內(nèi)聽道為最內(nèi)側(cè)邊界。最理想的是做到三維解剖結(jié)構(gòu)整塊切除，實施過程中依據(jù)病變范圍、根據(jù)冰凍結(jié)果可能變成分塊切除。如果需要切除乙狀竇和頸靜脈球，必須控制出血，阻斷乙狀竇、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。

顳骨全切除術(shù)（TTBR）：如果腫瘤侵及巖尖、頸內(nèi)動脈、腦膜、腦實質(zhì)，需要采用顳骨全切除術(shù)。此術(shù)式因死亡率高、療效不理想而很少采用。游離巖尖、完全游離顳骨內(nèi)頸內(nèi)動脈、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈；根據(jù)術(shù)前DSA結(jié)果犧牲或重建頸內(nèi)動脈；顳下開顱術(shù)暴露橫竇，切開小腦腦膜，接近巖上竇處結(jié)扎橫竇，避免損傷Labbe靜脈；在巖上竇平面分離小腦幕；在內(nèi)聽道分離面、聽神經(jīng)；向內(nèi)推壓小腦，分離后組顱神經(jīng)；游離完畢，鑿斷卵圓孔，游離巖尖，完整摘除顳骨。腫瘤侵及巖尖，則腦膜、腦實質(zhì)或頸內(nèi)動脈多受累，切除巖尖，切除或保留頸內(nèi)動脈。

顱底重建：顳骨外側(cè)切除術(shù)重建可以使用鋪放裂層皮片覆蓋乳突、中耳、卵圓窗、鐙骨；或利用顳肌筋膜瓣或耳后軟組織瓣覆蓋術(shù)腔；或使用顳肌瓣或胸鎖乳突肌瓣填塞術(shù)腔。顳骨次全切除術(shù)和顳骨全切除術(shù)需要軟組織消滅術(shù)腔、防止腦脊液漏、預(yù)防放療并發(fā)癥等，小缺損可以通過旋轉(zhuǎn)顳肌瓣修補，大缺損可用斜方肌、背闊肌、胸大肌皮瓣修復(fù)。

手術(shù)原則：根據(jù)腫瘤范圍設(shè)計切口，局限于顳骨內(nèi)的病變可采用耳后C型切口：從顳骨至頸部；如果懷疑腫瘤累及耳甲腔軟骨或耳周皮膚，應(yīng)予以切除；封閉外耳道口以免腫瘤擴散；根據(jù)腫瘤侵犯腮腺的具體情況處理面神經(jīng)；解剖頸靜脈孔二腹肌區(qū)，淋巴結(jié)送冰凍切片，如果陽性則需實施頸廓清術(shù)；解剖頸內(nèi)動脈、靜脈、后組顱神經(jīng)，切斷、分離胸鎖乳突肌、二腹??；從顴弓分離咬肌暴露顴骨和下頜骨，實施顴骨、下頜骨切除術(shù)；從顳頜關(guān)節(jié)分離關(guān)節(jié)板，從巖鼓裂分離鼓索神經(jīng)；分離莖突下頜韌帶和蝶下頜韌帶以便切除下頜骨；分離顳肌和翼肌，根據(jù)腫瘤侵犯情況決定是否保留翼內(nèi)肌、翼外??；分離顳下窩內(nèi)容，暴露腦膜中動脈、下頜神經(jīng)；分離翼突附著肌肉，切除翼突；分離顳下窩內(nèi)頸外動脈分支；解剖頸內(nèi)動脈至頸動脈管口，注意保護舌咽神經(jīng)；開放頸內(nèi)動脈管垂直段、水平段；巖骨段頸內(nèi)動脈分離范圍取決于手術(shù)方式：STBR只需游離垂直段，TTBR需游離水平段至卵圓孔；實施顳骨切除術(shù)，電凝腦膜中動脈；電凝巖淺大神經(jīng)及巖動脈避免影響膝狀神經(jīng)節(jié)；同樣處理巖淺小神經(jīng)和上鼓室動脈；乳突根治范圍取決于腫瘤侵犯范圍：必要時可切除后顱窩腦膜、乙狀竇進入橋腦小腦角或經(jīng)迷路徑路開放內(nèi)聽道，切除腫瘤、神經(jīng)甚至腦實質(zhì)；如果保留硬膜靜脈竇和頸內(nèi)動脈，屬于STBR，手術(shù)范圍涉及頸內(nèi)動脈垂直段、斜坡、頸靜脈球；如果實施TTBR，則需向前磨除骨質(zhì)至卵圓孔后緣、蝶枕縫。

3 Fisch手術(shù)方式[3，4]:巖骨次全切除術(shù)

手術(shù)原則：磨除所有與永久堵塞咽鼓管峽有關(guān)的中耳氣房，使用帶蒂肌瓣或腹部游離脂肪填塞術(shù)腔，封閉外耳道。巖骨次全切除術(shù)分為兩種類型：保留耳囊與不保留耳囊。

1.保留耳囊的巖骨次全切除術(shù):此術(shù)式適用于廣泛的顳骨膽脂瘤、腺瘤、面神經(jīng)鞘膜瘤、血管瘤和B型副神經(jīng)節(jié)瘤的切除，也可用于修補先天性腦脊液漏、外傷（如顳骨橫行骨折）、骨化顳骨的人工耳蝸植入、有潛在腦膜炎危險的腦脊液漏修補等。

磨除氣房通道：中耳的氣房通道按下列順序清除：乙狀竇后、面神經(jīng)后、迷路后、迷路上、咽鼓管上、迷路下、頸內(nèi)動脈周圍氣房；在完成開放式乳突根治術(shù)時，大部分的氣房已經(jīng)處理；實際上按照Fisch的外科手術(shù)原則，開放式乳突根治術(shù)就是未處理迷路下氣房和頸內(nèi)動脈周圍氣房的巖骨次全切除術(shù)。

磨除氣房和保留耳囊：磨除除巖尖以外的所有顳骨氣房；為確保無氣房遺留，將頸靜脈球和顳骨內(nèi)頸內(nèi)動脈垂直段輪廓化；輪廓化面神經(jīng)鼓室段直到辨認膝狀神經(jīng)節(jié)和巖淺大神經(jīng)；注意面神經(jīng)迷路段位于鼓室段內(nèi)側(cè)，并被鼓室段遮蓋；面神經(jīng)鼓室段的最前端和膝狀神經(jīng)節(jié)構(gòu)成迷路上隱窩和咽鼓管上隱窩的分界；保留耳囊和內(nèi)耳功能。

磨除頸內(nèi)動脈周圍氣房和填塞咽鼓管：將顳骨內(nèi)頸內(nèi)動脈垂直段暴露至彎曲部，表明轉(zhuǎn)為水平段；注意咽鼓管峽位于頸內(nèi)動脈的前下方，鼓膜張肌半管覆蓋頸內(nèi)動脈水平段的后部，記住沿前鼓室內(nèi)側(cè)壁走行的頸內(nèi)動脈可能存在裂隙；頸內(nèi)動脈前氣房可延伸至巖尖，需用金剛鉆小心清除；當所有的頸內(nèi)動脈周圍氣房都被清除后，使用骨蠟封閉咽鼓管峽。

2.犧牲耳囊的巖骨次全切除術(shù):切除耳囊便于處理位于耳囊內(nèi)側(cè)的病變（如迷路上和迷路下巖尖膽脂瘤，C3-4、De1-2、Di1-2顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤）。需要實施切除耳囊的巖骨次全切除術(shù)的病變涉及到腦膜，因此，需要清除中耳所有氣房。

切除后耳囊（迷路）：切除半規(guī)管同經(jīng)迷路進路，注意看清面神經(jīng)鼓室段和迷路段；磨除耳蝸直到看見前庭內(nèi)側(cè)壁、后壺腹神經(jīng)和上壺腹神經(jīng)，在內(nèi)聽道上界的前方2mm和外側(cè)2mm辨認面神經(jīng)迷路段，輪廓化內(nèi)聽道后壁直至內(nèi)耳門。

切除前耳囊（耳蝸）：輪廓化面神經(jīng)乳突段和頸靜脈球，沿頸靜脈球向圓窗龕盡可能接近面神經(jīng)；磨除耳蝸底轉(zhuǎn)、中轉(zhuǎn)、頂轉(zhuǎn)表面的骨質(zhì)（頂轉(zhuǎn)可能被鼓膜張肌半管覆蓋）向前至面神經(jīng)；輪廓化內(nèi)聽道下壁、前壁直到內(nèi)耳門；注意內(nèi)聽道位于輪廓化的面神經(jīng)鼓室段和乳突段的深處和前方。

暴露內(nèi)聽道、巖上竇（鼓膜張肌半管內(nèi)側(cè)）、頸內(nèi)動脈垂直段和頸靜脈球之間的后顱窩腦膜，打開硬腦膜即可進入橋小腦角前部。這是經(jīng)耳囊進路的優(yōu)勢，它是唯一能讓術(shù)者從腫瘤前極首先分離面神經(jīng)顱內(nèi)段的進路。

切除耳囊的巖骨次全切除術(shù)的最后步驟：完全暴露顳骨內(nèi)側(cè)壁：乙狀竇、巖上竇（中顱窩、后顱窩腦膜分界）、頸內(nèi)動脈和頸靜脈球，將位于耳囊內(nèi)側(cè)和延伸到巖尖的氣房徹底清除。

4 二者比較

粗略看來顳骨切除術(shù)與巖骨次全切除術(shù)有相似之處：顳骨外側(cè)切除術(shù)類似于保留耳囊的巖骨次全切除術(shù)，顳骨次全切除術(shù)類似于犧牲耳囊的巖骨次全切除術(shù)。但仔細分析卻發(fā)現(xiàn)二者有諸多差異。

1.處理對象：顳骨切除術(shù)主要針對顳骨惡性腫瘤，追求整塊切除；巖骨次全切除術(shù)適用于廣泛的膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等良性病變，適合囊內(nèi)切除或分塊切除。

2.腮腺：顳骨切除術(shù)時多實施腮腺切除術(shù)，至少是腮腺部分切除術(shù)，以達到根治腫瘤目的；巖骨次全切除術(shù)不需要切除腮腺，頂多是分離、前移腮腺，手術(shù)結(jié)束時再復(fù)位腮腺。

3.頸廓清術(shù)：顳骨切除術(shù)時常實施頸廓清術(shù)，以避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險；巖骨次全切除術(shù)不需要頸廓清術(shù)，即使解剖頸部神經(jīng)血管也只是為了暴露深部病變，這些重要結(jié)構(gòu)必須保留。

4.顳頜關(guān)節(jié)：顳骨切除術(shù)時常實施關(guān)節(jié)囊切除，病變范圍廣泛時甚至需要切除關(guān)節(jié)；巖骨次全切除術(shù)不需要切除關(guān)節(jié)囊，需要暴露深部廣泛病變時也僅僅是前移關(guān)節(jié)而已，手術(shù)結(jié)束時再予以復(fù)位。

5.面神經(jīng)：顳骨切除術(shù)時如果發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)受累，必須切除面神經(jīng)，且不考慮同期修復(fù)面神經(jīng)；巖骨次全切除術(shù)時必須最大限度保護面神經(jīng)，如有中斷必須修復(fù)。

5 一管之見

以上兩類手術(shù)名稱類似，臨床上容易混淆。筆者認為最重要的是根據(jù)疾病性質(zhì)選擇不同手術(shù)方式：顳骨惡性腫瘤常規(guī)選擇顳骨次全切除術(shù)（ST?BR），其他兩種手術(shù)很少用；顳骨外側(cè)切除術(shù)（LT?BR）或顳骨部分切除術(shù)不安全，容易復(fù)發(fā)；顳骨全切除術(shù)（TTBR）創(chuàng)傷太大、并發(fā)癥多、效果太差，可以認為已喪失手術(shù)時機；顳骨次全切除術(shù)應(yīng)同時實施腮腺部分切除術(shù)，必要時實施頸廓清術(shù)等。范圍廣泛的顳骨良性腫瘤多選擇巖骨次全切除術(shù)，耳囊被破壞或耳囊深面病變時需要犧牲耳囊，否則盡量保留耳囊；頸內(nèi)動脈水平段和垂直段均需完好；面神經(jīng)盡量保留結(jié)構(gòu)或重建；乙狀竇、頸靜脈球等均可壓迫、移位以便于徹底暴露、清除病變；腦脊液漏并不足慮，封閉咽鼓管、外耳道，術(shù)腔填塞腹部脂肪即可。不論良惡性病變，徹底切除病變永遠是第一位的，其次才考慮保留神經(jīng)功能；面神經(jīng)、聽力、前庭功能的重要性依次下降，能保留則保留，保留不住可以考慮功能重建。

1 MoisesA.Arriaga and John P.Leonetti.Malignancies of the Temporal Bone-Limited Temporal Bone Rescection. In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arria? ga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVI?ER,2010,33-42

2 Sanjay Prasad and Ivo P.Janecka.Malignancies of the Temporal Bone-Radical Temporal Bone Resection.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga. OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVI?ER,2010,43-54

3 王正敏主譯.顱底顯微外科學.上?？茖W技術(shù)出版社，2012年1月第1版，1-69 Translation by Wang ZM.Microsurgery of The Skull Base. Shanghai Scientific and Technical Publishing House，2012，1(1):1-69.

4 夏寅,馮國棟.顳骨顯微外科技術(shù)（蘇黎世指南）（第二版）.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2014年5月第1版，46-49 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone (The ZURICH Dissection Guidelines)(Second Edition). Pecking Union Medical College Press,2014,5(1),46-49.

Temporal Bone Resection and Subtotal Petrosectomy:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

Temporal bone resection is mainly used in the temporal bone malignancy.Subtotal petrosectomy is mainly used for benign temporal bone tumors.There are similarities between these two surgical procedures.However, they differ from each other with different criteria in the selection of subjects,whether or not the parotid gland is removed,whether or not the neck dissection is performed,whether or not the mandibular joint capsule is resected,and whether or not the facial nerve is preserved.

Temporal Bone Resection;Malignant Tumor;Subtotal Petrosectomy;Benign Tumor；Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-20-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.005

夏寅，博士，研究方向:耳外科、側(cè)顱底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com