曾林如，湯樣華，徐燦達(dá)，岳振雙，辛大偉

內(nèi)固定治療老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折

曾林如，湯樣華，徐燦達(dá)，岳振雙，辛大偉

目的：探討內(nèi)固定術(shù)治療老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)方法及療效。方法：回顧性分析內(nèi)固定手術(shù)治療的27例老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，根據(jù)影像學(xué)檢查及美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足功能評分評估手術(shù)療效。結(jié)果：27例切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間（3.2±0.5）個(gè)月。隨訪時(shí)間8～30個(gè)月，平均16.2個(gè)月。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分（85.6±9.5）分，其中優(yōu)11例，良13例，可3例，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。結(jié)論：內(nèi)固定手術(shù)治療老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)根據(jù)骨折塊形態(tài)、移位程度及軟組織情況，合理選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法。

老年；旋后外旋型；踝關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定術(shù)

隨著人口的老齡化，踝關(guān)節(jié)骨折在老年患者中的發(fā)生率也呈增長趨勢。Lauge-Hansen分型中的旋后外旋Ⅳ度骨折屬于不穩(wěn)定型骨折[1-2]，手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療。2012年3月—2015年7月，我科采用內(nèi)固定手術(shù)治療27例老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組27例，男18例，女9例；年齡63～80歲，平均69.6歲。扭傷13例，交通傷9例，高處墜落傷5例。左踝11例，右踝16例。均為閉合性損傷，無合并血管、神經(jīng)損傷。根據(jù)Lauge-Hansen分型[3]均屬旋后外旋型Ⅳ度。手術(shù)時(shí)間為傷后3～12 d，平均7.2 d。合并冠心病7例，高血壓15例，糖尿病5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患肢石膏制動，抬高位放置，予甘露醇靜滴消腫治療。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，評估患者手術(shù)耐受力，請相關(guān)科室會診進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療。手術(shù)時(shí)機(jī)軟組織腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶征，基礎(chǔ)疾病控制良好。

1.3 手術(shù)方法 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)腓骨后緣直形切口，充分暴露腓骨斷端，復(fù)位腓骨骨折塊，恢復(fù)腓骨生理長度。腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板放置于腓骨外側(cè)或后側(cè)固定。嚴(yán)重粉碎型骨折或伴有骨缺損者，使用少量同種異體骨植骨。后踝骨折根據(jù)骨折塊大小及移位程度決定是否進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，若需處理，則在解剖復(fù)位固定腓骨遠(yuǎn)端骨折后，通過同一切口進(jìn)行后踝骨折的復(fù)位固定，根據(jù)骨折塊大小選擇Mata板或空心螺釘固定。改仰臥位，取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)踝骨折，內(nèi)踝骨折視骨折塊大小和形態(tài)選擇空心釘或克氏針張力帶固定。根據(jù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，判斷是否進(jìn)行三角韌帶修復(fù)和下脛腓聯(lián)合螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理 小腿至前足彈力繃帶均勻加壓包扎，短腿支具固定抬高位放置。常規(guī)行預(yù)防感染及消腫等對癥治療。術(shù)后第2 d開始，指導(dǎo)協(xié)助患者行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后6～8周，扶拐下地部分負(fù)重。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示骨折愈合，可完全負(fù)重行走。

1.5 觀察項(xiàng)目與方法 ⑴影像學(xué)檢查：主要觀察骨折愈合情況，內(nèi)固定有無松動、斷裂。⑵踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)：根據(jù)美國足踝外科AOFAS踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評定，總分100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差≤69分。其中包括疼痛(40分)、功能(45分)及力線情況(15分)3方面。

2 結(jié)果

本組27例切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染、不愈合及皮膚壞死等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間（3.2± 0.5）個(gè)月。均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～30個(gè)月，平均16.2個(gè)月。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分（85.6± 9.5）分，其中優(yōu)11例，良13例，可3例。未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3 討論

3.1 老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)及手術(shù)治療的必要性 隨著人口老齡化，踝關(guān)節(jié)骨折在老年患者中愈發(fā)多見，為老年人第3常見骨折，約占所有骨折的25%[5-6]。其中旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是較為嚴(yán)重的損傷類型。旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折損傷機(jī)制為，受傷時(shí)足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，脛骨內(nèi)旋，導(dǎo)致下脛腓前韌帶損傷或韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折、腓骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折、后踝和內(nèi)踝撕脫性骨折或是三角韌帶斷裂。以往認(rèn)為，老年患者骨折復(fù)位要求不需要很高，不達(dá)到解剖復(fù)位也可接受。但隨著人均壽命延長及老年人對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，現(xiàn)在主要的觀點(diǎn)是開放復(fù)位內(nèi)固定[7-8]。而且也有研究報(bào)道，老年患者因存在不同程度骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨質(zhì)碎裂、內(nèi)固定松動松動，導(dǎo)致內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥[9-10]。SooHoo等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相比于50歲以下的患者，老年患者皮膚軟組織條件差，并多合并高血壓、糖尿病、外周血管疾病，術(shù)后并發(fā)癥高。因此，選擇合理的手術(shù)入路及內(nèi)固定，對老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)預(yù)后有十分重要的必要性和意義。

3.2 內(nèi)固定方法的選擇及注意事項(xiàng) 手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在踝關(guān)節(jié)腫脹消退、出現(xiàn)皮膚皺褶征時(shí)，這樣可以減少術(shù)后切口感染、不愈合及皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥，一般不建議行急診手術(shù)。

一般采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，通過同一切口可同時(shí)進(jìn)行外踝和后踝的復(fù)位固定。外踝骨折的治療原則為盡量解剖復(fù)位、恢復(fù)腓骨長度和有效內(nèi)固定[12]。外踝的固定一般使用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板，因?yàn)槔夏昊颊啧钻P(guān)節(jié)骨折骨折端粉碎，甚至伴有骨缺損，通常拉力螺釘、1/3管型鋼板無法達(dá)到有效固定。而腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板，螺釘抗拔出力強(qiáng)，更適合骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折的骨折。后踝根據(jù)骨折塊大小使用Mata鋼板或空心螺釘固定，在保證固定強(qiáng)度的前提下，盡量選擇螺釘固定，降低軟組織的干擾。本組27例，術(shù)后無1例出現(xiàn)皮膚壞死及感染等軟組織并發(fā)癥。內(nèi)踝采用前內(nèi)側(cè)小切口，一般選擇使用2～3枚空心釘。對于明顯骨質(zhì)疏松的患者，空心螺釘?shù)墓潭α靠赡芮啡保梢詫⒙葆數(shù)拈L度延伸到脛骨外側(cè)皮質(zhì)，加強(qiáng)固定，同時(shí)可加用墊圈分散壓力。如有必要，還可采用張力帶鋼絲，將鋼絲繞在空心螺釘上進(jìn)行加固。下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定、三角韌帶斷裂，會使內(nèi)、外踝固定后的應(yīng)力增加，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。因此，如果術(shù)者懷疑下脛腓聯(lián)合損傷及三角韌帶斷裂，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行下脛腓螺釘固定和三角韌帶探查修復(fù)。

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（收稿：2016-07-06 修回：2017-05-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2017)03-0312-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.025

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院足踝外科（杭州311201）