邱景偉，浦奎

? 病例報(bào)告 ?

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)腹膜后血腫2例

邱景偉1，浦奎2

1 病例

病例1 患者，女性，65歲，主因“心前區(qū)發(fā)作性疼痛1 d”入院。既往糖尿病及高血壓病史。入科診斷：①冠心病 急性下壁心肌梗死；②2型糖尿??；③高血壓病3級(jí)（極高危）。入院后經(jīng)擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板等治療，癥狀緩解，入院第6 d經(jīng)股動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。術(shù)中以Seldinger技術(shù)穿刺，置人7F動(dòng)脈鞘管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影顯示右冠開口后2 cm處狹窄80%，后三叉處完全閉塞，左主干正常，前降支多處病變，狹窄30%～50%，旋支中遠(yuǎn)段串珠樣病變，狹窄50%～80%。對(duì)右冠行PCI，后三叉處病變無法開通而放棄，于右冠近段病變處植入支架，撤出球囊、導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管后患者心率由80 次/min增至110 次/min，血壓由120/70 mmHg降至80/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），訴心悸、惡心及嘔吐；面色及瞼結(jié)膜蒼白伴冷汗，床旁超聲排除心包積液?；颊咴V右下腹壓痛，右股動(dòng)脈穿刺鞘管部位無皮下血腫和瘀斑，透視鞘管時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔右半側(cè)向中線隆起，膀胱受壓變形，超聲示右下腹腹膜后液性回聲，確診腹膜后血腫（RPH）。立即應(yīng)用多巴胺升壓，經(jīng)動(dòng)脈鞘管快速輸入生理鹽水1000 ml，仍未糾正休克狀態(tài)。拔出動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血，繼續(xù)補(bǔ)液升壓。血常規(guī)示血紅蛋白由術(shù)前的114 g/L降至68.2 g/L，APTT 2 min不凝。交叉配血900 ml，加壓快速輸入，同時(shí)應(yīng)用魚精蛋白50 mg對(duì)抗肝素，立止血1 ku靜脈注射?；颊哐獕褐鸩交厣?，心率由140 次/min降至105 次/min，繼續(xù)補(bǔ)液、抗休克、對(duì)癥支持治療后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)繼續(xù)好轉(zhuǎn)。心率降至70～90 次/min，血壓100/55 mmHg，多巴胺逐步減量至停用，4 h后血紅蛋白升至91 g/L。加壓包扎的敷料于24 h后撤除，患者血壓及心率未再出現(xiàn)波動(dòng)，考慮出血停止，無心絞痛發(fā)作，常規(guī)阿司匹林及氯吡咯雷治療后，出院。

病例2 患者，女性，75歲，主因“突發(fā)劍突下疼痛4 h”入院。既往史有干燥綜合征、高血壓及腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛等病史，長期服用潑尼松10 mg 1/d。入科診斷：①急性前壁心肌梗死、KillipⅠ級(jí)；②高血壓3級(jí)（極高危）；③原發(fā)性干燥綜合征。入院后經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI術(shù)示前降支近段局限性狹窄99%，置入1枚支架后遠(yuǎn)端血流緩慢，給予替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注后血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)。術(shù)后繼續(xù)抗栓治療：阿司匹林200 mg 1/d，替格瑞洛90 mg 2/d，鹽酸替羅非班0.1 μg/（kg·min），低分子肝素4250 U 1/12h；第4 d下地活動(dòng)。第5 d晚11時(shí)患者出現(xiàn)右下肢疼痛無力及麻木感，第6 d行右側(cè)髖關(guān)節(jié)、股骨干CR平片未見異常，骨科會(huì)診考慮腰椎間盤突出導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，對(duì)癥處理后，療效欠佳。術(shù)后第7 d患者自訴右下肢疼痛加重，并伴右下腹疼痛，發(fā)熱，惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，潛血（-）。查體：神志清楚，體溫38℃，腸鳴音活躍，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛伴反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，右下肢呈屈曲位、腰大肌試驗(yàn)（+），血常規(guī)檢查：白細(xì)胞9.52×109/L，中性粒細(xì)胞88.2%，血紅蛋白80 g/L，血小板233×109/L，經(jīng)普外科會(huì)診考慮急性闌尾炎，給予抗感染治療，療效不佳?；颊咦缘?～7 d血紅蛋白進(jìn)行性下降，由103 g/L降至80 g/L，考慮出現(xiàn)隱匿性出血。行腹部CT及彩色多普勒超聲檢查，腹部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂腰肌處有一57×78 mm大小團(tuán)塊狀中密度影，CT值55 HU，考慮RPH。腹部超聲示右下腹（闌尾區(qū)下方）可見腸管樣回聲，范圍76×70 mm；右下肢股動(dòng)脈，腘動(dòng)脈血流正常，雙下肢深靜脈血流通暢?？紤]上述臨床癥狀、體征和血紅蛋白進(jìn)行性下降，為RPH導(dǎo)致。PCI術(shù)為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行，屬自發(fā)性RPH?；颊哂蚁轮丶肮蓜?dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，生命體征平穩(wěn)，暫不考慮外科手術(shù)或介入治療，行內(nèi)科保守治療，限制下地活動(dòng)，維持收縮壓在100～120 mmHg，避免血壓過高加重出血或過低影響臟器灌注，密切監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白變化。鑒于冠脈病變嚴(yán)重，為避免支架內(nèi)急性血栓形成，雙聯(lián)抗血小板繼續(xù)應(yīng)用，第9 d血紅蛋白逐漸升高，出院前升至99 g/L，患者訴右下肢疼痛減輕，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

PCI是心肌梗死的重要治療手段之一，但其有一定的出血并發(fā)癥。經(jīng)股動(dòng)脈途徑時(shí)有穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、RPH等，其中RPH是少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，止血難度大，可出現(xiàn)出血性休克，導(dǎo)致死亡[1]。目前PCI多經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，手術(shù)操作相關(guān)的出血多為前臂血腫、頸部及縱隔血腫[2]，理論上無RPH風(fēng)險(xiǎn)；但由于同時(shí)應(yīng)用多種抗栓藥物，與手術(shù)操作無關(guān)的出血（如消化道出血、腦出血）仍不可避免，此類出血的風(fēng)險(xiǎn)與抗栓治療強(qiáng)度,及患者自身出血危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

腹膜后間隙部位深，間隙大，組織疏松，局限能力差，血液進(jìn)人腹膜后易擴(kuò)散形成RPH；早期多隱匿，不易發(fā)現(xiàn)；隨著出血量增多，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腰痛、背痛、下肢疼痛等非特異性癥狀，易被誤診；當(dāng)出血量進(jìn)一步增加時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、面色蒼白、出汗，心率增快甚至血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn),多在此時(shí)才考慮到出現(xiàn)RPH。經(jīng)股動(dòng)脈途徑發(fā)生RPH與以下因素有關(guān)[3]：①穿刺不當(dāng)，在股動(dòng)脈局部多次穿刺或刺入周圍小動(dòng)脈分支；②穿刺部位在腹股溝韌帶以上，無法有效壓迫止血；③穿透動(dòng)脈后壁；④推送導(dǎo)絲或鞘管過程中損傷動(dòng)脈；⑤動(dòng)脈硬化，鞘管過粗及抗栓治療導(dǎo)致血液從鞘管周圍滲出。

病例1按常規(guī)穿刺操作，過程順利，推進(jìn)導(dǎo)絲及鞘管無阻力，穿刺點(diǎn)周圍無血腫、瘀斑或疼痛，未及時(shí)拔出動(dòng)脈鞘管，出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，可能是進(jìn)針損傷動(dòng)脈后壁造成RPH?？紤]到發(fā)生RPH，經(jīng)透視和超聲檢查確診，過程迅速，搶救及時(shí)，無誤診。病例2術(shù)后第5 d出現(xiàn)右下肢疼痛、血紅蛋白降低，受穿刺途徑及既往病史誤導(dǎo)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征（右下肢疼痛、麻木、無力；發(fā)熱、右下腹疼痛、急腹征），及白細(xì)胞升高，先后誤診為腰椎間盤突出及急性闌尾炎[4]，未考慮到自發(fā)性RPH，直至血紅蛋白明顯下降，考慮出現(xiàn)隱匿性出血，行影像學(xué)檢查才確診。

自發(fā)性RPH是指RPH與手術(shù)操作、創(chuàng)傷及腹主動(dòng)脈瘤等病理情況無關(guān)，常見原因有血管壁先天性缺陷或發(fā)育異常、高血壓、動(dòng)脈硬化和凝血功能障礙[4]。病例2自發(fā)性RPH發(fā)生在右側(cè)髂腰肌，這與髂腰肌易發(fā)生肌肉內(nèi)血腫有關(guān)，尤其同時(shí)應(yīng)用阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班及低分子肝素抗栓治療，明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外該患者并存多種出血危險(xiǎn)因素：①高齡、女性、低體表面積、急診PCI、急性心肌梗死、存在慢性阻塞性肺病[6]。②原發(fā)性干燥綜合征，存在免疫介導(dǎo)的壞死性血管炎可能性，血管完整性破壞[7]；③長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，血管脆性增加，腰部肌肉組織富含毛細(xì)血管網(wǎng)，下地活動(dòng)可致小血管損傷和破裂。股神經(jīng)從髂肌和腰肌間穿過，髂腰肌部位的血腫易壓迫損傷股神經(jīng)，出現(xiàn)屈髖無力、坐位時(shí)不能伸小腿、行走困難、腱反射消失，大腿前面和小腿內(nèi)側(cè)面感覺障礙，易誤診為坐骨神經(jīng)痛。右側(cè)骨盆底順結(jié)腸旁溝至結(jié)腸肝曲的RPH可出現(xiàn)右中下腹疼痛，伴壓痛及反跳痛，易誤診為急性闌尾炎。

兩例RPH雖均位于盆腔，經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解；但發(fā)生原因及治療仍不盡相同：病例1RPH與手術(shù)操作有關(guān)，發(fā)生迅速，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定，緊急給予大量補(bǔ)液，輸血、逆轉(zhuǎn)抗栓及止血藥物治療后病情穩(wěn)定，但這些治療存在造成支架內(nèi)急性血栓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用；病例2發(fā)生自發(fā)性RPH后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而冠脈病變?yōu)榍敖抵?，如完全閉塞，預(yù)后不佳，為避免急性血栓形成，權(quán)衡利弊，未停用其他抗栓治療及輸注全血，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白變化情況下，采取保守治療，出血停止。

在PCI圍手術(shù)期，無論介入途徑如何，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)的變化，如出現(xiàn)臨床無法解釋的血紅蛋白驟降時(shí)，應(yīng)警惕RPH發(fā)生的可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。

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本文編輯：孫竹

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者的長期臨床結(jié)局

近期JACC上發(fā)表的一項(xiàng)最新單中心前瞻性研究對(duì)自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）患者的長期臨床結(jié)局進(jìn)行了評(píng)估。

研究共計(jì)入選2012～2016年327例SCAD患者[平均年齡為（52.5±9.6）歲，女性占91%，其中57%為絕經(jīng)后女性]，評(píng)估其基線特征，并采用多因素分析確定包括SCAD復(fù)發(fā)在內(nèi)的長期結(jié)局的臨床預(yù)測(cè)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者均表現(xiàn)為急性心肌梗死，其中ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死分別占26%和74%，70%的患者存在身心壓力。中位隨訪3.1年發(fā)現(xiàn)，受試患者的長期主要不良心臟事件的總發(fā)生率為19.9%，其中死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死、腦血管意外/短暫性腦缺血發(fā)作及血運(yùn)重建的發(fā)生率分別為1.2%、16.8%、1.2%和5.8%。此外，10.4%的患者隨訪期間出現(xiàn)了SCAD復(fù)發(fā)，若患者有高血壓病史SCAD風(fēng)險(xiǎn)增加，但若接受β受體阻滯劑治療上述風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)減少。

綜上可見，復(fù)發(fā)性心血管事件在SCAD患者中很常見，其中復(fù)發(fā)性SCAD的發(fā)生率可達(dá)10%，應(yīng)用β受體阻滯劑及治療不受控制的高血壓似乎有助于預(yù)防復(fù)發(fā)性SCAD的發(fā)生。因此，對(duì)于SCAD患者而言，應(yīng)關(guān)注高血壓的控制及β受體阻滯劑的應(yīng)用。

（轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》）

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1129-02

1300142 天津,解放軍254醫(yī)院干部病房三科;2300142天津,解放軍254醫(yī)院心血管內(nèi)科

邱景偉,E-mail:qiujingwei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.31