葛林璞 姚新苗?

·中醫(yī)論壇·

試從《內(nèi)經(jīng)》理論淺析不寐證候機(jī)理

葛林璞 姚新苗?

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”的整體觀念，認(rèn)為四時與五臟﹑陰陽變化關(guān)系密切，人體各種生理功能都源于機(jī)體對外界變化的感知而產(chǎn)生的相應(yīng)變化。一旦這種感知失調(diào)或者消失便會出現(xiàn)相應(yīng)的病理狀態(tài)。當(dāng)其時而不寐即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的失眠，是不能獲得正常睡眠的一類疾病，臨床可表現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持困難，時間深度不足，或寤而不寐，時寐時醒，或醒后不能入寐，重則徹夜不寐。長期失眠的患者會疲憊不堪，部分人群還會出現(xiàn)焦慮癥﹑抑郁癥等心理疾病，對身心均有較大的損害。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有針對不寐的詳實描述［1］，不僅為后世醫(yī)家提供豐富的治療方劑，還闡釋了不寐的病因病機(jī)。通過研讀《內(nèi)經(jīng)》，本文試從“四時五臟陰陽”理論概述不寐的發(fā)病機(jī)理，并根據(jù)失眠主癥進(jìn)行分型為臨床失眠診療提供方便。

1 陰陽失衡

1.1 營衛(wèi)失調(diào) 《靈樞·衛(wèi)氣行》中提到“房至畢為陽，昂至心為陰，陽主晝，陰主夜”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中提出“夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西易陽衰，日入陽盡而陰氣受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀(jì)”?！鹅`樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。因此，不難發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》解釋寤寐現(xiàn)象，是運用陰陽消長﹑轉(zhuǎn)化的觀點。對于這種具有嚴(yán)格周期性的現(xiàn)象，在人體而言，又是對立統(tǒng)一，相互交替依存的。推動寤寐周期發(fā)生作用，便是營衛(wèi)之氣運行的功勞?！鹅`樞·大惑論》明確指出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·營衛(wèi)生會》也指明：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！笨梢姡l(wèi)氣行陰行陽，是人體正常寤寐的前提條件。而保證人體正常的睡眠與覺醒周期，更取決于衛(wèi)氣與營氣的調(diào)和情況，否則便會出現(xiàn)“晝不精，夜不暝”的狀態(tài)。萬方之祖桂枝湯即為此種病因而設(shè)，凡不寐兼見汗出發(fā)熱﹑惡寒﹑鼻鳴﹑干嘔﹑脈浮弱或浮數(shù)等營衛(wèi)不和癥狀者，皆可予之。

1.2 樞機(jī)不利 樞機(jī)理論最早由《內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)立?！端貑枴り庩栯x合論》中提出“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”﹑“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！闭麄€人體的一氣周流，六經(jīng)的正常運行，均依賴于少陰﹑少陽的開闔，即“樞”之功來維系。少陽﹑少陰是維持氣機(jī)升降出入的關(guān)鍵，然兩者又有分別。張景岳曾言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”。劉渡舟也提出：“少陽主樞，除主表里之樞，也主陰陽之樞”。說明少陽主樞，具有溝通表里﹑燮理陰陽的特點?！端貑枴てげ空摗吩疲骸吧訇幹帲粯袡小?。少陰樞機(jī)得利，可保證陽氣正常入陰［2］。不寐之因，可因少陽﹑少陰樞機(jī)不運﹑表里開闔無度而致陽不入陰。故可通過調(diào)節(jié)人體樞機(jī)運轉(zhuǎn)而使陰陽交合。調(diào)和肝脾之祖方四逆散即為此而設(shè)。后世醫(yī)家更在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了逍遙散﹑柴胡疏肝散一類方劑，對肝脾不調(diào)﹑樞機(jī)不利等原因引起的不寐，均有良好的效果。

1.3 蹺脈盛衰 《靈樞·寒熱病》：“陰蹺﹑陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則嗔目，陰氣盛則暝目”。《靈樞·脈度》：“蹺脈者，少陰之別……入頄屬目內(nèi)眥，合于太陽﹑陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合?！标庩栜E脈是涉及陰陽二氣的重要奇經(jīng)，兩脈交于目內(nèi)眥，又通于腦及目，故有濡養(yǎng)眼目和司眼瞼開闔的作用［3］。其氣盛衰與寐寤有直接關(guān)系。兩蹺脈脈氣推動營衛(wèi)之氣運行周身，陽入于陰則寐，陰出于陽則寤。倘若陰陽蹺脈不通，則可用針灸大法“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”治之。

2 臟腑失調(diào)

《素問·病能論》：“人有臥而有所不安者，何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也?！薄鹅`樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！睔獾倪\動是人體生命活動的根本，臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)平衡是維持正常生命活動的關(guān)鍵，五臟六腑各應(yīng)其氣，任何一個臟腑功能失常皆可引起營衛(wèi)之氣運行失其常道以致不寐?！秲?nèi)經(jīng)》也在書中提出了對于臟腑失調(diào)所致不寐的治療大法?！鹅`樞·大惑論》：“先其臟腑，誅其小過，后調(diào)其氣，盛者瀉之，虛者補(bǔ)之，必先明知其形志之苦樂，定乃取之?！?/p>

2.1 心 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“心為君主之官，心主神明，心藏神”。心對人體的睡眠起到主宰和調(diào)節(jié)的作用［4］。若心不藏神則神失安寧，繼而影響五臟正常運行，則無法正常睡眠。心火亢盛，陰血不足者，可用朱砂安神丸治之；陰虛內(nèi)熱，神志不安者，可用天王補(bǔ)心丹治之；驚悸發(fā)狂，臥起不安者，可用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治之；心中懊儂，虛煩不眠者，可用梔子豉湯治之。

2.2 肝 《素問·刺熱》：“肝熱病者，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥?！薄端貑枴け哉摗罚骸案伪哉?，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》：“肝雍，兩脅滿，臥則驚，不得小便?！备文憣嵒?，肝經(jīng)濕熱者，可用龍膽瀉肝湯治之；肝陽上亢，陰血不足者，可用珍珠母丸治之；肝血不足，虛熱內(nèi)擾者，可用酸棗仁湯治之；肝胃虛寒，濁陰上逆者，可用吳茱萸湯治之。

2.3 膽 《素問·經(jīng)脈別論》：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。膽腑為中正之官主決斷。膽虛則喪失鎮(zhèn)靜決斷之力，陽氣當(dāng)潛不得潛，衛(wèi)氣當(dāng)行不得行，氣滯則津液化飲化痰，痰飲為患，變化多端，常為驚悸失眠。倘若膽氣不舒，終日惕惕，終致膽怯心悸，虛煩不寐，臨床上可用溫膽湯化裁。

2.4 脾 《靈樞·經(jīng)脈》：“是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥?！笨芍?，濕熱黃疸，小便不利，可用茵陳五苓散治之；精神恍惚，心煩不寐者，可用甘麥大棗湯治之；中氣不足，氣虛發(fā)熱者，可用補(bǔ)中益氣湯治之；身重疼痛，午后身熱者，可用三仁湯治之；心脾兩虛，血失常道，可用歸脾湯治之［5］。另《靈樞·大惑》：“其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉?！币蚱楹筇熘?，又與腸胃同屬消化，故將此條摘錄于此，借以說明體質(zhì)不同與睡眠的關(guān)系。此說尚符合實際情況，肥人嗜睡，瘦者少寐。

2.5 胃 《素問·逆調(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安，此之謂也?！憋嬍巢还?jié)﹑饑飽不均，大餐過飽傷胃，勞苦過饑傷脾。脾胃運化失常，內(nèi)釀痰濕撐胃作脹，上迫于心，難以成寐。《靈樞·邪客》說：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯以劑，陰陽已通，其臥立至?！逼浞街荚陂_泄中焦痰濁，使陰陽得以交通而成寐。然胃部不適所致不寐，仍需把握病因病機(jī)，隨癥治之，如陽明氣分熱盛，則用白虎湯類；脾胃虛寒，用理中湯類；傷食脹滿，用保和丸類；噯腐吞酸，用左金丸類等。

2.6 腎 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”腎氣不僅貫穿人的一身，更貫穿人的一生。腎為先天之本，腎氣不足必然引起營衛(wèi)氣血衰弱及樞機(jī)不利，可用腎氣丸﹑右歸丸一類治療?！端貑枴ぴu熱病論》：“有病腎風(fēng)者……諸水病者，故不得臥，臥則驚。”《素問·逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也，腎者，水藏，主津液，主臥與喘也?！标柼撍海卵２p惕者，可用真武湯治之；心腎不交，陰虛火旺者，可用黃連阿膠雞子黃湯［6］。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”的整體觀念，耳熟能詳?shù)淖游缌髯⒗碚摡p“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生思想無不體現(xiàn)“順應(yīng)四時”的理念。當(dāng)其時而不寐，違反四時變化，是一種病理狀態(tài)。長期不寐導(dǎo)致諸多身心傷害，日益受到臨床工作者的重視。中醫(yī)治療不寐療效肯定，并得到國內(nèi)外同行的認(rèn)可?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠，即“寐”與“寤”，是人體順應(yīng)晝夜的陰陽消長變化而形成的一種自我生理性的調(diào)節(jié)行為。此寤寐在交替過程中需要衛(wèi)氣正常出陽入陰﹑營衛(wèi)協(xié)調(diào)運行﹑樞機(jī)運轉(zhuǎn)得利。自然界的晝夜陰陽節(jié)律影響人體睡眠，并通過營衛(wèi)之氣的循行表現(xiàn)出來，而人體營衛(wèi)之氣的生成與運動有與臟腑﹑經(jīng)絡(luò)﹑情志等諸多因素密切相關(guān)，形成一個整體?！秲?nèi)經(jīng)》中“四時五臟陰陽”觀念乃自然﹑人體等多種因素的綜合體現(xiàn)。眾多醫(yī)家對于不寐均有自己的理解，但究其本源，大多來自《內(nèi)經(jīng)》對于不寐的認(rèn)識?！秲?nèi)經(jīng)》稱此類病證為“目不瞑”﹑“臥不安”等，相關(guān)論述頗豐，卻零散于《靈樞·邪客》﹑《素問·逆調(diào)論篇》﹑《素問·刺熱篇》等20余篇章節(jié)中。通過研讀《內(nèi)經(jīng)》，本文試從“四時五臟陰陽”理論歸納概述不寐癥候的發(fā)病機(jī)理，根據(jù)對失眠主癥進(jìn)行分型并對不同類型失眠的病因病機(jī)進(jìn)行探討，可為此病診療提供了一種相對簡潔﹑方便的分型診斷方法，實踐性強(qiáng)，易操作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療不寐方面的優(yōu)勢。因此作者有理由相信，隨著對《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)不寐癥候機(jī)理的日益深入又不斷完善創(chuàng)新，中醫(yī)藥對不寐病癥的理論研究及臨床療效必將取得滿意的成果。

［1］ 孫洪生,嚴(yán)季瀾．不寐病名考略．中華醫(yī)史雜志,2004,34(4):214-217．

［2］ 方璐,于游,于睿．四逆散開合運樞調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)與失眠．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,6:57-58．

［3］ 孫靖昕,張明波．《黃帝內(nèi)經(jīng)》不寐輯要．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(11):24-25．

［4］ 黃攀攀,王平,游秋云,等．從“心藏神”論《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠理論．中醫(yī)藥通報，2010,9(3):30-33．

［5］ 徐天景．歸脾湯合血府逐瘀治療頑固性失眠57例報告．浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(8):786-786．

［6］ 姜璇,袁紅霞．從經(jīng)方治療不寐淺析中醫(yī)“和”法．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,27(4):20-22．

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥

人教發(fā)［2014］20號）；浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室（GZS2012015）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃一般項目（2015ZA117）；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學(xué)科（中醫(yī)康復(fù)學(xué)）（國中醫(yī)藥人教發(fā)［2012］32號）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（葛林璞）310005浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（姚新苗）*通信作者