張松英，尉敏齡，金曉瑩

·專家論壇·

改良陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用

張松英，尉敏齡，金曉瑩

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因,宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療宮頸機(jī)能不全的主要手段廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)陰道子宮峽部環(huán)扎手術(shù)操作簡便、有效，同時(shí)避免了經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)需再進(jìn)腹拆線的弊端。本文就經(jīng)陰道子宮峽部環(huán)扎術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)闡述。

環(huán)扎術(shù)，宮頸；宮頸功能不全；妊娠結(jié)局

宮頸機(jī)能不全是指在沒有宮縮的情況下，宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月，是妊娠中期宮頸無痛性擴(kuò)張導(dǎo)致反復(fù)晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要病因之一，一般發(fā)生在妊娠18～22周，其發(fā)生率約為0.1%～2.0%，在妊娠16～28周習(xí)慣性流產(chǎn)病因中約占15%[1]。

宮頸機(jī)能不全的病因尚不明確，包括先天性和獲得性。先天性宮頸發(fā)育不良主要包括先天性宮頸解剖結(jié)構(gòu)及組織結(jié)構(gòu)的異常，常表現(xiàn)為初次分娩即發(fā)生宮頸機(jī)能不全，主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少，膠原/平滑肌的比率降低致使宮頸維持宮內(nèi)妊娠物的能力降低。獲得性包括機(jī)械性損傷、創(chuàng)傷（如分娩、刮宮術(shù)、宮頸錐切）及生化因素（如炎癥、血栓）的影響，其中主要是手術(shù)及產(chǎn)傷等造成的宮頸管的損傷，尤其是妊娠中期引產(chǎn)引起宮頸組織的損傷最為常見[2]。

1 手術(shù)適應(yīng)證

宮頸機(jī)能不全的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，至今仍無公認(rèn)的明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。下列情況要考慮宮頸機(jī)能不全[3]：①無其他原因?qū)е碌姆磸?fù)中孕期流產(chǎn)史，無明顯的宮縮而宮口開大、羊膜囊膨出而發(fā)生流產(chǎn)；②在孕中期，宮縮較少或沒有的情況下，突然出現(xiàn)的宮頸變短直和擴(kuò)張；③下列輔助檢查符合一項(xiàng)者即可診斷：孕前子宮輸卵管造影證實(shí)宮頸機(jī)能不全，宮頸管寬度＞6 mm，呈病理性擴(kuò)張；非孕期用8號(hào)Hegar擴(kuò)張器伸入宮頸內(nèi)口毫無阻力；非孕期B超顯示宮頸縮短且≤25 mm或呈漏斗狀；臨床證明有明顯的宮頸損傷史。

宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療宮頸機(jī)能不全的主要手段廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)方式主要包括Shirodkar[4]或McDonald[5]提出的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)及Benson等[6]提出的經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為盡管經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎手術(shù)操作簡便，并發(fā)癥發(fā)生率低，但環(huán)扎位置可能偏低，手術(shù)效果欠理想[7]。經(jīng)腹環(huán)扎手術(shù)環(huán)扎位置位于宮頸內(nèi)口水平，環(huán)扎位置較經(jīng)陰道手術(shù)高，降低了環(huán)扎線滑脫風(fēng)險(xiǎn)，更適用于宮頸明顯縮短、宮頸裂傷及既往宮頸環(huán)扎手術(shù)導(dǎo)致的宮頸瘢痕化患者，但該術(shù)式存在需要縫扎及兩次進(jìn)腹手術(shù)拆線和手術(shù)創(chuàng)傷增加的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，有學(xué)者對經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎手術(shù)進(jìn)行改良，使環(huán)扎線位置更靠近宮頸內(nèi)口，并已廣泛應(yīng)用于臨床[9]。張松英等[10]研究顯示孕前改良陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)后胎兒存活率達(dá)89.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局相仿[11]，同時(shí)也避免了經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)需再進(jìn)腹拆線的弊端。該研究結(jié)果從一定程度上反映了改良陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎高度已經(jīng)足夠，得到了與經(jīng)腹環(huán)扎手術(shù)相似的療效。因此，改良陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)適用于所有的宮頸機(jī)能不全患者，包括宮頸陰道段明顯縮短、宮頸先天性發(fā)育不良以及因?qū)m頸疾病已實(shí)施過宮頸部分切除術(shù)的患者。

2 手術(shù)操作

術(shù)前常規(guī)陰道分泌物檢查，如異常需口服抗生素治療。手術(shù)當(dāng)天環(huán)扎患者預(yù)防性抗生素靜脈滴注，孕前環(huán)扎患者在全麻下手術(shù)，孕期環(huán)扎患者硬膜外麻醉并術(shù)中、術(shù)后硫酸鎂或鹽酸利托君（安寶）靜脈滴注以抑制宮縮。

所有環(huán)扎患者術(shù)中膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，孕前環(huán)扎擬切開處宮頸前后壁注射1∶10稀釋的垂體后葉素3 U以減少出血。用鼠齒鉗鉗夾牽引宮頸前后唇，在宮頸陰道段前后壁距宮頸外口約1.5 cm處切開宮頸筋膜，宮頸陰道段明顯縮短或消失的患者近陰道壁皺褶處切開宮頸筋膜，前壁上推膀胱至子宮膀胱反折腹膜線峽部附著處，后壁上推筋膜至子宮骶骨韌帶峽部附著處。宮頸兩側(cè)筋膜不切開和游離（圖1）。將3根10號(hào)絲線編織成線帶（圖2），用6號(hào)三角針穿編織線帶進(jìn)行縫扎。縫扎前壁宮頸組織時(shí)針的刺入深度約占宮頸壁厚度的1/3～2/3，高度貼近返折線，兩側(cè)縫扎適量組織以固定環(huán)扎線位置并避開子宮動(dòng)脈下行支穿過宮頸側(cè)壁，后壁進(jìn)出針處在子宮骶骨韌帶附著處峽部高度，縫3針，縫線均不穿透宮頸管（圖3）。線結(jié)頭置于宮頸前壁1～2點(diǎn)處、線帶尾留5 cm左右，包埋于宮頸筋膜內(nèi)并做詳細(xì)記錄，以備拆線（圖4）。前后壁宮頸筋膜用2個(gè)“0”可吸收線間斷縫合。術(shù)畢陰道內(nèi)塞凡士林紗布?jí)浩戎寡?，術(shù)后24 h取出。

圖1 切開筋膜，暴露手術(shù)范圍

圖23 根10號(hào)絲線紡織成線帶

圖3 環(huán)扎線縫扎3針環(huán)繞宮頸

圖4 留線5 cm包埋至宮頸筋膜

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)可分為孕期子宮峽部環(huán)扎術(shù)和孕前子宮峽部環(huán)扎術(shù)。前者可分為以病史診斷為指征的擇期峽部環(huán)扎術(shù)、以超聲診斷為指征的應(yīng)激峽部環(huán)扎術(shù)和以查體診斷為指征的緊急峽部環(huán)扎術(shù)。

孕期擇期子宮峽部環(huán)扎術(shù)是基于流產(chǎn)病史診斷為宮頸機(jī)能不全，對于合并中孕期不可解釋的無產(chǎn)兆和胎盤早剝分娩史患者，有指征行宮頸環(huán)扎術(shù)，通常在孕13～14周進(jìn)行手術(shù)，這也是臨床使用最為廣泛的手術(shù)時(shí)機(jī)。多中心隨機(jī)對照研究表明有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者環(huán)扎術(shù)后能夠顯著降低孕33周前的早產(chǎn)率（13%vs.17%，P=0.003），但是2組間的新生兒存活率無明顯差異，并提出孕期擇期宮頸環(huán)扎術(shù)更適合于曾有3次或以上孕中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)患者[12]。

孕期應(yīng)激子宮峽部環(huán)扎術(shù)是在超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管長度＜25 mm，內(nèi)口呈“鳥嘴狀”改變時(shí)手術(shù)。近年多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析證實(shí)對于既往存在早產(chǎn)史的單胎孕婦，此次不足孕24周即出現(xiàn)宮頸長度小于25 mm，行宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的，可顯著延長孕周，降低早產(chǎn)率及新生兒死亡率，提高新生兒存活率[13-14]，然而對于不合并早產(chǎn)史的婦女，即使孕16～24周間宮頸長度小于25 mm，宮頸環(huán)扎術(shù)也不能改變早產(chǎn)的結(jié)局[15]。因此，臨床實(shí)踐中可建議有早產(chǎn)史或中孕期難免流產(chǎn)史的可疑宮頸機(jī)能不全患者在孕16～28周期間密切行超聲監(jiān)測，并可考慮對監(jiān)測下宮頸管長度進(jìn)行性縮短的孕婦行子宮峽部環(huán)扎術(shù)，以盡可能延長孕周，改善最終妊娠結(jié)局。本課題組對孕期子宮峽部環(huán)扎妊娠結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)，孕期擇期手術(shù)組足月產(chǎn)率（75%vs.64%，P＜0.05）與胎兒存活率（94%vs. 87%，P＜0.05）顯著高于孕期應(yīng)激手術(shù)組，孕期擇期手術(shù)組分娩孕周顯著長于應(yīng)激環(huán)扎組[（36.59±4.14）周vs.（35.28±4.30）周]，但2組胎兒出生體質(zhì)量無差異。盡管有隨機(jī)對照研究表明環(huán)扎線下方宮頸管的長度與妊娠結(jié)局無關(guān)[16]，但更多的學(xué)者還是推薦環(huán)扎位置盡量靠近宮頸內(nèi)口，更好地延長妊娠時(shí)間，獲得更佳的妊娠結(jié)局[15]。由于應(yīng)激環(huán)扎患者宮頸管已縮短，宮頸內(nèi)口多分離并呈U型或Y型改變，因此環(huán)扎位置往往較擇期環(huán)扎患者低，這可能是造成妊娠結(jié)局差異的主要原因。

孕期緊急子宮峽部環(huán)扎術(shù)是指無產(chǎn)兆和胎盤早剝征象而出現(xiàn)宮口擴(kuò)張時(shí)手術(shù)，盡管有研究表明緊急環(huán)扎術(shù)后胎兒存活率僅47.3%，足月產(chǎn)率僅17.6%[17]，妊娠結(jié)局較孕期擇期與應(yīng)激環(huán)扎明顯下降，但仍有不少學(xué)者提出在排除子宮高反應(yīng)性和羊膜腔感染后行急診宮頸環(huán)扎術(shù)對單胎妊娠婦女是有意義的[16]。Stupin等[18]對161例孕中期宮頸管擴(kuò)張和胎膜膨出患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎組的妊娠延長時(shí)間明顯長于保守治療組（41 d vs.3 d，P＜0.001），活產(chǎn)率（72%vs.25%）及平均出生體質(zhì)量（1 340 g vs. 750 g）明顯高于保守治療組（均P＜0.001）。鑒于孕期緊急宮頸環(huán)扎的特殊性，手術(shù)過程中需要更為輕柔的動(dòng)作，注意羊膜囊的保護(hù)，避免術(shù)中破水導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時(shí)術(shù)中術(shù)后需要使用抑制子宮收縮藥物，充分抑制宮縮，降低術(shù)后因?qū)m縮破水導(dǎo)致難免流產(chǎn)的發(fā)生。

臨床實(shí)踐過程中，孕期子宮峽部環(huán)扎術(shù)后存在一系列相關(guān)并發(fā)癥，如宮縮（36.9%）、低出生體質(zhì)量兒（23.4%）、足月前胎膜早破（21.3%）、出血（14.9%）、早期手術(shù)失?。?1.3%）[19]，此外遠(yuǎn)期可能存在的絨毛膜羊膜炎會(huì)明顯增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防性圍手術(shù)期抗生素的使用尤為重要。有學(xué)者認(rèn)為孕前環(huán)扎能降低孕期環(huán)扎相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)具有手術(shù)操作簡便、出血少、降低孕期手術(shù)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，因此孕前環(huán)扎越來越為臨床醫(yī)生所接受，同時(shí)也逐步應(yīng)用于臨床。自我院婦產(chǎn)科第1例孕前改良陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)至今，已行385例孕前子宮峽部環(huán)扎手術(shù)，486例孕期子宮峽部環(huán)扎手術(shù)，對手術(shù)患者進(jìn)行妊娠結(jié)局隨訪發(fā)現(xiàn)，孕前環(huán)扎與孕期環(huán)扎在早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、分娩孕周、胎兒體質(zhì)量及胎兒存活率各方面均無明顯差異，但孕前環(huán)扎在住院時(shí)間、術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間上優(yōu)于孕期環(huán)扎患者，同時(shí)孕期環(huán)扎患者術(shù)中及術(shù)后需使用抑制宮縮藥物預(yù)防手術(shù)操作引起的子宮收縮。

4 禁忌證和并發(fā)癥

孕期子宮峽部環(huán)扎術(shù)的禁忌證包括嚴(yán)重的胎兒畸形、宮內(nèi)感染、活動(dòng)性出血、早產(chǎn)已經(jīng)發(fā)動(dòng)、早產(chǎn)胎膜早破甚至死胎。孕期子宮峽部環(huán)扎并發(fā)癥往往隨著孕周的增加及宮頸的擴(kuò)張而增多。近期并發(fā)癥（48 h內(nèi)）包括腹痛、陰道出血、膀胱損傷、早產(chǎn)胎膜早破和流產(chǎn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥（48 h后）主要是絨毛膜羊膜炎、宮頸管裂傷、宮頸管狹窄等。孕前子宮峽部環(huán)扎術(shù)的絕對禁忌證是外陰陰道炎癥和內(nèi)生殖器官炎癥；相對禁忌證是年齡≥40歲、卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降、反復(fù)孕早期難免流產(chǎn)和胎兒異常不良生育史，因?yàn)檫@些患者易不孕和再次難免流產(chǎn)或者胎兒異常，所以可以等待孕14周左右，基本明確胎兒發(fā)育正常后于孕期行預(yù)防性子宮峽部環(huán)扎術(shù)。并發(fā)癥主要是感染、出血和孕后期可能環(huán)扎線切割造成宮頸組織損傷等[20]。

有研究顯示早產(chǎn)及足月前胎膜早破患者中，羊水培養(yǎng)陽性比例可達(dá)12.8%，其中主要感染菌群為人型支原體、解脲支原體、陰道加德納菌[21]，宮頸機(jī)能不全患者該比例最高可達(dá)51%[22]，因此宮頸機(jī)能不全患者可能因病原菌經(jīng)陰道宮頸上行性感染羊膜腔，導(dǎo)致宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)增加，最終容易出現(xiàn)難免流產(chǎn)及早產(chǎn)。關(guān)注宮頸機(jī)能不全患者孕期陰道分泌物檢查，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)抗感染治療，需在臨床工作中引起重視。

5 術(shù)后拆線

對于子宮峽部環(huán)扎線拆除最佳時(shí)間目前尚無明確共識(shí)。對于有自然分娩意愿患者，可于孕36周左右拆除環(huán)扎線，對于要求剖宮產(chǎn)終止妊娠患者，可于剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除環(huán)扎線，但在臨床操作過程中存在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆線困難的情況，可于剖宮產(chǎn)術(shù)后待子宮復(fù)舊后拆除，也可不拆線。對于需要生育二胎者，主張剖宮產(chǎn)分娩，并且不拆除縫線，并于二胎時(shí)定期監(jiān)測宮頸機(jī)能。

6 結(jié)語

綜上，改良經(jīng)陰道子宮峽部環(huán)扎術(shù)操作簡便、有效，達(dá)到了文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)的效果，但避免了經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)需再進(jìn)腹拆線的弊端，適用于宮頸陰道段發(fā)育正常、發(fā)育不良或?qū)m頸已部分切除的患者。手術(shù)前需充分了解患者既往妊娠情況，正確評估宮頸功能狀態(tài)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，在排除了手術(shù)禁忌證的前提下實(shí)施陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)。對于存在反復(fù)孕早期難免流產(chǎn)和胎兒異常、死胎等不良生育史患者，可待基本明確胎兒發(fā)育正常后行孕期擇期子宮峽部環(huán)扎術(shù)。對于既往存在中孕期難免流產(chǎn)及早產(chǎn)史患者，適宜單胎妊娠，同時(shí)無論是否行宮頸環(huán)扎術(shù)，均需從孕14周起定期進(jìn)行宮頸機(jī)能檢查，必要時(shí)行手術(shù)治療。

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Clinical Application of the Modified Transvaginal Cervicoisthmic Cerclage

ZHANG Song-ying,WEI Min-ling,JIN Xiao-ying.Department of Obstetrics and Gynecology,Sir Run Run Shaw Hospital,School of Medicine,Zhejiang University, Hangzhou 310016，China

ZHANG Song-ying,E-mail:zhangsongying@126.com

Cervical incompetence is an important factor of the late inevitable abortion and preterm birth,and the cervical cerclage has been used for many years to treat cervical incompetence.The modified transvaginal cervicoisthmic cerclage is a promising and safe technique for improving obstetric outcomes in women with cervical insufficiency,and avoid the requirement of repeated transabdominal operation.The operation indication,technique,opportunity and complication were described in this paper.

Cerclage，transvaginal；Cervical incompetence；Pregnancy outcome（J Int Obstet Gynecol，2016,43：614-617）

2016-09-18）

[本文編輯秦娟]

310016杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院婦產(chǎn)科

張松英，E-mail：zhangsongying@126.com