平平，張君實

· 病例報告 ·

冠狀動脈痙攣合并甲狀腺功能亢進1例

平平1，張君實2

冠狀動脈痙攣（CAS）是指各種原因引起冠狀動脈的平滑肌節(jié)段性或彌漫性痙攣收縮，引起心肌缺血，甚至心肌壞死，在臨床上常促發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、室性心律失常或猝死等嚴重的心血管事件[1]。甲狀腺功能亢進也可引發(fā)心臟的異常，出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心衰、心絞痛，甚至心肌梗死。而有研究表明游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高是急性心肌缺血發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[2]。

1 病例

患者男性，72歲，主因“間斷胸痛4 d”入院。患者4 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛癥狀，位于心前區(qū)，呈針扎樣，伴出汗，胸悶、氣短，伴四肢乏力及頭暈，無頭痛，咳嗽、咳白痰，無惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘緩解。反復(fù)出現(xiàn)胸痛癥狀。既往高血壓病史20余年，血壓最高180/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平素未規(guī)律監(jiān)測血壓，糖尿病病史6個月，吸煙史40余年，20 支/d；飲酒史40余年。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：竇性心律，T波改變。24 h動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)115 824次，最高心率107 次/min，最低心率65 次/min，平均心率83 次/min。房早總數(shù)134次，室早總數(shù)1次，無明顯ST-T改變。為行進一步診治，就診于我院，初步診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?不穩(wěn)定型心絞痛；②3級高血壓?。ê芨呶＃虎?型糖尿病，收入我科。入科心電圖示：竇性心律，T波低平。

患者入院當(dāng)晚訴胸悶，胸痛，測血壓108/66 mmHg，急查心電圖示：竇性心律，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.45 mV，立即給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，肌鈣蛋白陽性。給予地爾硫卓0.5 ml/h持續(xù)泵入，患者胸悶、胸痛癥狀逐漸緩解。復(fù)查心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線水平。30 min后再次出現(xiàn)胸痛癥狀，心電圖示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高0.3～0.45 mV。立即給予嗎啡2 mg靜推，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，癥狀漸緩解。復(fù)查心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落?；颊叻磸?fù)胸痛，肌鈣蛋白陽性，心電圖存在動態(tài)變化，立即行冠狀動脈造影。造影顯示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左主干無明顯狹窄，前降支中段長肌橋伴斑塊，收縮期狹窄60%，TIMI血流2～3級?；匦o明顯狹窄，TIMI血流3級；右冠狀動脈散在斑塊，TIMI血流3級。根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果，考慮胸痛為血管痙攣所致。術(shù)后繼續(xù)給予地爾硫卓持續(xù)泵入，未再訴胸痛癥狀。第2 d行甲功五項檢查：甲狀腺素13.25 μg/dl、游離三碘甲腺原氨酸4.01 pg/ml、游離甲狀腺素1.58 ng/dl、促甲狀腺素0.03 μIU/ml?？辜谞钕傥⒘ｓw抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體未見異常。甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺未見明顯異常。甲狀腺素水平高于正常，給予抗甲亢藥物及地爾硫卓口服，患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

冠狀動脈痙攣多見于年齡較輕的男性患者，吸煙是其重要危險因素之一。目前認為冠狀動脈無嚴重狹窄的CSA患者預(yù)后相對較好[3]。經(jīng)鈣拮抗劑、硝酸酯類等藥物治療后病情多可得到有效控制，但少數(shù)患者嚴重持續(xù)的冠狀動脈痙攣可引起心肌梗死，并發(fā)嚴重心律失常，甚至死亡。引起冠狀動脈痙攣發(fā)生的機理包括神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)兩方面。中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)均對冠狀動脈痙攣的發(fā)生起到重要作用，在心理應(yīng)激狀態(tài)下、寒冷刺激、劇烈運動時，交感神經(jīng)過度興奮，冠狀動脈局部敏感性增高，從而誘發(fā)冠狀動脈痙攣。而血栓素（TXA2）和前列腺素（PGI2）、內(nèi)皮素（EDCF）與內(nèi)皮源舒張因子（EDRF）等體液因子調(diào)節(jié)失衡時，可引起冠狀動脈血管口徑改變。此外，如Ca2+、H+、Mg2+、吸煙、飲酒等均可引起神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，從而誘發(fā)冠狀動脈痙攣。

甲狀腺功能亢進（甲亢）通過增加β受體密度及敏感性，抑制迷走神經(jīng)，從而增加心率，增強心肌收縮力[4]。甲亢患者T3、T4分泌增多，交感神經(jīng)興奮性增高，從而加重冠脈痙攣。同時甲亢患者基礎(chǔ)代謝率增加，心肌耗氧量增加，冠狀動脈供需失衡，更易出現(xiàn)心肌缺血缺氧。研究表明，T4可增加β-腎上腺素受體的mRNA的水平[5]，可引起心動過速、增加心肌收縮力、降低血管對一氧化氨（NO）血管舒張因子的敏感性，從多方面引起冠狀動脈痙攣，使冠狀動脈正常的甲亢患者出現(xiàn)變異型心絞痛。

此外，甲亢時可通過多種機制促進機體活性氧及活性氮的生成增多，增強脂質(zhì)的氧化作用[6]。甲亢患者的細胞黏附分子-1（CAM-1）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1（TIMP-1）等炎性因子水平升高[7]，證明甲亢可通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)損害血管內(nèi)皮細胞，增強其敏感性，導(dǎo)致血管痙攣。

甲亢合并冠狀動脈痙攣與甲狀腺激素增加密切相關(guān)。治療上應(yīng)先予以抗甲亢藥物治療，盡早控制甲狀腺激素對心臟的影響。臨床中如出現(xiàn)反復(fù)心絞痛發(fā)作患者，但冠狀動脈血管無明顯狹窄者，應(yīng)考慮是否存在冠狀動脈痙攣合并甲亢的存在。

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本文編輯：孫竹

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1674-4055(2017)08-0996-01

1071000 保定,中國人民解放軍252醫(yī)院心內(nèi)三科;2071000 保定,保定市第一中醫(yī)院急診科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.31