莊麗華，詹松華，孔營楠

心理療法在腦卒中后抑郁中的臨床應(yīng)用

莊麗華，詹松華，孔營楠

腦卒中后抑郁(PS)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，是以抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙性疾病，在國內(nèi)外發(fā)病率均較高，由于其為情志障礙性疾病，因此心理治療在PSD的治療中尤為重要。對(duì)近年來心理治療在PSD的治療中的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)予以綜述，以提升醫(yī)生和病人對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)，為其治療提供臨床指導(dǎo)。

腦卒中后抑郁；心理療法；臨床應(yīng)用

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。其癥狀可表現(xiàn)為情緒異常、性格變化、興趣減退、睡眠差、身體不適、悲觀無價(jià)值感，癥狀嚴(yán)重病人可產(chǎn)生輕生的念頭，防范不及時(shí)，部分病人可能自我結(jié)束生命。它是與腦卒中事件相關(guān)的以抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙性疾病。在國內(nèi)外PSD的發(fā)病率均較高，文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)顯示國外PSD的發(fā)病率為20%～79%[1]；國內(nèi)PSD的發(fā)病率隨腦卒中后時(shí)間不同而有所差異，為34%～56%[2]。其治療方法主要包括西藥、中藥、針灸、電刺激、高壓氧艙、心理康復(fù)治療等，由于本病為以情感障礙為準(zhǔn)，因此心理治療在PSD的治療中尤為重要?，F(xiàn)對(duì)近年來心理治療在PSD的治療中應(yīng)用的文獻(xiàn)予以綜述，以提升醫(yī)生和病人對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)，為其治療提供臨床指導(dǎo)。

1 音樂療法

音樂療法是藝術(shù)療法的一種，已經(jīng)被證實(shí)在心理治療中發(fā)揮著毋庸置疑的作用。在中醫(yī)理論中，五音：角、徵、宮、商、羽，這五音被賦予五行屬性，分別與木、火、土、金、水對(duì)應(yīng)。音樂可影響并調(diào)整人的情緒，進(jìn)而影響人的身心健康。肖展翅等[3]采用音樂結(jié)合針刺治療PSD的試驗(yàn)中，對(duì)照組予以常規(guī)治療加百憂解治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以針刺結(jié)合音樂治療。其針刺取穴以大腦額葉情感區(qū)為主，主選穴位包括：百會(huì)、印堂、四神聰、上星，配以三陰交、內(nèi)關(guān)、期門、血海、膻中、足三里，另根據(jù)病人肢體活動(dòng)情況，選擇對(duì)應(yīng)穴位進(jìn)行針刺治療。在針刺得氣同時(shí)，開始實(shí)施音樂療法，使病人戴上耳機(jī)，播放音樂，每次30 min，每周5次，10次為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合音樂療法治療PSD總有效率超過80%，與藥物治療效果相當(dāng)。劉波[4]在探討音樂療法對(duì)PSD病人的影響的研究中，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，觀察組給予音樂療法，其具體方法是在心理治療醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，對(duì)該類病人給予內(nèi)容健康、節(jié)奏清晰、旋律優(yōu)美、音調(diào)悅耳的音樂，將音量控制在(50～60)dB，每次聽30 min，后休息5 min，30 d為1個(gè)療程，在療程開始和結(jié)束后，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和TOM核心量表進(jìn)行評(píng)定分析，發(fā)現(xiàn)兩組HAMD總分較治療前均下降，觀察組HAMD總分低于對(duì)照組，TOM量表總分及子因素中障礙、參與、活動(dòng)、幸福感和憂慮感改善優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)音樂療法能改善PSD病人抑郁狀況，為其康復(fù)創(chuàng)造條件。劉波等[5]對(duì)音樂療法改善PSD的機(jī)制進(jìn)行了更為深入的研究，認(rèn)為腦卒中后產(chǎn)生抑郁的病因病機(jī)為：平素性情急躁，或過食辛辣肥甘，或情志不暢，或過勞，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，上沖于腦發(fā)為中風(fēng)；中風(fēng)后腦脈閉阻不通，氣機(jī)不暢，加之臟腑失調(diào)未能糾正，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)發(fā)為郁證。他認(rèn)為音樂療法主要通過五行學(xué)說原理，辨證施治而發(fā)揮作用；或通過擴(kuò)張血管，使血液流速加快，降低血壓，改善焦慮及抑郁情緒；或通過刺激腦部情感對(duì)應(yīng)部位如下丘腦、腹側(cè)被蓋區(qū)，使病人產(chǎn)生愉悅心情，而調(diào)整抑郁情緒；還可通過和諧共振、調(diào)節(jié)生理及細(xì)胞分子等途徑，影響病人的心率、呼吸、腦電波、腎上腺素水平等，調(diào)整病人抑郁情緒。這些均說明音樂療法可通過多種作用機(jī)制發(fā)揮作用，在輔助治療PSD中實(shí)施方便，效果顯著。

2 認(rèn)知療法

認(rèn)知是一個(gè)人行為和情感的基礎(chǔ)，不良認(rèn)知與不良行為和不良情感的產(chǎn)生密切相關(guān)。認(rèn)知行為治療就是通過改變病人自身錯(cuò)誤的思維方式和觀念，教會(huì)病人一些新的適應(yīng)疾病技能，幫助病人克服不良情緒和行為。腦卒中病人由于肢體障礙，生活往往無法自理，極其容易產(chǎn)生抑郁情緒，在治療過程中，更應(yīng)該了解病人的思想，使其了解不良情緒會(huì)使其疾病進(jìn)一步惡化，而良好的心態(tài)及情緒有益于疾病的康復(fù)。王俊平等[6]在觀察道家認(rèn)知療法對(duì)PSD病人的療效及神經(jīng)功能康復(fù)影響的研究中，對(duì)照組給予氟西汀治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予每周1次連續(xù)6周的心理治療，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后給予認(rèn)知治療的病人HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，改良愛丁堡斯堪的那維亞評(píng)分量表(MESSS)神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力(ADL)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，說明認(rèn)知療法聯(lián)合抗抑郁劑治療PSD較單獨(dú)應(yīng)用抗抑郁藥效果更好。蔣幸衍等[7]在研究米氮平合并認(rèn)知治療對(duì)PSD的療效中，觀察組和對(duì)照組均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，對(duì)照組給予米氮平(15～30)mg/d，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知治療，1～2次/周，6周為1個(gè)療程，其所給予認(rèn)知治療包括：使病人識(shí)別自動(dòng)性想法，識(shí)別其認(rèn)知錯(cuò)誤和邏輯上的錯(cuò)誤，檢驗(yàn)其真實(shí)性，改變其關(guān)注點(diǎn)，轉(zhuǎn)移其注意力，觀察其苦悶或焦慮水平。治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)給予認(rèn)知治療病人HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，且起效更快，抑郁癥狀改善更顯著，說明認(rèn)知療法在PSD的治療中作用顯著。認(rèn)知治療能改變病人的消極觀念，改善其認(rèn)知錯(cuò)誤，改善負(fù)性自我想法，從而喚起病人的積極情緒，逐步改善甚至消除抑郁癥狀，改善其精神狀態(tài)，調(diào)動(dòng)其防御機(jī)制，有利于其神經(jīng)功能的康復(fù)，對(duì)腦卒中的康復(fù)起到積極作用。

3 情志相勝法

情志相勝指的是以一種情志去糾正另一種情志，其理論基礎(chǔ)是中醫(yī)學(xué)的五行相克理論?！端貑枴づe痛論》記載“百病生于氣”“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！敝赋鰵鈾C(jī)失調(diào)可導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，說明許多疾病的發(fā)生都是由于臟腑經(jīng)脈氣機(jī)失調(diào)所致，正如張介賓《類經(jīng)·疾病類》所說：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣”。情志因素是導(dǎo)致人體疾病的重要因素，且其致病機(jī)制的關(guān)鍵在于擾亂人體的氣機(jī)。情志過激常常加重病情。

抑郁情緒常常是因?yàn)榫o張、焦慮、擔(dān)心和恐懼等交織在一起而形成的一種復(fù)雜情緒反應(yīng)，腦卒中病人由于康復(fù)時(shí)間長，康復(fù)困難，病人極容易產(chǎn)生焦慮抑郁的不良情緒，進(jìn)而影響疾病的恢復(fù)，因此，對(duì)PSD的治療更應(yīng)該重視情志的調(diào)理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為喜屬木，憂屬土，木克土，喜勝憂，通過喜的情緒可抑制抑郁或焦慮情緒，通過在實(shí)施心理干預(yù)時(shí)應(yīng)用以情勝情的方法，有意識(shí)的采取喜的情感控制或調(diào)解焦慮抑郁情感，改善病人的抑郁狀態(tài)，緩解其緊張及焦慮的情緒，使其心情舒暢[8]。

何錦堅(jiān)等[9]采用情志護(hù)理以情志相勝法為主，護(hù)理人員與病人建立良好關(guān)系，創(chuàng)造舒適住院環(huán)境，引導(dǎo)病人聽幽默風(fēng)趣的故事，回憶過往愉悅的經(jīng)歷，并配合借情療法、移情療法、暗示療法、穴位按摩等治療34例PSD病人，并與34例常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行對(duì)比，在干預(yù)前后采用Zung抑郁量表(SDS)評(píng)定比較，結(jié)果顯示觀察組SDS得分低于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組，說明情志護(hù)理能改善PSD病人的抑郁狀況，促進(jìn)身心康復(fù)，提高生活質(zhì)量。許瑾瑾[10]采用情志相勝法配合順情從欲及移情相制心理療法，結(jié)合穴位按摩治療PSD病人，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組另給予情志護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量顯著提高，說明在PSD的臨床護(hù)理中情志相勝療法有利于病人的康復(fù)。以上案例均說明喜的情緒能夠調(diào)節(jié)氣血，使臟腑氣機(jī)功能逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)。

4 正念行為療法

行為療法指醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助病人建立或者消除某種行為，從而達(dá)到治療目的的一種心理療法。而正念行為療法是其中非常重要的一種，在恐懼、強(qiáng)迫癥及焦慮癥等疾病中有著非常重要的作用。正念訓(xùn)練是近幾年公認(rèn)的改善情緒和減壓的有效療法，訓(xùn)練過程中，病人逐漸以思維的存在模式取代出現(xiàn)的不良情緒，并逐步產(chǎn)生積極的情緒，而達(dá)到改善個(gè)體對(duì)消極事件的應(yīng)激反應(yīng)的目的。

張玉秀等[11]通過對(duì)45例病人采取以正念為基礎(chǔ)的行為訓(xùn)練，同僅給予常規(guī)治療和健康教育的病人進(jìn)行對(duì)比，其采取的正念訓(xùn)練步驟分為四部：第一步，1周時(shí)間主要建立與病人的良好關(guān)系，向病人介紹卒中的基本知識(shí)及卒中后不良情緒產(chǎn)生的原因及其對(duì)卒中的重要危害，介紹正念訓(xùn)練的目的、內(nèi)容、要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，使病人更好的接受并配合治療；第二步，1周時(shí)間主要指導(dǎo)病人體會(huì)身體各部分的感受，第三步，4周時(shí)間主要為正念呼吸訓(xùn)練、正念運(yùn)動(dòng)練習(xí)、正念放松訓(xùn)練、正念五官訓(xùn)練，第四步持續(xù)8周時(shí)間，主要在治療醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行強(qiáng)化鞏固訓(xùn)練并進(jìn)行交流和總結(jié)。結(jié)束后對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，發(fā)現(xiàn)觀察組HAMD評(píng)分、生命質(zhì)量簡表(SF-36)評(píng)分、日常生活能力量表(ADL)部分指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明以正念為基礎(chǔ)的行為訓(xùn)練能顯著改善PSD病人的心理狀態(tài)，提高生活活動(dòng)能力。徐敬文等[12]采用正念減壓療法治療34例PSD病人，在給予常規(guī)健康教育及治療基礎(chǔ)上，研究組給予每周一次，共8次的正念減壓治療，內(nèi)容包括：基礎(chǔ)知識(shí)講解、正念導(dǎo)入、觀察訓(xùn)練、描述練習(xí)、參與練習(xí)、正念瑜伽、靜坐冥想、正念內(nèi)省、正念行走、軀體掃描、正念日活動(dòng)等，療程結(jié)束后采用HAMD-24量表對(duì)病人抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，采用正念減壓治療組分值較低，說明正念減壓療法對(duì)PSD治療有一定效果，同時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8次正念訓(xùn)練后，大部分病人能以積極向上的心態(tài)面對(duì)腦卒中及抑郁給其帶來的危害，能很大程度上幫助病人避免產(chǎn)生心理困擾，從根本上改善病人對(duì)身體疾病的看法和態(tài)度，進(jìn)而降低腦卒中病人的心理壓力，緩解或消除抑郁癥狀。

5 小 結(jié)

PSD的發(fā)生是心理、生理與社會(huì)環(huán)境等眾多因素共同作用的結(jié)果，腦卒中病人發(fā)病后往往對(duì)自身狀況難以接受，由于軀體功能的喪失，社會(huì)及家庭地位的改變，對(duì)病情的擔(dān)憂，經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)，家庭關(guān)愛的缺乏，社會(huì)支持的不完善等因素存在，使腦卒中病人心理健康受到影響，隨之產(chǎn)生不良情緒，這些因素均導(dǎo)致病人更易發(fā)生焦慮和抑郁情緒，心理治療在PSD病人的康復(fù)治療中作用尤為重要。

通過文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)多種心理療法，包括：音樂療法、認(rèn)知療法、正念療法、情志療法、勸說開導(dǎo)、認(rèn)知行為療法在PSD治療的文獻(xiàn)中均可找到，文獻(xiàn)中多同時(shí)運(yùn)用了多種心理療法，且多聯(lián)合其他中西藥、康復(fù)治療、針灸等進(jìn)行綜合治療，臨床療效非常顯著。說明心理療法是治療PSD的重要方法，它能有效地調(diào)節(jié)病人的負(fù)面思想情緒，使病人心態(tài)改變，以積極心態(tài)面對(duì)所患疾病，進(jìn)而更好地配合治療，利于疾病的康復(fù)，使疾病得以早日康復(fù)。對(duì)PSD病人，醫(yī)生及家屬應(yīng)該與其多交流、多溝通、多講解、耐心傾聽、盡力解答，幫助其解決精神上的疑難。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的抑郁問題，治療PSD病人的情緒問題也是臨床工作中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)工作者在臨床中應(yīng)引起重視，在治療中加以心理干預(yù)治療，往往能達(dá)到事半功倍的效果。

盡管多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示心理治療在PSD的應(yīng)用中顯示出良好療效，但在這方面也存在許多不足，首先相關(guān)文獻(xiàn)多為小樣本對(duì)照試驗(yàn)，有的甚至為觀察性試驗(yàn)，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高；其次文獻(xiàn)中多選用一種或幾種心理治療聯(lián)合，尚無法知道何種治療發(fā)揮主要作用，何種治療發(fā)揮次要作用；另外，部分研究在運(yùn)用心理治療時(shí)未能做到個(gè)性化，未能針對(duì)不同病人不同情況選擇適合其病情的心理治療方法，而有效的心理治療需要治療者有良好的醫(yī)學(xué)及心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，這就需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專門的訓(xùn)練，以熟練掌握其操作方法和規(guī)則，做到辯證施治，使治療達(dá)到最優(yōu)效果。因此，盡管在PSD病人中應(yīng)用心理療法取得了一定療效，但這仍需要高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論，要使心理治療在PSD病人中應(yīng)用更加規(guī)范，更加有理有據(jù)，今后還需不斷探索，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)提供更好的證據(jù)，為PSD更好更有效的治療打下基礎(chǔ)。

[1] 樊蔚虹，程凱，王觀濤，等.卒中后抑郁癥流行病學(xué)及中醫(yī)證治研究概況[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3(4)：235-238.

[2] 欒軍祥，張向榮，張志珺，等.卒中后抑郁的發(fā)生率及其相關(guān)因素的前瞻性研究[J].中國卒中雜志，2010，5(1)：16-22.

[3] 肖展翅，王洲羿，歐霞，等. 針刺結(jié)合音樂療法治療腦卒中后抑郁癥療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(4)：437-438.

[4] 劉波. 音樂療法對(duì)腦卒中后抑郁影響的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(5)：117-118.

[5] 劉波，金偉東，劉佩劍，等. 音樂療法干預(yù)腦卒中后抑郁的機(jī)理探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(4)：181-182.

[6] 王俊平，許晶.道家認(rèn)知療法治療腦卒中后抑郁的臨床研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2005，14(6)：490-491.

[7] 蔣幸衍，蔡效紅，白虎明. 米氮平合并認(rèn)知治療對(duì)腦卒中后抑郁的療效對(duì)照[J].中國健康心理學(xué)雜志，2011，9(9)：1037-1038.

[8] 孫華，郭長秀，石晶.運(yùn)用中醫(yī)心理學(xué)對(duì)腦卒中后抑郁障礙的心理干預(yù)[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2008，30(2)：139-140.

[9] 何錦堅(jiān)，雷慧.中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(5)：122-123.

[10] 許瑾瑾.情志護(hù)理配合穴位按摩對(duì)腦卒中后抑郁患者康復(fù)的影響探討[J].心理醫(yī)生，2015，21(20)：200-201.

[11] 張玉秀，郝正偉，郭霞. 以正念為基礎(chǔ)的行為訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后抑郁的臨床效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(14)：1679-1681.

[12] 徐敬文，李碧蓉，蒲曉波，等. 正念減壓療法對(duì)腦卒中后抑郁的影響[J].四川精神衛(wèi)生，2015，28(6)：523-525.

(本文編輯王雅潔)

R749.1

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.014

1672-1349(2017)09-1062-03

2016-12-29)

作者作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海200021)

通訊單位：詹松華，E-mail：zhansonghua@sina.com

引用信息：莊麗華，詹松華，孔營楠.心理療法在腦卒中后抑郁中的臨床應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1062-1064.