，，， ，，，，

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·腰椎病變專題·

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析

薛靜波，王文軍*，晏怡果，王程，李學(xué)林，歐陽智華，周愛霞，胡朝陽

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的分析經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的腰椎間盤突出患者并隨訪時間超過12個月的共1143例。其中，經(jīng)椎間孔入路832例，經(jīng)椎板間隙入路311例。觀察術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后12個月療效。結(jié)果術(shù)中術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥84例，發(fā)生率7.34%。術(shù)后12個月時隨訪優(yōu)470例(41.1%)、良590例(51.6%)、可60例(5.2%)、差23例(2.0%)，優(yōu)良率92.7%。結(jié)論經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠獲得滿意的臨床療效，但是存在一定的并發(fā)癥，應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，并做好并發(fā)癥的應(yīng)對措施。

腰椎間盤突出； 脊柱內(nèi)鏡； 脊柱手術(shù)； 微創(chuàng)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見的疾病，患者往往表現(xiàn)腰背部疼痛伴下肢的放射痛，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活,病情嚴(yán)重的患者往往需要手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]，對于單純的腰椎間盤突出癥的患者是首選的手術(shù)方式[3]。我科自2011年3月至2016年1月采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥并且隨訪時間超過12個月的患者共1143例，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料1143例患者中，男679例，女528例。接受手術(shù)時年齡13～93歲，平均43歲。腰椎間盤突出類型：旁中央型突出412例，中央型突出234例，外側(cè)型突出334例，極外側(cè)型突出87例，游離型突出76例。椎間盤突出節(jié)段L2/326例，L3/4152例，L4/5567例，L5/S1398例。手術(shù)適應(yīng)癥為不伴有明顯腰椎失穩(wěn)的椎間盤突出癥患者，經(jīng)過3個月保守治療無效。所有患者術(shù)前均經(jīng)腰椎MRI及CT確診腰椎間盤突出癥。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)椎間孔入路 患者取健側(cè)臥位，健側(cè)腰部墊高。在正側(cè)位X線透視下，用克氏針體表標(biāo)記目標(biāo)椎間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的體表定位。穿刺點位于椎間隙平面頭側(cè)約2～3 cm，后正中線旁開約8～12 cm。常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因20 mL進(jìn)行局部浸潤麻醉，麻醉包括皮膚、皮下筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎管內(nèi)硬膜外。18G穿刺針在C型臂X線機透視下穿刺定位，穿刺至術(shù)前確定的目標(biāo)位置(一般位于下位椎體上關(guān)節(jié)突與目標(biāo)椎間盤之間)。導(dǎo)絲置換穿刺針后于穿刺點做一大小約0.7 cm切口，逐級置入擴張?zhí)淄布皩?dǎo)管，依次使用3級Reamer進(jìn)行椎間孔擴大成型，該過程在C型臂X線機的反復(fù)透視下進(jìn)行。最后置入工作通道并再次C臂透視確認(rèn)工作通道位于目標(biāo)位置，此時置入椎間孔鏡。鏡下采用一次性雙極射頻手術(shù)刀頭止血徹底后，確定鏡下解剖結(jié)構(gòu)如上關(guān)節(jié)突、目標(biāo)椎間盤。椎間孔成型不佳時可采用鏡下動力系統(tǒng)將部分增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)去除。鏡下髓核鉗及藍(lán)鉗切除目標(biāo)椎間隙突出的椎間盤，減壓松解經(jīng)根及硬膜囊。神經(jīng)根松解完全時可見神經(jīng)根血管充盈；神經(jīng)根及硬膜囊活動度明顯增加；最后用一次性雙極射頻手術(shù)刀頭對破裂的纖維環(huán)消融皺縮成型并仔細(xì)止血。確認(rèn)無異常后移除椎間孔鏡及工作套管。切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.2.2 經(jīng)椎板間隙入路 對于高髂棘的L5/S1的椎間盤突出的患者，采用經(jīng)椎板間隙入路?；颊呷「┡P位，腹部懸空。采用連續(xù)硬膜外麻醉。X線透視定位L5/S1椎板間隙，常規(guī)消毒、鋪巾。在棘突旁約1～2 cm處皮膚取7 mm的縱行手術(shù)切口．切開腰背筋膜，以軟組織擴張器分離多裂肌至S1椎板上緣，沿擴張器置人工作套管。取出擴張器后置入椎板間隙鏡。清理黃韌帶后方的軟組織，暴露黃韌帶。鏡下藍(lán)鉗切開黃韌帶，暴露硬膜囊及Sl神經(jīng)根，采用雙極射頻手術(shù)刀頭及鏡下髓核鉗分離S1神經(jīng)根周圍的脂肪組織。顯露硬膜囊與S1神經(jīng)根的交叉處即“腋部”。將工作套管旋轉(zhuǎn)入腋部保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，采用髓核鉗及藍(lán)鉗切除腋部突出的椎間盤。然后將工作套管置入S1神經(jīng)根外側(cè)，旋轉(zhuǎn)套管保護(hù)S1神經(jīng)根，切除神經(jīng)根肩部突出的椎間盤。鏡下探查硬膜囊及S1神經(jīng)根松解徹底，以射頻刀頭徹底止血。退出工作套管，切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.3術(shù)后處理術(shù)后6小時可在腰圍的保護(hù)下下床活動，術(shù)后3個月避免彎腰負(fù)重，并且避免從事重體力勞動，術(shù)后佩戴腰圍4周。

2 結(jié) 果

本組病例共1143例。其中，經(jīng)椎間孔入路832例，經(jīng)椎板間隙入路311例。手術(shù)入路的選擇上，對于髂棘較高的L5/S1椎間盤突出的患者，除L5/S1極外側(cè)椎間盤突出外，均采用經(jīng)椎板間隙入路。低髂棘的L5/S1椎間盤突出及其余各節(jié)段的椎間盤突出均采用經(jīng)椎間孔入路。

本組病例手術(shù)時間25～120 min，平均60 min。術(shù)中術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥84例，發(fā)生率7.34%。其中29例出現(xiàn)術(shù)后感覺異常，主要癥狀表現(xiàn)為下肢的神經(jīng)根性的痛覺過敏或灼樣疼痛，復(fù)查腰椎MRI提示無髓核殘留，所有患者均予以營養(yǎng)神經(jīng)及理療后恢復(fù)。21例部分髓核殘留壓迫神經(jīng)根，表現(xiàn)為術(shù)后下肢神經(jīng)根疼痛的癥狀無緩解或緩解不滿意，經(jīng)復(fù)查腰椎MRI證實髓核殘留，壓迫神經(jīng)根。21例髓核殘留患者中12例再次行經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡翻修手術(shù)，9例行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)翻修，21例患者翻修術(shù)后均痊愈，順利出院。7例患者術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，其中椎間孔入路2例，椎板間隙入路5例。6例患者予以嚴(yán)密縫合傷口，局部加壓包扎后傷口愈合后出院。1例經(jīng)椎間孔入路硬脊膜撕裂的患者術(shù)后第4天仍然有腦脊液從傷口處滲出，予以行腰大池置管引流腦脊液，術(shù)后第10天傷口愈合后出院。5例患者出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，予以營養(yǎng)神經(jīng)、針灸、理療等保守治療后，4例患者術(shù)后6個月時神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常，1例患者術(shù)后24個月隨訪時神經(jīng)功能仍無明顯恢復(fù)。2例患者出現(xiàn)術(shù)后椎間隙感染，均為二型糖尿病患者，表現(xiàn)為術(shù)后腰痛癥狀加重，抽血化驗提示白細(xì)胞、血沉、CRP升高，復(fù)查腰椎MRI顯示手術(shù)節(jié)段椎間隙信號改變，2例患者均予以臥床制動、消炎、控制血糖等對癥治療1個月后痊愈。所以患者術(shù)后隨訪12～56個月，平均34.3個月，隨訪期間共有20例手術(shù)節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)，其中6例患者為術(shù)后1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，14例患者為術(shù)后1個月后復(fù)發(fā)，臨床表現(xiàn)為術(shù)后腰背部疼痛及神經(jīng)根癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨后又再次出現(xiàn)腰背部疼痛及神經(jīng)根癥狀，復(fù)查腰椎MRI證實手術(shù)節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)。其中8例患者再次行經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)翻修，12例行微創(chuàng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)翻修，翻修術(shù)后患者均痊愈。隨訪期間，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：無痛、運動受限，能參加正常工作；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢或失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不手術(shù)治療)。術(shù)后12個月時隨訪優(yōu)470例(41.1%)．良590例(51.6%)，可60例(5.2%)．差23例(2.0%)．優(yōu)良率92.7%。

3 討 論

Yeung[4]提出的 YESS ( yeung endoscopic spine system ) 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及YESS 技術(shù)是第三代脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡脊柱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展是建立在YESS 技術(shù)基礎(chǔ)之上的。Hoogland 等[5-6]在 YESS 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，并提出TESSYS ( transforaminal endoscopic surgical system ) 技術(shù)的概念。與YESS技術(shù)相反，TESSYS技術(shù)的特點是由外向內(nèi)切除椎間盤組織，技術(shù)原理是通過磨除部分上關(guān)節(jié)突以擴大椎間孔，直接切除壓迫神經(jīng)管的椎間盤，達(dá)到直接減壓的目的。國內(nèi)外學(xué)者報道經(jīng)椎板間隙入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，該技術(shù)是將經(jīng)皮內(nèi)鏡從后正中入路逐層進(jìn)入椎管，由椎板間隙切開黃韌帶進(jìn)入椎管，經(jīng)走形神經(jīng)根的腋下及肩上切除突出的椎間盤組織，文獻(xiàn)報道這種手術(shù)入路更加適合于L5/S1節(jié)段的椎間盤突出[7-8]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展逐漸成為了治療腰椎間盤疾患的一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式。相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有以下的優(yōu)點：(1)不需要全身麻醉，避免了全麻帶來的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險。(2)創(chuàng)傷小，不破壞韌帶、椎板及椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)。(3)手術(shù)切口小及手術(shù)入路造成的疤痕組織少。(4)術(shù)后感染率低。(5)術(shù)后患者恢復(fù)快。(6)復(fù)發(fā)率低。但是，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)亦具有一些缺點，如學(xué)習(xí)曲線較高，需要昂貴的設(shè)備及手術(shù)操作器械等。

本組患者術(shù)中術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥84例，發(fā)生率7.34%。術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥為術(shù)后感覺異常、術(shù)后髓核殘留、硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎間隙感染及術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)。本組術(shù)后感覺異常共發(fā)生了29例，其中19例患者采用的是經(jīng)椎間孔入路，10例患者采用的是經(jīng)椎板間隙入路。術(shù)后感覺異常是經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，術(shù)中過度刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺異常的主要原因，特別是L4/5及L5/S1椎間孔較為狹窄時，工作通道在進(jìn)入椎間孔時容易對出行神經(jīng)根造成“擠壓”從而導(dǎo)致?lián)p傷，而L5/S1椎板間隙入路時亦容易刺激走行神經(jīng)根。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后感覺異常主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)的下肢神經(jīng)根性疼痛或燒灼樣神經(jīng)根痛，部分患者還會出現(xiàn)下肢持續(xù)性或間歇性麻木樣的感覺障礙。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI椎間盤無殘留，神經(jīng)根獲得良好的“減壓”。經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)及理療后癥狀獲得了緩解并逐漸消失。經(jīng)椎間孔入路術(shù)中置管時應(yīng)盡量靠近椎間孔下端的關(guān)節(jié)突，對于椎間孔狹窄的患者應(yīng)對椎間孔進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U大后再置入工作管道。經(jīng)椎板間隙入路時術(shù)中盡量避免對神經(jīng)根的強行擠壓，建議首先處理神經(jīng)根“腋下”部位的髓核或纖維環(huán)，然后再處理神經(jīng)根“肩上”的髓核組織。這樣操作會減少對神經(jīng)根的過度牽拉導(dǎo)致的神經(jīng)根的損傷。本組研究中全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后髓核殘留21例，其中經(jīng)椎間孔入路發(fā)生15例，經(jīng)椎板間隙入路發(fā)生了6例。臨床表現(xiàn)為術(shù)后下肢神經(jīng)根疼痛的癥狀無緩解或緩解不滿意，經(jīng)復(fù)查腰椎MRI證實髓核殘留，壓迫神經(jīng)根。12例患者再次行經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡翻修手術(shù)，9例行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)翻修。術(shù)后21例患者均順利康復(fù)出院。分析21例髓核殘留的病例中有16例是在全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)開展后前200例中發(fā)生的，分析原因主要為經(jīng)椎間孔入路時穿刺的位置不理想、椎間孔成型的效果欠佳，術(shù)中遺漏了游離的髓核組織。術(shù)前仔細(xì)判斷椎間盤突出的位置，術(shù)中良好的穿刺位置及椎管內(nèi)仔細(xì)的檢查是防止術(shù)中髓核殘留的重要措施。硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷及術(shù)后椎間隙感染在本組病例中發(fā)生率較低，但是這些并發(fā)癥的處理方式是十分棘手的，本組病例1例經(jīng)椎間孔入路的患者術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，術(shù)后傷口嚴(yán)密縫合后4天仍然有腦脊液從傷口處滲出，予以行腰大池置管引流6天后才傷口愈合，順利出院。5例神經(jīng)根損傷的患者，其中1例為L4/5椎間盤突出，術(shù)中置入工作通道時偏向椎間孔上緣，造成了L4神經(jīng)根的擠壓，術(shù)中患者即表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)及大踇趾背伸障礙，該例患者24個月隨訪時神經(jīng)功能仍未恢復(fù)，其余4例患者均表現(xiàn)為神經(jīng)根的不完全性損傷，予以營養(yǎng)神經(jīng)、針灸、理療等保守治療后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。2例患者出現(xiàn)術(shù)后椎間隙感染，均為二型糖尿病患者，表現(xiàn)為術(shù)后腰痛癥狀加重，抽血化驗提示白細(xì)胞、血沉、CRP升高，復(fù)查腰椎MRI顯示手術(shù)節(jié)段椎間隙信號改變，2例患者均予以臥床制動、消炎、控制血糖等對癥治療1個月后痊愈。隨訪期間共有20例患者出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)，其中8例患者再次行經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)翻修，12例行微創(chuàng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)翻修，翻修術(shù)后患者均痊愈。

本研究說明經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠獲得滿意的臨床療效，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。但是同時還存在著一定的并發(fā)癥發(fā)生率。筆者認(rèn)為，術(shù)前嚴(yán)格的把握手術(shù)適應(yīng)癥，掌握解剖及手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識，加強對該技術(shù)的熟悉程度提高手術(shù)水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，正確的判斷和處理手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，是臨床上應(yīng)用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前提。

[1] 王文軍，薛靜波，晏怡果，等.單側(cè)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病[J].脊柱外科雜志，2012,10:9-12.

[2] Deen HG.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722-731.

[3] Kim CH,Chung CK,Choi Y,et al.The selection of open or percutaneous endoscopic lumbar discectomy according to an age cut-off point: nationwide cohort study[J].Spine,2015,40(19):E1063-1070.

[4] Yeung AT.Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS)[J].Surg Technol Int,1999,8:267-277.

[5] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):E890-897.

[6] Ruetten S,Komp M,Godolias G.An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the fullendoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients[J].Spine,2005,30(22):2570-2578.

[7] Ruetten S,Komp M,Godolias G.A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients[J].Minim Invasive Neurosurg,2006,49(2):80-87.

[8] Choi G,Lee SH,Raiturker PP,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1using a rigid working channel endoscope[J].Neurosurgery,2006,58(1 Suppl):59-68.

Percutaneousfull-endoscopicspinetechniquefortreatmentoflumbardischerniation

XUE Jingbo,WANG Wenjun,YAN Yiguo,et al

(DepartmentofSpineSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of Percutaneous full-endoscopic spine surgery for lumbar disc herniation．MethodsA retrospective review was performed on 1143 patients with lumbar disc herniation treated by Percutaneous full-endoscopic spine surgery.The complications during operation and after operation were studied retrospectively and the 12th months of the follow-up were also evaluated by MacNab scores．ResultThe complications were found in 84 cases,with the incidence rate of 7.34%.The surgical outcomes were excellent in 470(41.1%)cases，good in 590(51.6%)cases，fair in 60(5.2%)cases with the excellent-to-good rate of 92.7%.ConclusionPercutaneous full-endoscopic spine surgery for lumbar disc herniation is reliable and effective.But,the complications are not uncommon,the surgical indication should be strictly managed,and the solutions should be prepared.

lumbar disc herniation； full-endoscopic； spine surgery； minimally invasive

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.004

欄目主持人——王文軍教授

2017-03-12；

2017-4-22

國家自然科學(xué)基金(81272055).

*通訊作者，E-mail:wwj1202@hotmail.com.

R681.53

A

秦旭平)