錢孔嘉 高建娣

1例Lennox-Gastaut綜合征患兒應(yīng)用胼胝體切開術(shù)治療的護(hù)理體會

錢孔嘉 高建娣

胼胝體切開術(shù)能降低癲癇發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度，可作為難治性癲癇治療的一種外科手段。本文報道了1例采用胼胝體切開術(shù)治療的Lennox-Gastaut綜合征患兒，經(jīng)積極治療及護(hù)理，取得了滿意效果。

難治性癲癇 Lennox-Gastaut綜合征 胼胝體切開術(shù) 護(hù)理

Lennox-Gastaut綜合征（Lennox-Gastaut syndrome，LGS）是最難治療的兒童常見癲癇綜合征之一，約占兒童癲癇的5%～10%，發(fā)病高峰年齡為3～5歲，約80%的患兒癲癇發(fā)作遷延至成年[1]。臨床表現(xiàn)為多種癲癇發(fā)作形式、精神發(fā)育遲緩、腦電圖彌漫的棘慢復(fù)合波[2]。聯(lián)合用藥治療僅0%～5.4%的患兒能達(dá)到無發(fā)作，而70%以上的患兒無效，此外40%的患兒會出現(xiàn)中重度精神發(fā)育遲滯[3]。隨著對LGS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的加深以及功能影像技術(shù)在致癇灶定位中的應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者試圖通過外科手術(shù)來控制LGS患兒的癲癇發(fā)作和改善患兒的智能發(fā)育。張紹輝等[4]報道學(xué)齡期LGS患兒接受外科治療并取得了較好的療效，對認(rèn)知的改善更為明顯。2016年8月，我院神經(jīng)內(nèi)科收治1例LGS患兒，在抗癲癇藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用胼胝體切開術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲7個月。因反復(fù)抽搐3年入院，入院診斷為難治性癲癇。患兒3年間予多種抗癲癇藥聯(lián)合用藥，2015年11月行生酮治療3個月，2016年4月行促腎上腺皮質(zhì)激素治療，均效果不明顯，仍有反復(fù)抽搐，7～8次/d，為求進(jìn)一步診治，來我科就診。入院時，患兒神志清，不能獨(dú)立行走，腦電圖示：異常幼兒腦電圖，背景活動偏慢，多灶及廣泛棘波，多棘慢波棘慢波，多棘波，快波，慢波發(fā)放。入科后在丙戊酸鈉口服液、氯硝西泮片、盧非酰胺、唑尼沙胺片抗癲癇藥物治療基礎(chǔ)上行胼胝體切開術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）重癥監(jiān)護(hù)1d后轉(zhuǎn)入我科，在咪達(dá)唑侖注射液、注射用丙戊酸鈉靜脈泵注的同時給予盧非酰胺、左乙拉西坦鼻飼。術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在36.3～39.1℃，加用頭飽曲松鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療及對癥處理，4d后退熱。術(shù)后3d抽搐減少至2～3次/d，術(shù)后7d后無抽搐發(fā)作，繼續(xù)觀察5d后予以出院。

2 臨床觀察與護(hù)理

2.1 發(fā)作期護(hù)理 患兒住院期間癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過2min的共36次，發(fā)生再次傷害的概率高。護(hù)士床邊觀察患兒的意識、瞳孔、面色、呼吸、發(fā)作的起始和演變、持續(xù)時間、發(fā)作后有無肢體障礙、有無大小便失禁等。保持患兒呼吸道通暢，將患兒的頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入，松解衣領(lǐng)，防止舌咬傷。避免強(qiáng)行按壓患兒肢體，防止肌肉拉傷、骨折、脫臼。遵醫(yī)囑予應(yīng)用止驚藥物，水合氯醛灌腸，0.5ml/kg，最大量不超過10ml，護(hù)欄用護(hù)欄套保護(hù)，防止墜床跌倒等再傷害發(fā)生。該患兒因搶救安全措施有效，無意外發(fā)生。

2.2 圍術(shù)期護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 系統(tǒng)評估患兒全身情況，確認(rèn)有效的手術(shù)醫(yī)囑，了解手術(shù)名稱及方式。術(shù)前1d備頭部皮膚、行交叉配血試驗(yàn)、行藥物過敏實(shí)驗(yàn)。做好術(shù)前宣教，并向患兒家長講解術(shù)后入住SICU的必要性及保持室內(nèi)空氣溫濕度、控制陪護(hù)等的必要性。消除患兒家長對手術(shù)的緊張、恐懼心理。囑咐患兒家長準(zhǔn)備術(shù)后所需物品。該患兒術(shù)前禁食8h，禁飲6h。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.2.1 麻醉復(fù)蘇護(hù)理 患兒全麻術(shù)后入住SICU，麻醉未醒，予呼吸機(jī)支持。缺氧和低氧血癥均可加重腦水腫，誘發(fā)癲癇發(fā)作[5]，麻醉清醒穩(wěn)定后拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量 1L/min，可將床頭抬高 20°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，該患兒入住我科后予鼻導(dǎo)管吸氧應(yīng)用共4d，未發(fā)生腦水腫情況。

2.2.2.2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理 患兒意識障礙恢復(fù)時間較長，加上臥床，又因侵入性導(dǎo)管的置入（氣管插管、尿管、胃管），患兒極易產(chǎn)生墜積性肺炎、尿路感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、壓瘡等并發(fā)癥。在護(hù)理過程中，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，密切注意患兒瞳孔、意識變化及肢體活動情況，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，每天進(jìn)行2次口腔護(hù)理及會陰護(hù)理，每隔2h翻身拍背1次?；純盒g(shù)后頭部予敷料包扎，要密切觀察傷口敷料滲出情況，保持敷料清潔干燥，如有血性液滲出應(yīng)通知醫(yī)生，及時更換，減少傷口感染，該患兒在術(shù)后第2天敷料有少許滲液，予及時更換。密切觀察患兒術(shù)后抽搐情況：記錄發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及形式，并與術(shù)前進(jìn)行比較，該患兒在術(shù)后3d抽搐減少至2～3次/d，術(shù)后7d后無抽搐發(fā)作。

2.2.2.3 發(fā)熱護(hù)理 體溫升高可使大腦細(xì)胞出現(xiàn)低氧，可致發(fā)作性放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此癲癇患兒發(fā)熱時積極控制體溫尤為重要[6]?；純?月1日至4日有反復(fù)發(fā)熱，密切監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，以物理降溫為主，如溫水擦浴、解熱貼貼額，體溫≥38.5℃鼻飼布洛芬混懸液，每隔0.5～1h測量體溫，出汗后及時更換衣物，必要時靜脈補(bǔ)液，防止體液丟失過多導(dǎo)致脫水及水、電解質(zhì)紊亂。

2.3 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、消炎、止血、抗癲癇等藥物，并采用輸液泵的方式進(jìn)行輸液，嚴(yán)格控制輸液滴速，預(yù)防腦水腫的發(fā)生。術(shù)后予注射用丙戊酸鈉2mg/（kg·h），咪達(dá)唑侖注射液1μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注維持，靜脈泵注1周左右后停用，改為丙戊酸鈉口服液及硝西泮片口服。責(zé)任護(hù)士在該患兒應(yīng)用注射用丙戊酸鈉及咪達(dá)唑侖注射液靜脈泵注期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，在該藥延長管上貼上醒目的標(biāo)識，與普通藥分開，每小時巡視1次，保持靜脈管路的通暢，保證藥物及時、準(zhǔn)確地輸入。責(zé)任護(hù)士每天根據(jù)藥物服用頻率詢問藥物服用情況，定期監(jiān)測血藥濃度，復(fù)查肝、腎功能。該患兒同時在服用新型抗癲癇藥物——盧非酰胺，有文獻(xiàn)表明該藥可作為LGS的輔助治療[7]。

2.4 心理護(hù)理 抗癲癇治療是一個漫長的過程，癲癇發(fā)作的不可預(yù)知性、長期服藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)、對手術(shù)預(yù)后的擔(dān)心、害怕社會歧視、患兒家境并不富裕等各方面的因素造成患兒家長產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患兒家長溝通交流，了解其心理活動，耐心作好疏導(dǎo)工作；生活上給予患兒周密的照顧，盡量滿足患兒的需求，積極主動地對患兒家長進(jìn)行宣教，介紹癲癇和胼胝體切除術(shù)的相關(guān)知識，藥物治療效果，用藥后的不良反應(yīng)，增加患兒家長的信心。

2.5 健康宣教 入院后即讓患兒家長手機(jī)微信掃描加入“317護(hù)”在線宣教，責(zé)任護(hù)士針對患兒病情，在線推送癲癇、手術(shù)、抗癲癇藥物相關(guān)護(hù)理措施，各種檢查注意事項(xiàng)。出院后指導(dǎo)患兒家長建立癲癇患兒服藥、發(fā)作日志，遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥、換藥、加量或減量，記錄抽搐發(fā)作情況。告知培養(yǎng)良好的飲食、生活習(xí)慣，保持積極、樂觀的心態(tài)，同時避免服用易興奮的食物，如濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。

2.6 隨訪 出院后予“317護(hù)”在線宣教及定期電話隨訪，了解患兒發(fā)作或治療合作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，加強(qiáng)有關(guān)癲癇科普知識的宣傳。我科在患兒出院后2周、1個月、2個月進(jìn)行了電話隨訪，現(xiàn)患兒出院后抗癲癇藥物未做調(diào)整，至今未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作。

3 討論

胼胝體是兩側(cè)大腦半球之間的一個重要的橫向性聯(lián)合纖維，癲癇的放電主要是來源于大腦皮質(zhì)的病變，癲癇發(fā)作的放電是通過聯(lián)合纖維傳至對側(cè)大腦半球，因此切斷主要的聯(lián)合束可以減輕或消除癲癇的全身性發(fā)作或?qū)l(fā)作局限在一側(cè)腦內(nèi)[8]。目前有4種基本術(shù)式：全胼胝體切開術(shù)、胼胝體前部切開術(shù)、胼胝體后部切開術(shù)和選擇性胼胝體切開術(shù)[9]。該患兒為全胼胝體切開術(shù)，患兒術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后精心護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此，要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任感，豐富的專業(yè)理論知識，精湛的護(hù)理技術(shù)，嚴(yán)密觀察患兒病情的變化，從而防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)治療的成功。

[1] 劉翔宇,孫康健,譚啟富.Lennox-Gastaut綜合征外科治療進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(4):311-314.

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[3] 杜程鋼,梁樹立,胡曉紅,等.青少年Lennox-Gastaut綜合征的術(shù)后癲癇控制、智商與QOL變化及影響因素分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19(5):715-717.

[4] 張紹輝,梁樹立,胡曉,等.胼胝體切開術(shù)與抗癲癇藥物治療學(xué)齡期兒童Lennox-Gastaut綜合征的前瞻性研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(1):16-20.

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[7] 閆雪蓮,杜小莉.Lennox-Gastant綜合征相關(guān)癲癇發(fā)作的輔助治療藥物——盧非酰胺[J].中國藥學(xué)雜志,2010,45(2):319-320.

[8] 鄭平,徐記文.胼胝體切開術(shù)治療難治性癲癇的臨床進(jìn)展[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(4):253．

[9] 鐘志宏.胼胝體切開術(shù)治療難治性癲癇的價值[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(7):443-445.

2017-02-27）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-397

310052 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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