段清漪

·短篇論著·

胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床分析

段清漪

自發(fā)性氣胸; 胸腔閉式引流; 診斷與治療

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是指沒有外傷或人為因素作用下導致胸膜破裂而引起的胸腔和外界相通，導致靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內空氣進入胸膜腔，造成胸膜腔積液、積氣和肺塌陷萎縮，引起患者呼吸困難、紫紺、窒息感等臨床癥狀，嚴重者使得縱膈向健側明顯移位，若治療和護理不及時，會造成嚴重后果，需緊急行胸腔閉式引流[1]。胸腔閉式引流的目的主要是為了排出氣體和液體，恢復和維持胸腔負壓，消除殘腔，有利于逐步恢復肺的生理功能，使患者能減少痛苦，有利于疾病的恢復[2]。我科對肺壓縮30%以上的張力性氣胸和交通性氣胸患者，主要治療措施是行胸腔閉式引流術來排出氣體，恢復胸內負壓狀態(tài)?，F(xiàn)回顧性分析本科收治的65例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，探討自發(fā)性氣胸的診斷和治療方法。

資料與方法

一、病史資料

選取本科自2014年12月至2016年12月共收治自發(fā)性氣胸患者65例，所有患者都詳細詢問病史，均經(jīng)X線或CT檢查確定為自發(fā)性氣胸，并排除原有肺部或胸膜疾病。65例患者中，男45例，女20例，最小年齡31歲,最大年齡77歲，平均52.6歲。其中慢性阻塞性肺部疾病19例，肺大泡8例，肺結核7例，肺膿腫11例，支氣管哮喘12例，其他8例。本組中自發(fā)性氣胸分3類：閉合性氣胸36例(左側例，右側例)占55.4%；張力性氣胸18例，占27.7%，交通性氣胸11例，占16.9%，以上患者攝胸片顯示肺壓縮20%～65%，所有患者均行原發(fā)病治療、消炎及對癥支持治療。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1. 臨床癥狀：與兩個因素有關，胸腔內進氣量的多少和原肺功能的情況相關?；颊甙l(fā)病前多有劇烈體力運動和屏氣等誘因，急性起病者大多表現(xiàn)為突然加重的一側針刺樣胸痛，然后表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、咳嗽、胸痛、端坐呼吸、心悸等癥狀。慢性起病者表現(xiàn)為進行性加重的胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。

2. 體征：少量氣胸(一般指肺萎陷<20%)，僅有呼吸音減低，不伴隨呼吸或循環(huán)功能的紊亂；大量氣胸可出現(xiàn)患側呼吸運動減弱或消失，三凹征明顯，縱膈向健側移位、氣管及心臟向健側移位，患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱或消失、語顫減弱、叩診呈鼓音[3]。

3. 輔助檢查：胸片顯示患側氣胸部位透亮度增高，肺組織被壓縮而導致萎陷，肋間隙增寬，縱膈、心臟、氣管同時向健側移位，膈肌下降，若為液氣胸或血氣胸可見液平。常規(guī)的輔助檢查是X線胸片，但 CT檢查具有更好的空間定位性。

4. 治療方法 ：所以患者均應行原發(fā)病治療，同時積極行對癥治療。

(1)單純觀察保守治療：臨床上一般認為對少量氣胸患者(肺壓縮量<20%)，大部分可采取動態(tài)單純觀察以期待緩解復張，同時行吸氧治療，吸氧濃度為3 L/min，吸氧可提高肺毛細血管中的氧濃度，從而促進肺復張，這一方法無創(chuàng)，容易被患者所接受。

(2)單純抽氣治療：如肺壓縮>20%并有氣短等癥狀者，可考慮單純抽氣治療[4]?；颊呷“胱P位，部位取患側鎖骨中線與第二肋間交點進針，取100 ml注射器進行手工抽氣，抽氣速度不可太快，累積單次抽氣量為800～1 000 ml，如遇抽不出氣體或患者突然咳嗽時應停止抽氣。操作過程中應密切觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)胸部劇痛、血壓下降、休克等反應，應立即停止穿刺。該治療方法簡單易操作，創(chuàng)傷性小，作為輕度急救時常采用，但需要多次穿刺抽氣，若抽氣超過5次肺仍不復張，則應考慮需要進行胸腔閉式引流[5]。

(3)胸腔閉式引流：取半臥位，取鎖骨中線與第二肋間或腋前線第三肋間交點上緣取2 cm左右橫切口，碘酒消毒，2%利多卡因局部麻醉后鋪巾，鈍性分離胸壁肌及肋間肌，沿肋間走行切開皮膚1.5～2 cm，分離皮下及深筋膜，以中心靜脈導管(8Fr-20 cm，管腔外徑2.8 mm，內徑1.8 mm；艾貝爾，廣東百合，YZB/國1031-2011)穿刺針沿下一肋骨上緣穿刺至胸腔，拔出穿刺針，回抽出氣體后置入導絲，順導絲導入中心靜脈導管約9～13 cm，無菌紗布固定包扎引流管并將引流管末端置入水封瓶水面下約2 cm，術后逐漸增加負壓至25 kPa，保持引流管通暢，連續(xù)觀察3～7 d，若復查胸片提示患側肺部復張，胸腔積氣吸收，夾管24 h可拔除引流導管，若開放導管仍有氣體流出，則需繼續(xù)引流觀察[6]。

結 果

65例患者中，肺壓縮量<20%患者6例，因患者無明顯呼吸困難，行單純觀察保守治療，平均肺復張時間為(8.2±1.4)d；肺壓縮量 20%～40%患者12例，行單純抽氣治療11例，平均肺復張時間為(4.2±1.3)d，1例單純抽氣超過5次仍未復張，后改為行胸腔閉式引流，一周后肺復張，給予拔出引流管；肺壓縮量>40%患者直接進行胸腔閉式引流術，平均肺復張時間為(6.5±1.8)d。65例患者經(jīng)積極治療后均未出現(xiàn)脫管及皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生，肺復張良好，順利康復出院。

討 論

自發(fā)性氣胸與肺部原發(fā)病如支氣管擴張癥、肺大皰等有關，肺和支氣管內空氣進入胸膜腔而引起的病理生理狀況，造成胸膜腔積液、積氣，引起患者呼吸困難，是呼吸系統(tǒng)的常見急癥。根據(jù)胸腔積量的多少來采取相應的治療措施，常見的有保守治療、胸膜腔穿刺抽氣術、胸腔閉式引流以及外科手術治療等[5]。由于自發(fā)性氣胸發(fā)病突然，病情進展較快，發(fā)病率也逐漸提高，復發(fā)率高，常給患者帶來緊張恐懼心理，不利于病情的控制。

對自發(fā)性氣胸的治療，對肺壓縮量<20%患者只需動態(tài)觀察，大部分患者無需特殊處理即可自行好轉。對肺壓縮>20%患者，則要考慮行單純抽氣治療和閉式胸腔引流治療，閉式胸腔引流可以避免反復穿刺引起的胸膜反應，另外一方面能持續(xù)性的進行引流氣體。但是Zehtabchi等[6]研究認為，在治愈率和復發(fā)率方面，腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流術對于治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的總治愈率和復發(fā)率無顯著差異。通過我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可看出，單純觀察保守治療平均復張時間(8.2±1.4)d，單純抽氣治療平均平均肺復張時間為(4.2±1.3)d，胸腔閉式引流平均復張時間(6.5±1.8)d，單純抽氣治療平均住院時間最短，可縮短病程，減輕患者經(jīng)濟負擔，但是結合實際情況來看，胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸仍是目前首選治療方法。

綜上所述，準確判斷病情，根據(jù)不同患者的病情采取不同治療手段，對患者在留置胸腔閉式引流手術部位的選擇、引流管型號選擇以及在手術期間和術后可能發(fā)生的并發(fā)癥能熟練掌握并采取合理的解決方法，能夠最大程度減少患者的痛苦和提高患者的生活質量，對自發(fā)性氣胸患者的肺復張有重要的指導意義[7]。

1 林強. 臨床胸部外科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 622-624.

2 崔美霞, 賈瑋, 李月川, 等. 胸腔閉式引流術對原發(fā)性自發(fā)性氣胸破口閉合的影響[J]. 天津醫(yī)藥, 2015, 36(6): 659-662.

3 孫穎新, 周紅. 慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志, 2014, 1(5): 786-787.

4 馮小鵬. 青年原發(fā)性自發(fā)性氣胸首次胸穿抽氣時機的選擇[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2011, 4(4): 296-299.

5 秦中華, 黃斌, 吳松. 局麻胸腔鏡探查在血氣胸治療中的應用體會[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報, 2016, 32(2): 221-222.

6 王新. 中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療氣胸的臨床觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2012, 5(6): 526-530.

7 譚軍濤, 張劍鋒, 曾光, 等. 原發(fā)性自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)的多因素分析[J]. 廣西醫(yī)科大學學報, 2016, 33(1): 63-65.

8 Zehtabchi S, Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax：Needle aspiration or tube thoracostomy[J]. Annals emerge medic, 2008, 51(1): 91-100.

9 黎建蓉, 李玲, 張定, 等. 微創(chuàng)胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床研究[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2014, 37(25): 16-18.

(本文編輯：王亞南)

段清漪. 胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 482-483.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.028

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸科

R563

B

2016-09-18)