馮楓 張海峰 王魯寧

·綜述·

進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥：不應(yīng)忽視的神經(jīng)變性癡呆

馮楓 張海峰 王魯寧

進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥是臨床少見的神經(jīng)變性癡呆，病理學(xué)特點主要是額葉、顳葉等部位星形膠質(zhì)細胞增生；臨床表現(xiàn)為人格改變、進行性癡呆、構(gòu)音障礙和肌陣攣等；頭部MRI可見與神經(jīng)膠質(zhì)增生相關(guān)的T2WI高信號。由于臨床表現(xiàn)和輔助檢查缺乏特異性，明確診斷主要依靠尸體解剖。神經(jīng)影像學(xué)與特征性病理改變相結(jié)合必將為進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥的生前診斷帶來希望。

癡呆； 神經(jīng)變性疾??； 神經(jīng)膠質(zhì)增生； 綜述

隨著人口老齡化的日益突出，發(fā)生于老年期的癡呆發(fā)病率逐年增加，主要包括阿爾茨海默?。ˋD）、路易體癡呆（DLB）、額顳葉癡呆（FTD）和皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）等，以及嗜銀顆粒?。ˋGD）和進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥（PSG）等少見神經(jīng)變性癡呆，增加重視和提高認識有助于鑒別診斷和治療。本文擬對進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥的病因和發(fā)病機制、組織病理學(xué)特點及臨床表現(xiàn)進行簡要綜述。

一、概述

進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥最早于1949年由Neumann［1］描述，共報告7例明顯額顳葉萎縮患者，病理改變與Pick病相似，但其中3例以皮質(zhì)下顯著膠質(zhì)纖維增生為特征，而皮質(zhì)損害不明顯，且無Pick細胞和Pick小體。1967年，Neumann和Cohn［2］又報告4例癡呆患者，其皮質(zhì)下白質(zhì)可見不伴髓鞘脫失的星形膠質(zhì)細胞增生，基底節(jié)、丘腦、腦干灰質(zhì)和脊髓腹側(cè)亦可見明顯的星形膠質(zhì)細胞增生，同時缺乏阿爾茨海默病或Pick病生物學(xué)標(biāo)志物。目前認為，進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥是一組具有特征性臨床病理學(xué)特點的疾病，尚待明確定義。

二、病因及發(fā)病機制

目前，進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥的病因和發(fā)病機制尚不明確，多呈散發(fā)，亦有家族性的報道。Lanska等［3］報告2個家系共7例進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者，呈常染色體顯性遺傳。Goedert等［4］研究顯示，進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥tau基因突變可以引起4倍折疊的可溶性tau蛋白過表達，導(dǎo)致大量神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)tau蛋白。17q21～q22相關(guān)性進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥（PSG1型）家系和表現(xiàn)為其他非典型癡呆的家系均屬第17號染色體相關(guān)性額顳葉癡呆和帕金森病范疇［5?6］，部分存在 tau 基因突變［7］。進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥還與朊蛋白（PrP）沉積相關(guān)。1995年，Petersen等［5］報告1 個家系2例進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者可見散發(fā)性大腦皮質(zhì)朊蛋白，以及2個家系5例進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者中4例可見蛋白酶抑制性朊蛋白片段。Will等［8］于1988年報告1例臨床表現(xiàn)相似并經(jīng)病理學(xué)證實的進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者；1995年，Revesz等［9］對該例患者進行免疫組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)小腦顆粒細胞層神經(jīng)氈存在朊蛋白陽性沉積物。

三、組織病理學(xué)特征

進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥主要表現(xiàn)為不同程度對稱性腦萎縮，以額葉和顳葉白質(zhì)受累為主，少數(shù)累及頂葉或枕葉［1?2，10］。

典型組織學(xué)形態(tài)為纖維型星形膠質(zhì)細胞增生，大腦皮質(zhì)Ⅳ層、灰白質(zhì)交界區(qū)短皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維（U纖維）和軟腦膜下皮質(zhì)最易受累。神經(jīng)膠質(zhì)增生主要發(fā)生于額葉、顳葉，尤其是扣帶回和島葉下灰白質(zhì)交界區(qū)；增生部位髓鞘脫失不顯著。大腦皮質(zhì)神經(jīng)膠質(zhì)增生與該區(qū)域神經(jīng)元缺失不成比例。部分大腦皮質(zhì)Ⅱ～Ⅲ層存在不同程度層狀海綿樣變性，呈局灶性，較少累及大腦皮質(zhì)深層、基底節(jié)、腦干和小腦。這種海綿樣變性通常見于疾病晚期，與阿爾茨海默病和Pick病相似，而與亞急性海綿狀腦?。⊿SE）不同［10?12］。

現(xiàn)有的染色方法未發(fā)現(xiàn)進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者腦組織存在神經(jīng)元和（或）膠質(zhì)細胞骨架異常。少數(shù)患者可見“氣球”樣神經(jīng)元。部分家族性進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者腦組織可見tau蛋白陽性神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞變性，如大腦皮質(zhì)可見少量tau蛋白陽性“氣球”樣神經(jīng)元；軟腦膜下皮質(zhì)、額顳葉白質(zhì)、基底節(jié)、黑質(zhì)等部位可見tau蛋白陽性“洋蔥”狀星形膠質(zhì)細胞和含“線圈”樣小體的少突膠質(zhì)細胞［3?5，13］。

組織病理學(xué)方面，應(yīng)注意與Pick病相鑒別，二者均以額顳葉病變?yōu)橹?，但進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥無“刀背”樣界限清晰的腦萎縮，而以皮質(zhì)下灰白質(zhì)交界區(qū)（U纖維區(qū)）和大腦皮質(zhì)淺層進行性神經(jīng)膠質(zhì)增生為主要特點，且大腦皮質(zhì)神經(jīng)元變性和缺失較輕微，無Pick細胞和Pick小體，“氣球”樣神經(jīng)元少見；還應(yīng)注意與原發(fā)性丘腦變性相鑒別［12］，主要表現(xiàn)為丘腦神經(jīng)元缺失伴大量神經(jīng)膠質(zhì)增生，以及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)和腦干神經(jīng)核團繼發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)增生，進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥也可見丘腦神經(jīng)元缺失和神經(jīng)膠質(zhì)增生，但不累及丘腦放射聯(lián)絡(luò)纖維，不伴上述纖維髓鞘缺失和變性［11］。

四、臨床表現(xiàn)

進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥根據(jù)發(fā)病年齡可以分為早發(fā)型和晚發(fā)型，臨床表現(xiàn)各有特點。

1.早發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥 首發(fā)癥狀通常發(fā)生于40或50歲，家族性早發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者可提早至30余歲，呈慢性或亞急性發(fā)病，病程緩慢進展，無緩解期。最初表現(xiàn)為人格改變，社會功能減退，常有脫抑制和精神癥狀，亦可有記憶障礙或抑郁癥狀；此后出現(xiàn)進行性癡呆，詞語固定，語言輸出減少，模仿語言或Klüver?Bucy綜合征；晚期可以出現(xiàn)嚴重癡呆、緘默、吞咽困難和錐體外系癥狀［3］。

2.晚發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥 通常于60歲或以后發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣，有時難以與阿爾茨海默病或Pick病相鑒別。Lanska等［14］報告2例散發(fā)性晚發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者，發(fā)病年齡65和78歲，均符合美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中研究所?阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會（NINCDS?ADRDA）很可能（probable）阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及總結(jié)文獻報道的6例晚發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者，均無家族史，臨床表現(xiàn)類似 Creutzfeldt?Jakob?。–JD）、血管性癡呆（VaD）或Pick病。部分患者還可以表現(xiàn)為構(gòu)音障礙和多種形式的肌陣攣等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Bergmann等［11］報告1例79歲發(fā)病的進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者，表現(xiàn)為廣泛性左下肢動作性肌陣攣，逐漸進展為左側(cè)部分性癲持續(xù)狀態(tài)（SE），并出現(xiàn)癡呆。部分患者亦與進行性核上性麻痹（PSP）相似。Will等［8］報告1例臨床診斷為進行性核上性麻痹患者，組織病理學(xué)可見廣泛性皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)膠質(zhì)增生，最終經(jīng)病理學(xué)證實為進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥。

4.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 散發(fā)性晚發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者生存期為6個月至5年，平均3.50年；而家族性早發(fā)型進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥患者生存期為10年或更長，推測可能與發(fā)病年齡本身的生存預(yù)期存在差異有關(guān)［14］。疾病晚期多出現(xiàn)嚴重癡呆，最終死于肺部感染等并發(fā)癥［14］。

綜上所述，進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥臨床表現(xiàn)和輔助檢查均缺乏特異性，明確診斷主要依靠尸體解剖，故生前診斷困難，然而，影像學(xué)改變對明確診斷有一定提示意義，如T2WI高信號可能與神經(jīng)膠質(zhì)增生相關(guān)［15］。如果將神經(jīng)影像學(xué)與特征性病理改變相結(jié)合，并深入探討，必將為進行性皮質(zhì)下膠質(zhì)細胞增生癥的生前診斷帶來希望。

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Progressive subcortical gliosis:neurodegenerative dementia should not be ignored

FENG Feng,ZHANG Hai?feng,WANG Lu?ning
Department of Neurology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China
Corresponding author:WANG Lu?ning(Email:lnw_301@163.com)

Progressive subcortical gliosis(PSG)is a rare neurodegenerative dementia,which is characterized of astrocytic proliferation in the frontal and temporal lobe.Clinical symptoms of PSG include personality changes,progressive dementia,dysarthria,myoclonia,etc.Brain MRI shows T2WI hyperintense,which is related to astrocytic hyperplasia.Due to poor specification both in clinical manifestation and examination,the definite diagnosis of PSG mainly depends on the result of autopsy.The combination of neuroimage and pathology will definitly give hope to build the diagonosis of PSG while patient is living.

Dementia; Neurodegenerative diseases; Gliosis; Review

This study was supported by Special Scientific Research on Health Care of Chinese PLA General Hospitat(No.15BJZ38).

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.08.012

解放軍總醫(yī)院保健專項科研課題（項目編號：15BJZ38）

100853北京，解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科

王魯寧（Email：lnw_301@163.com）

2017?06?27）