王夢迪 李 靜 田文艷 李曉芳 閆 奕 楊 嬌

1)河北大學(xué)研究生在讀 保定 071000 2)河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 保定 071000

·病例報道·

以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的2例肺癌病例報告

王夢迪1)李 靜1)田文艷2)△李曉芳2)閆 奕2)楊 嬌2)

1)河北大學(xué)研究生在讀 保定 071000 2)河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 保定 071000

目的 探討以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的肺癌的發(fā)病機(jī)制、誤診原因、檢查方法及防范措施，增加對其認(rèn)識，減少誤診誤治。方法 回顧性分析我院近期收治的2例以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的肺癌患者的臨床資料。結(jié)果 本文1例因頭痛、嘔吐入院，腰穿腦脊液壓力>350 mmH2O，蛋白1.17 g/L，腫瘤標(biāo)記物糖類抗原125(CA125)：56.2 U/mL，糖類抗原153(CA153)：64.7 U/mL，胸部CT示左肺上葉結(jié)節(jié)性病灶伴周圍滲出。轉(zhuǎn)院至北京協(xié)和醫(yī)院，PET-CT示左肺上葉團(tuán)塊，考慮惡性病變，累及鄰近斜裂胸膜，不除外雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。左肺門及縱膈多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能性大。右側(cè)第2前肋、T12椎體骨轉(zhuǎn)移。左側(cè)肩胛骨局部代謝增高，不除外轉(zhuǎn)移。右肺下葉局限性肺氣腫，前列腺增生伴鈣化。頸、胸、腹部和盆腔其余部位未見明確代謝異常增高病灶。左肺占位穿刺病理(病理號：1199169)示：肺侵襲性腺癌，檢查ALK(-)，EGFR L861Q突變(+)，3個月后隨訪病人已死亡；1例因頭痛、抽搐入院，腰穿腦脊液壓力>350 mmH2O，蛋白0.72 g/L，神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)26.65 ng/mL，癌胚抗原(CEA)1 817.16 ng/mL，糖類抗原153(CA153)75.10 U/mL，糖類抗原199(CA199)1 240.50 U/mL，PET-CT示左肺上葉舌段結(jié)節(jié)，代謝增高，考慮肺癌可能性大，全身多處骨代謝增高，考慮多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，家屬放棄治療自動出院。結(jié)論 對于不明原因的顱內(nèi)壓增高患者，尤其高齡病人應(yīng)考慮腫瘤可能，及時行相關(guān)檢查，以減少誤診漏診。

顱內(nèi)壓增高；誤診；肺癌；頭痛

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱內(nèi)壁的壓力，顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，其中任何內(nèi)容物容積的增加均會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高[1]。正常成人范圍的腦脊液是5～15 mmHg或10～20 cmH2O。顱內(nèi)壓增高是指腦脊液壓力持續(xù)超過15～20 mmHg[2]。主要臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙及生命體征變化等，其中頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。顱內(nèi)占位的患者，常常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，而肺癌以高顱壓就診患者比較少見，我院近期收治了以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的2例肺癌患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

例1：男，62歲。主因頭痛20 d、嘔吐4 d入院?；颊呷朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，夜間為著，呈全腦搏動性疼痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙，無言語不利、吞咽困難，無肢體抽搐，無意識障礙及大小便失禁。4 d前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性及咖啡色樣物質(zhì)。查頭顱CT示：雙側(cè)側(cè)腦室及三、四腦室稍擴(kuò)張，不除外輕度腦積水。體格檢查：體溫36.0 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓130/90 mmHg。意識清楚，言語流利，體檢合作。雙瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。眼動自如到位，無眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，示齒、伸舌不偏。四肢肌力5級，肌張力正常。肢體腱反射對稱。雙側(cè)巴賓斯基征、雙劃征陰性。面部及肢體痛覺對稱。頸軟無抵抗感。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊。既往有淺表性胃炎、小腸疝氣病史。初步診斷：1、頭痛原因待查1)腦積水？2)腦膜癌瘤?。?、淺表性胃炎3、小腸疝氣。入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、腎功、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、貧血三項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝功、血脂、尿常規(guī)大致正常。腦脊液檢查：壓力>350 mmH2O，腦脊液外觀無色透明，留取5 mL腦脊液送檢。腦脊液化驗(yàn)：細(xì)胞數(shù)0×106/L，蛋白1.17 g/L，葡萄糖5.67 mmol/L，墨汁、抗酸、革蘭染色陰性；病理檢查未見異常細(xì)胞。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原：9.13 ng/mL，糖類抗原125(CA125)：56.2 U/mL，糖類抗原153(CA153)：64.7 U/mL。肺部、腹部、盆腔CT示：(1)左肺上葉炎性病變可能性大，建議治療2周后復(fù)查。(2)右肺下葉肺大泡。(3)心包增厚、積液。(4)肝臟多發(fā)小囊腫。(5)前列腺增生、鈣化。予抗生素抗感染治療10 d后復(fù)查頭顱、胸部CT示：(1)左肺上葉結(jié)節(jié)性病灶伴周圍滲出。(2)雙肺小結(jié)節(jié)右肺下葉肺大炮。(3)心包增厚、積液。(4)考慮腦積水。與上次肺CT比較，左肺上葉病灶無縮小，腦室擴(kuò)張程度與前未見明顯變化。轉(zhuǎn)院至北京協(xié)和醫(yī)院，PET-CT示左肺上葉團(tuán)塊，考慮惡性病變，累及鄰近斜裂胸膜，不除外雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。左肺門及縱膈多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能性大。右側(cè)第2前肋、T12椎體骨轉(zhuǎn)移。左側(cè)肩胛骨局部代謝增高，不除外轉(zhuǎn)移。右肺下葉局限性肺氣腫，前列腺增生伴鈣化。頸、胸、腹部和盆腔其余部位未見明確代謝異常增高病灶。左肺占位穿刺病理(病理號：1199169)示：肺侵襲性腺癌，檢查ALK(-)，EGFR L861Q突變(+)，給予左肺病灶射頻消融術(shù)，并鞘內(nèi)注射5次。3個月后隨訪，病人已死亡。

例2：男，67歲。主因間斷頭痛20余天，抽搐5 d入院?；颊?0 d前“感冒”后出現(xiàn)頭痛，為頂枕部脹痛，間斷發(fā)作，與活動及體位改變無明確關(guān)系，持續(xù)10余分鐘～1 h可緩解。伴有咳嗽、咳黃白色泡沫樣痰，無言語不利及肢體麻木、活動障礙，無頭暈、耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙，無意識障礙，無大小便失禁、抽搐，就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，考慮“肺部感染”，治療后患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，頭痛緩解不明顯，仍間斷發(fā)作，并伴惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性及咖啡色樣物質(zhì)。5 d前患者突然出現(xiàn)雙眼上吊，四肢僵直，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐，伴有意識喪失、小便失禁，持續(xù)約1 min緩解，之后間斷發(fā)作3次，性質(zhì)同前。門診以“頭痛待查”收入我科。體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓140/90 mmHg。意識清楚，言語流利，體格檢查合作。雙瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。眼動自如到位，無眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，示齒、伸舌不偏。四肢肌力5級，肌張力正常。肢體腱反射對稱。雙側(cè)巴賓斯基征、雙劃征陰性。面部及肢體痛覺對稱。頸部稍抵抗，頸胸一橫指。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊。既往高血壓史。初步診斷：1、頭痛原因待查1)顱內(nèi)感染？2)急性腦血管??？2、繼發(fā)性癲癇3、高血壓。入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、腎功、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、貧血三項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝功、血脂、空腹血糖、尿便常規(guī)大致正常。頭顱+胸部CT示：左放射冠腔隙性梗死，腦白質(zhì)稀疏。左肺舌葉炎癥，左側(cè)少量胸腔積液，雙肺間質(zhì)性改變。腦脊液檢查：壓力330 mmH2O，腦脊液外觀無色透明，留取5 mL腦脊液送檢。腦脊液：細(xì)胞數(shù)27×106/L，紅細(xì)胞數(shù)27×106/L，蛋白0.72 g/L，葡萄糖5.67 mmol/L，墨汁、抗酸、革蘭染色陰性；病理檢查未見異常細(xì)胞。腫瘤標(biāo)記物：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)26.65 ng/mL，癌胚抗原(CEA)1 817.16 ng/mL，糖類抗原153(CA153)75.10 U/mL，糖類抗原199(CA199)1 240.50 U/mL。頭顱MRI+MRA+MRV：(1)左側(cè)半卵圓中心及左側(cè)側(cè)腦室前后角旁多發(fā)變性灶。(2)輕度腦白質(zhì)稀疏。(3)輕度腦動脈硬化。(4)結(jié)合原始圖像，上矢狀竇未見明確異常。左側(cè)橫竇及乙狀竇未顯示或局部纖細(xì)。因患者CEA及CA199明顯升高，查盆腔+腹部CT示：(1)雙腎小囊腫。(2)前列腺稍大，膀胱前壁點(diǎn)狀鈣化。患者以頭痛、抽搐入院，不能除外惡性腫瘤與患者頭痛、抽搐相關(guān)，且頭顱、胸部、腹部、盆腔未見明確原發(fā)腫瘤病灶。PET-CT示：(1)左肺上葉舌段結(jié)節(jié)，代謝增高，考慮肺癌可能性大，全身多處骨代謝增高，考慮多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。(2)左側(cè)少量胸腔積液伴胸膜增厚。(3)雙腎小囊腫。(4)左側(cè)放射冠缺血灶，老年性腦改變。(5)其他部位未見異常代謝增高灶。患者目前肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可能性極大，家屬放棄治療，自動出院。

2 討論

2．1 發(fā)病機(jī)制 肺癌是世界上最常見、發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率近年來呈逐漸增高趨勢，多數(shù)患者就診時已處于中、晚期，錯過了最佳治療時間。肺癌常見的表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低熱、胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征等，也有部分患者出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高鈣血癥、肥大性肺骨關(guān)節(jié)病等。而本文報道的2例病歷均以頭痛、嘔吐高顱壓起病，造成顱內(nèi)高壓的原因很多，包括：(1)顱腔內(nèi)容物體積的變大，腦脊液增多(腦積水)、腦體積變大(腦水腫)、顱內(nèi)靜脈回流受阻或灌注增多，導(dǎo)致腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。(2)顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)容積相對變小，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血腫等。(3)先天畸形使顱腔容積變小，如顱縫早閉、狹顱癥等。而顱內(nèi)壓增高是腦腫瘤患者的常見癥狀，因?yàn)椴≡钪車钠べ|(zhì)刺激造成的腫塊或相關(guān)的水腫增加了組織在大腦中的體積。腫瘤可以引起腦積水患者的顱內(nèi)壓增高，這是因?yàn)槟X脊液循環(huán)紊亂導(dǎo)致心室擴(kuò)張。在這種情況下，腦脊液不斷產(chǎn)生，但正常流量或吸收因?yàn)槟[瘤受阻，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液的量增加[2]。顱內(nèi)壓增高治療的關(guān)鍵是病因治療，根據(jù)病因明確治療，本文2例患者考慮是肺癌導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。

肺癌發(fā)生高顱壓的可能的原因有以下幾方面：(1)腦轉(zhuǎn)移瘤：在人體各類器官中，惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是腦轉(zhuǎn)移，有超過35%的顱外惡性腫瘤病人在發(fā)病期間發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[3]。肺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)腫瘤，占全部腦轉(zhuǎn)移瘤的30%～40%[4]。肺癌常經(jīng)過血道轉(zhuǎn)移至腦，因?yàn)榉伟┘?xì)胞能侵入肺靜脈從而進(jìn)入體循環(huán)，腦組織的供血又是其他部位的數(shù)倍，所以肺癌易轉(zhuǎn)移至腦部。(2)腦膜轉(zhuǎn)移瘤：是指原發(fā)病灶的癌細(xì)胞在腦膜和脊髓蛛網(wǎng)膜下隙彌漫性播散或呈局灶浸潤的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌，常繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、肺癌和乳腺癌[5]。腦膜轉(zhuǎn)移瘤可有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征，也可伴有癲癇抽搐發(fā)作、精神癥狀、意識障礙等。腦脊液中發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞即可診斷為腦膜轉(zhuǎn)移瘤，研究表明[6]，腦膜轉(zhuǎn)移瘤病患者首次腰穿發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的陽性率僅為45%，多次腰穿雖然可提高陽性率，但易延誤診治，也易增加患者的不適。腦膜轉(zhuǎn)移早期影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，首選的影像學(xué)檢查是增強(qiáng)MRI，典型表現(xiàn)腦膜增厚或伴有結(jié)節(jié)、腦膜線形或條索樣強(qiáng)化、腦膜彌漫性強(qiáng)化，有時可見“尾征”等直接征象，并伴有腦實(shí)質(zhì)容量變小、腦水腫、腦室周圍水腫等繼發(fā)性改變[7-8]。(3)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)：是由惡性腫瘤造成其遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一組綜合征，與腫瘤的直接侵犯、壓迫、轉(zhuǎn)移、感染、代謝異常等引起的組織破壞無關(guān)。PNS相關(guān)的惡性腫瘤中，肺癌為最常見的腫瘤類型[9]。

2．2 臨床診斷 臨床上診斷肺癌的常用檢查方法有影像學(xué)、生物化學(xué)、電子支氣管鏡、組織病理學(xué)等，影像學(xué)檢查是臨床最常用的且具有診斷價值的檢查方法[10]。影像學(xué)檢查方便且無創(chuàng)，可作為常規(guī)篩查。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)與CT兩種技術(shù)聯(lián)合在肺部病變的良惡性鑒別及療效判斷方面起重要作用[11]。PET-CT是PET與CT有機(jī)聯(lián)合的新型影像設(shè)備，能從分子程度反映人體組織的病理、生理改變，二者優(yōu)勢互補(bǔ)，既彌補(bǔ)了CT定性困難的缺陷，又彌補(bǔ)了PET因生理攝取造成的假陽性的缺陷，可為肺癌早期診斷、治療方案制訂提供重要依據(jù)[12]。研究顯示PET-CT對肺部惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為85.0%、84.0%和84.0%[13]。而組織細(xì)胞病理學(xué)檢查是肺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤標(biāo)記物是腫瘤在宿主體內(nèi)的發(fā)生、發(fā)展過程產(chǎn)生的一種物質(zhì)，與癌基因、抑癌基因的活化變異程度相關(guān)，它的臨床價值日益受到人們的關(guān)注[14]。CEA是一種具有人類胚胎抗原特異性的酸性糖蛋白，在肺腺癌中升高[15]。CA125最初是從上皮性卵巢癌抗原中檢測出的一種糖蛋白，主要用于卵巢癌的診斷，但對于判斷肺癌的轉(zhuǎn)移與預(yù)后有重要作用，有研究表示[16]，CA125與肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，是非小細(xì)胞肺癌的不良預(yù)后因素。NSE存在于神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)源性腫瘤內(nèi)，尤其對小細(xì)胞肺癌的敏感性和特異性很高，被認(rèn)為是小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)志物[17]。戴詩敏等[18]研究報道，肺癌患者血清NSE、CEA及CA199含量顯著升高，且聯(lián)合兩種及三種標(biāo)志物檢測可明顯提高肺癌診斷的敏感性及特異性。2．3 誤診原因分析及預(yù)防措施 對有肺部癥狀，或已確診肺癌者，近期又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀者，診斷一般不難。但此兩例患者無原發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部CT無典型肺癌表現(xiàn)，使得診斷困難，最終經(jīng)PET-CT提示或病理活檢確診。我們應(yīng)該對以頭痛為首發(fā)癥狀的肺癌有高度的警惕性，對不明原因的頭痛患者，應(yīng)盡早行顱腦影像學(xué)檢查，腰穿測腦脊液壓力及腦脊液病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查，對于不明原因的顱內(nèi)壓增高的患者，尤其是高齡患者，應(yīng)高度注意是否有腫瘤可能，注意查腫瘤標(biāo)記物，同時積極尋找原發(fā)病灶，避免漏診誤診。

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(收稿2016-12-23)

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1673-5110(2017)09-0142-03

△通訊作者：田文艷，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)研究與內(nèi)科治療。E-mail：twy7172@aliyun.com