文／王運(yùn)柏

湖南：為了城鄉(xiāng)居民公平的醫(yī)保權(quán)益

文／王運(yùn)柏

2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。湖南省迅速部署，人社、衛(wèi)計、財政、機(jī)構(gòu)編制等部門通力配合，有序推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作，力爭2016年底前完成制度整合，從2017年起全省統(tǒng)一按新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行。

構(gòu)建組織框架和政策體系

2016年2月，湖南省政府便成立了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度工作協(xié)調(diào)小組，由分管副省長任協(xié)調(diào)小組組長，省政府辦公廳、醫(yī)改辦、編辦、發(fā)改委、財政廳、人社廳、衛(wèi)計委、審計廳相關(guān)負(fù)責(zé)人為協(xié)調(diào)小組成員。同時建立協(xié)調(diào)小組成員單位聯(lián)絡(luò)員制度，明確各成員單位職責(zé)，形成工作合力。協(xié)調(diào)小組辦公室設(shè)在省人社廳，內(nèi)設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、政策制度組、信息系統(tǒng)組，分別承擔(dān)綜合協(xié)調(diào)、政策制度和信息系統(tǒng)升級改造工作。

協(xié)調(diào)小組辦公室迅速組織學(xué)習(xí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度相關(guān)政策，全面摸清兩項制度的運(yùn)行特點(diǎn)和運(yùn)行現(xiàn)狀，總結(jié)長沙市、益陽市等前期已經(jīng)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點(diǎn)的做法，學(xué)習(xí)借鑒兄弟省市經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際，制定了《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》，并與相關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好湖南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)工作的通知》《湖南省新農(nóng)合制度管理職能移交工作方案》《湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整合過渡期工作方案》《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)的指導(dǎo)意見》，形成了“1+4”的制度整合工作政策體系，增強(qiáng)可操作性，指導(dǎo)各市（州）、縣（市區(qū)）推進(jìn)制度整合工作。目前還在研究起草《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》，以及參保征繳、三個目錄整合、省級風(fēng)險調(diào)劑金管理、異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金管理等配套實(shí)施文件。

整合工作的平穩(wěn)有序推進(jìn)，離不開正確的輿論引導(dǎo)。湖南省為此制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策宣傳提綱，采取群眾喜聞樂見的多種形式，深入解讀制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程等規(guī)定，回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造全社會整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。到10月上旬，全省14個市州已經(jīng)出臺整合實(shí)施方案，完成新農(nóng)合管理職能和機(jī)構(gòu)編制的移交。

“一整合、六統(tǒng)一”

湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，立足基本、保障公平，上下聯(lián)動、有序推進(jìn)，完善機(jī)制、提升效能”的基本原則進(jìn)行。基本內(nèi)容是“一整合、六統(tǒng)一”， 即：整合管理職能、統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金管理。

整合管理職能。按照“先歸口、后整合”的路徑，即先理順行政管理體制，然后再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一。明確將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能歸口人社部門，以2016年8月30日為時間節(jié)點(diǎn)，按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機(jī)構(gòu)設(shè)置、編制和人員劃轉(zhuǎn)、資產(chǎn)移交等工作。

統(tǒng)一參保范圍。按照“全民醫(yī)保、應(yīng)保盡?！钡脑瓌t，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在制度上實(shí)現(xiàn)全民覆蓋、無縫對接，職工醫(yī)保參保范圍以外的人員，都納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度保障范圍，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生以及國家和省規(guī)定的其他人員。

統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度延續(xù)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式；實(shí)行年繳費(fèi)制度，居民以家庭、在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保；困難人群參保由民政醫(yī)療救助、財政補(bǔ)貼給予繳費(fèi)補(bǔ)助。

統(tǒng)一保障待遇。按照“以收定支、保障基本、待遇不減、動態(tài)調(diào)整”的總體原則，統(tǒng)籌考慮、合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度待遇水平。設(shè)置1年過渡期，按照“就高不就低”的原則妥善處理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與原有政策差異的個案問題。建立全省統(tǒng)一的單病種付費(fèi)報銷管理機(jī)制，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照“適度從寬”的原則，統(tǒng)一合并建立新版湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，從2017年1月1日起在全省統(tǒng)一執(zhí)行。

統(tǒng)一協(xié)議管理。按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。整合過程中，由同級政府安排進(jìn)行醫(yī)?；饘徲?，確保整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。

全省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，具體變化將體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼問題將得到較好解決。從長沙市試點(diǎn)的情況來看，通過信息系統(tǒng)的整合，共篩查出近10萬人交叉參加職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。全省重復(fù)參保率按5%保守估算，實(shí)行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，每年可以節(jié)省財政補(bǔ)助資金約10億元。其次，更好地保障參保人員醫(yī)保待遇。實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，按照“待遇就高不就低”的整合原則，以及“適度從寬”的醫(yī)保目錄整合原則，報銷比例和支付限額都在一定程度上得到提高，納入報銷的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品明顯增加，均次實(shí)際報銷費(fèi)用將會有一定幅度的提高。第三，經(jīng)辦管理服務(wù)效率進(jìn)一步提升。實(shí)行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判能力、監(jiān)管力量進(jìn)一步增強(qiáng)，加之政策標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法和信息系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，參保人員看病就醫(yī)更加便利，經(jīng)辦管理服務(wù)的效率將顯著提升，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)也將減輕。第四，參保人員看病就醫(yī)有了更多選擇。整合完成后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多。最后，異地就醫(yī)“跑腿墊支”難題得到解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動后，將實(shí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，建立省、市兩級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，在全省范圍內(nèi)看病可以實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。

整合面臨的問題與思考

關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員身份問題。湖南省在制度整合過渡期，在全省推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分設(shè)，對部分整合由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦的縣市區(qū)，仍督促其保留城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心的牌子，按照一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子的模式運(yùn)轉(zhuǎn)。從近期來看，有利于人員的妥善安排、穩(wěn)定人心和工作平穩(wěn)過渡，從長遠(yuǎn)來說，也為后續(xù)承接綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案提出的“醫(yī)保部門承擔(dān)藥品談判、集中采購、醫(yī)保支付價制定職能”等留有職能調(diào)整的空間，是切合實(shí)際的。由于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單位性質(zhì)不一致，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和人員基本上是參照公務(wù)員管理，而原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)近半是事業(yè)單位編制，整合后，各地普遍反映同一個單位的工作人員兩種身份、兩種待遇，影響隊伍穩(wěn)定和工作積極性，亟需統(tǒng)籌研究解決。

關(guān)于信息系統(tǒng)建設(shè)的問題。目前，各地信息系統(tǒng)整合過渡期工作方案的選擇基本上是三種模式：選擇城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)、采用新農(nóng)合信息系統(tǒng)或兩個系統(tǒng)并行運(yùn)行。無論采取哪一種模式，省、市、縣三級醫(yī)保管理信息平臺都存在硬件平臺容量不足的問題。必須盡快落實(shí)專項資金，按照“本地建生產(chǎn)中心、電子政務(wù)云平臺建容災(zāi)中心，生產(chǎn)中心逐步過渡到電子政務(wù)云”的思路，加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級信息平臺的建設(shè)進(jìn)度，盡早完成新農(nóng)合信息系統(tǒng)的遷移和承接，確保數(shù)據(jù)安全和平穩(wěn)過渡。

關(guān)于籌資標(biāo)準(zhǔn)與保障水平的問題。為避免政策碎片化、實(shí)現(xiàn)制度公平，湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行全省統(tǒng)一政策，基金市級統(tǒng)籌，縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。一方面，由于近年來連續(xù)上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)，參保人員意見較大，繼續(xù)上調(diào)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能會影響制度整合后居民參保的積極性；另一方面，可能因制度整合擠去重復(fù)參保的水分、待遇“就高不就低”增加基金支出、醫(yī)療費(fèi)用不合理快速上漲等因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹈媾R嚴(yán)峻壓力。應(yīng)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行監(jiān)測和效益評估，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立科學(xué)合理可行的籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行。

作者單位：湖南省人社廳