王雛龍，李倩楠，李海水，申艷玲，李 月

（中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

護(hù)理園地

1例感染H7N9禽流感患者的護(hù)理

王雛龍，李倩楠，李海水，申艷玲，李 月

（中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

1 患者資料

患者男性，48歲。有禽類接觸史，因“間斷咳嗽咳痰，伴高熱10天”入院。胸部CT示左下肺實(shí)變影，右側(cè)中肺磨玻璃樣影，病理學(xué)結(jié)果回報(bào)：甲型H7N9病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。確診后立即給予床旁隔離，奧司他韋150mg抗病毒治療。同時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，將患者迅速轉(zhuǎn)入我院外科重癥醫(yī)學(xué)科 （surgery intensive care unit，SICU），負(fù)壓病房隔離?；颊咴\斷：（1）社區(qū)獲得性肺炎、甲型H7N9病毒感染；（2）輕度 ARDS；（3）肝功能異常；（4）低鈉血癥。 入室后立即給予生命體征監(jiān)測(cè)、面罩吸氧、奧司他韋抗病毒、頭孢曲松鈉抗感染、還原性谷胱甘肽保肝等治療。2017年2月14日患者稍活動(dòng)即感氣促，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸維持氧和，減輕呼吸功耗。2月16日患者凝血功能提示纖維蛋白原明顯升高，處高凝狀態(tài)，予以小劑量低分子肝素抗凝預(yù)防血栓形成。2月21日患者病情有所控制，改為經(jīng)鼻高流量氧療，鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。3月3日患者體溫正常，臨床癥狀消失，連續(xù)2次痰H7N9核酸檢測(cè)陰性后主動(dòng)出院。

2 護(hù)理

感染H7N9禽流感的患者早期癥狀與流感類似，多有發(fā)熱、氣促、咳嗽等，病情發(fā)展迅速，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺磨玻璃樣及實(shí)變影[2]。因此，前期的消毒隔離、體溫監(jiān)測(cè)和呼吸支持至關(guān)重要，中、后期的護(hù)理重點(diǎn)是心理支持及并發(fā)癥預(yù)防。

2.1 消毒隔離及體溫監(jiān)測(cè)

（1）給予患者負(fù)壓病房隔離，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，保持壓力為-20～30kPa，每周清潔消毒高效空氣過(guò)濾網(wǎng)1次；緩沖間和負(fù)壓病房的房門不能同時(shí)打開(kāi)，工作人員進(jìn)出負(fù)壓病房時(shí)要嚴(yán)格手消毒、穿隔離衣、戴N95口罩及護(hù)目鏡等；禁止家屬進(jìn)入負(fù)壓病房，可通過(guò)攝像頭和通話裝置遠(yuǎn)程探視；同時(shí)減少工作人員出入負(fù)壓病房的次數(shù)。（2）患者產(chǎn)生的垃圾裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，用特殊感染標(biāo)識(shí)，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》集中處理；產(chǎn)生的尿液等體液，加入含氯消毒劑，保持濃度1000mg/L，作用30min后傾倒[3]。2次/d用1000mg/L含氯消毒液清理地面、500mg/L含氯消毒液清潔床旁設(shè)施，患者出院后嚴(yán)格終末消毒。同時(shí)，在隔離病房粘貼消毒隔離原則和防護(hù)用品使用指導(dǎo)圖。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，每30～60min記錄1次心率、血壓、呼吸、意識(shí)等情況，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)對(duì)癥治療；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，但患者在SICU期間，體溫保持≤37.5℃。

2.2 呼吸支持

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是輕度ARDS患者有效的支持治療手段，但使用NIPPV的患者容易出現(xiàn)幽閉恐懼、人機(jī)對(duì)抗、腹脹、吸入性肺炎及皮膚損傷等并發(fā)癥[4]。在患者使用NIPPV的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員給予充分的解釋說(shuō)明和心理支持，避免患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問(wèn)題。給予患者床頭抬高30°～45°，指導(dǎo)其心情放松、少說(shuō)話、閉口用鼻子呼吸。保證呼吸管道密閉，頭帶固定面罩，同時(shí)用非粘性敷料襯墊減壓，防止面部皮膚受損。在患者使用NIPPV的1周內(nèi)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫，準(zhǔn)確記錄生命體征及出入量。如出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸窘迫等情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做出處理[6]。減少有創(chuàng)性操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，防止繼發(fā)感染。防止器官功能衰竭，必要時(shí)給予人工肝和連續(xù)腎臟替代治療。協(xié)助患者適量活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床形成靜脈血栓，同時(shí)給予低分子肝素抗凝。

2.4 心理護(hù)理

（1）醫(yī)護(hù)人員的心理支持：①科室護(hù)士長(zhǎng)選擇高年資護(hù)師成立專科小組，進(jìn)行消毒隔離、感染防護(hù)等培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)H7N9的認(rèn)知，以便更好的完成疾病救治[7]。②小組成員口服奧司他韋，做好自身抗病毒防護(hù)，并監(jiān)測(cè)體溫，合理安排休息時(shí)間。③在績(jī)效上給予成員獎(jiǎng)勵(lì)，讓護(hù)士在承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的護(hù)理工作時(shí)，調(diào)動(dòng)工作積極性，提高護(hù)理質(zhì)量[8]。

（2）患者的心理護(hù)理：患者遠(yuǎn)離家人感到孤獨(dú)、恐懼，所以需要充分的心理支持。醫(yī)護(hù)人員與患者解釋、溝通與鼓勵(lì)，使患者能夠迅速地適應(yīng)SICU的環(huán)境并積極配合治療?；謴?fù)期給予患者聽(tīng)音樂(lè)，用手機(jī)與外界親朋保持聯(lián)系，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。

3 小結(jié)

在面對(duì)本例H7N9禽流感感染的患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員雖然立即執(zhí)行應(yīng)急程序，給予患者負(fù)壓病房隔離及抗病毒治療，并通過(guò)及時(shí)的培訓(xùn)提高應(yīng)對(duì)能力，做好消毒隔離，但仍有許多不足的地方：（1）患者時(shí)?？人缘慈胱伍g隔離病房，也未明確禁止家屬探視；（2）該患者高度懷疑H7N9禽流感感染，醫(yī)護(hù)人員在多次做痰液采樣，冒著極大被感染風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明防護(hù)措施未到位，也未引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，這些都是我們今后應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案 （2014年版）[J].中華臨床感染病雜志，2014，7：1-3.

[2]黃煌，潘越峻，張文先，等.人感染H7N9禽流行性感冒17例患者的臨床特征和救治分析 [J].中華傳染病雜志，2014，32（12）：735-739.

[3]姚媛媛，賀玲，馮波.重癥H7N9禽流感患者的院內(nèi)感染預(yù)防措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（23）：57-59.

[4]許璐，陳麗花，鐘愛(ài)勤，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在人感染H7N9重癥患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（33）：4064-4067.

[5]魏文舉，張強(qiáng)，那海順.經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（7）：853-857.

[6]黃光琴，高春華，馮潔惠，等.15例人感染H7N9禽流感重癥患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：31-34.

[7]張莉莉，李星明，王美辰，等.493名護(hù)理人員對(duì)人感染禽流感H7N9 知識(shí)知曉情況調(diào)查[J].中國(guó)健康教育，2015，31（1）：43-45.

[8]王愛(ài)平.基于崗位評(píng)價(jià)的護(hù)士崗位管理和績(jī)效獎(jiǎng)金分配[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（9）：909-911.

[9]陳麗花，許璐，宮玉翠，等.人感染H7N9禽流感重癥患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（31）：48-50.

2017-04-05

2017-05-25