以問(wèn)題為導(dǎo)向的人文關(guān)懷方法在急診臨床教學(xué)中的探索

張 敬，曹秋梅，段麗軍，邵崢誼，劉宇欣

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 南區(qū)急診科,北京 100176）

以問(wèn)題為導(dǎo)向的人文關(guān)懷方法在急診臨床教學(xué)中的探索

張 敬，曹秋梅?，段麗軍，邵崢誼，劉宇欣

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 南區(qū)急診科,北京 100176）

1969年加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)首先把以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) （problem based learning，PBL）引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，目前已成為世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)。PBL是一種以問(wèn)題為中心、以學(xué)生為主體、自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的小組討論形式，是圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的教學(xué)模式[1]。它把學(xué)生置于臨床情境中，讓學(xué)生成為該情景的主人，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，自己去分析問(wèn)題、學(xué)習(xí)解決該問(wèn)題所需的知識(shí)，一步步解決問(wèn)題。老師把實(shí)際問(wèn)題作為教學(xué)材料，采用提問(wèn)的方式不斷地激發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問(wèn)題。

將人文關(guān)懷教學(xué)理念應(yīng)用于PBL教學(xué)，使學(xué)生在解決醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題的同時(shí)注重構(gòu)建人文情境，實(shí)踐人文關(guān)懷，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生既注重醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題解決又注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力提升的教學(xué)目標(biāo)[2]。二者相輔相成，可提高PBL在臨床醫(yī)學(xué)中的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)五年制大四臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共66名，2012屆34名學(xué)生為對(duì)照組，采用單純PBL教學(xué)法，實(shí)施時(shí)間2015年5月～7月。2013屆32名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，采用人文關(guān)懷情景導(dǎo)入PBL教學(xué)，實(shí)施時(shí)間2016年5月～7月。2組學(xué)生的平均年齡、男女比例、入學(xué)成績(jī)和前期課程考試成績(jī)無(wú)明顯差異。

1.2 研究方法

（1）教學(xué)組織 8周急診見(jiàn)習(xí)，每周進(jìn)行1個(gè)臨床急癥的PBL教學(xué)與流程演練，內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、急性中毒、急性胸痛、心衰、哮喘發(fā)作、消化道出血、急腹癥、創(chuàng)傷等。每個(gè)病例教學(xué)安排4學(xué)時(shí)，2學(xué)時(shí)進(jìn)行急癥專題PBL討論，2學(xué)時(shí)進(jìn)行該急癥診治流程演練及討論總結(jié)。指導(dǎo)老師根據(jù)每個(gè)臨床急癥教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點(diǎn)，編寫(xiě)簡(jiǎn)潔而有針對(duì)性的典型案例材料。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相同，章節(jié)內(nèi)容由同一教師授課。

（2）PBL 教學(xué)過(guò)程：

對(duì)照組采用單純PBL教學(xué)法，教學(xué)前對(duì)學(xué)生和指導(dǎo)教師進(jìn)行必要的培訓(xùn)，使其充分了解PBL的內(nèi)涵，教師集體備課編寫(xiě)臨床病例，每次見(jiàn)習(xí)的第一次課上，先由指導(dǎo)老師介紹教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點(diǎn)，并對(duì)整個(gè)病例進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入臨床情境，激發(fā)學(xué)生提出問(wèn)題，大家進(jìn)行討論，對(duì)于經(jīng)過(guò)集體討論能夠解決的問(wèn)題當(dāng)堂解決，對(duì)于解決不了或感興趣的問(wèn)題，大家充分利用教科書(shū)、網(wǎng)絡(luò)等途徑搜索問(wèn)題的答案解決問(wèn)題。然后是班級(jí)集體討論，將學(xué)生分成小組，每組4～5名學(xué)生，每組派1位成員上臺(tái)講述本組討論意見(jiàn)，其他組員補(bǔ)充，討論過(guò)程中組與組之間可互相提問(wèn)，教師在一旁指導(dǎo)并對(duì)每組表現(xiàn)進(jìn)行打分，每位代表發(fā)言的成績(jī)?yōu)楸窘M共同分?jǐn)?shù)。通過(guò)對(duì)每個(gè)急癥進(jìn)行討論，學(xué)生對(duì)所討論癥狀需考慮的疾病及處理原則已經(jīng)非常熟悉。在每個(gè)急癥討論結(jié)束后，針對(duì)相應(yīng)急癥診治進(jìn)入流程演練。演練過(guò)程中模擬患者為模擬人，3～4個(gè)學(xué)生分別扮演醫(yī)護(hù)人員組成救治小組，對(duì)模擬患者進(jìn)行救治，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，學(xué)生救治完畢后先由參加救治的學(xué)生自己點(diǎn)評(píng)，然后由旁觀學(xué)生點(diǎn)評(píng)，再由教師對(duì)整個(gè)救治過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并回答學(xué)生提問(wèn)。最后由教師任指揮者，組織搶救小組按照標(biāo)準(zhǔn)流程示范整個(gè)救治過(guò)程，學(xué)生再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行流程演練。

實(shí)驗(yàn)組采用人文關(guān)懷情景導(dǎo)入PBL教學(xué)法，在對(duì)照組原PBL教學(xué)基礎(chǔ)上實(shí)施人文關(guān)懷情景導(dǎo)入。臨床案例相同，每次見(jiàn)習(xí)教師學(xué)生仍按照講解-提問(wèn)-討論-演練-總結(jié)的流程進(jìn)行，但區(qū)別于對(duì)照組主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療問(wèn)題的解決，實(shí)驗(yàn)組中指導(dǎo)教師在原臨床案例基礎(chǔ)上明確和細(xì)化了人文關(guān)懷內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在急癥處置前、中、后應(yīng)做到的人文關(guān)懷：①診治前的評(píng)估和計(jì)劃：評(píng)估患者病情、心理、感受；告知患者診治目的，解釋診治中可能出現(xiàn)的不適；診治中需要配合的方法；注意語(yǔ)言、語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)是否合適；取得患者的同意；注意動(dòng)作輕柔，表情親切。②診治中的人文關(guān)懷要點(diǎn)：囑咐患者配合；注意保護(hù)患者的隱私；注意觀察患者的反應(yīng)、不適以及病情變化；幫助患者整理衣物、恢復(fù)舒適體位等。③診治后的健康指導(dǎo)要點(diǎn):詢問(wèn)患者感受，交代注意事項(xiàng)，圍繞病情進(jìn)行健康宣教等。案例講解過(guò)程中，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)觀察力和判斷力的鍛煉；運(yùn)用言語(yǔ)、眼神等非語(yǔ)言方法關(guān)懷患者的技巧；良好的溝通技巧、愛(ài)傷觀念等。

（3）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后采取考試、調(diào)查問(wèn)卷和座談會(huì)方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。使用統(tǒng)一考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)由兩部分組成：技能指標(biāo)（70分）和態(tài)度指標(biāo)（30分）?？己薖BL學(xué)習(xí)要求達(dá)到的理解、分析和解決問(wèn)題能力、運(yùn)用信息能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、表達(dá)能力等要求外，結(jié)合匯報(bào)和演練情況，將醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷體現(xiàn)情況作為專門(mén)評(píng)分項(xiàng)目。對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組技能平均成績(jī)及溝通成績(jī)進(jìn)行比較以及采用教學(xué)效果反饋調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，用5、4、3、2、1表示非常贊同、比較贊同、中立、不贊同、非常不贊同。學(xué)生問(wèn)卷內(nèi)容包括自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力、協(xié)作能力以及解決問(wèn)題能力的自評(píng)。發(fā)放學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷66份，回收66份，有效回收率100%。

表1 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的自評(píng)結(jié)果（±s）

表1 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的自評(píng)結(jié)果（±s）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組（n=32） 對(duì)照組（n=34） P值提高自主學(xué)習(xí)能力 4.47±0.82 4.42±0.78 ＞0.05提高解決問(wèn)題能力 4.43±0.77 3.84±0.82 ＜0.05提高團(tuán)結(jié)協(xié)作能力 4.27±0.78 4.12±0.75 ＞0.05提高溝通表達(dá)能力 4.52±0.80 3.98±0.76 ＜0.05

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考試成績(jī)比較，溝通成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；而臨床技能成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1為2組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行自評(píng)的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在自主學(xué)習(xí)能力 （P＞0.05）、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（P＞0.05）方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力（P＜0.05）、溝通表達(dá)能力（P＜0.05）方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

加強(qiáng)醫(yī)患溝通、踐行人文關(guān)懷、構(gòu)建良好互信的醫(yī)患關(guān)系，可以為醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)帶來(lái)更多實(shí)戰(zhàn)機(jī)會(huì)[4]。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間，全程進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，在PBL教學(xué)中貫穿人文關(guān)懷教學(xué)觀，讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)小組共同學(xué)習(xí)協(xié)作，在解決醫(yī)學(xué)技術(shù)問(wèn)題的同時(shí)，運(yùn)用人文關(guān)懷情境導(dǎo)入，體驗(yàn)和實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[5]。

實(shí)驗(yàn)組采用人文關(guān)懷情景導(dǎo)入PBL教學(xué)法，考核中溝通成績(jī)較單純PBL教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組有明顯優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在問(wèn)卷中也顯示出自身在溝通表達(dá)及解決臨床問(wèn)題方面能力提高，不僅能有效解決臨床技術(shù)問(wèn)題，更有效培養(yǎng)了人文關(guān)懷理念，針對(duì)不同患者、不同病情，做到有效溝通和交流。就診過(guò)程中患者會(huì)對(duì)自己的疾病產(chǎn)生疑問(wèn)，對(duì)各種檢查產(chǎn)生恐懼，對(duì)醫(yī)生救治技術(shù)產(chǎn)生懷疑等。人文關(guān)懷情景導(dǎo)入PBL教學(xué)初期，多數(shù)扮演醫(yī)生角色的學(xué)生不知如何與“患者”進(jìn)行有效溝通和交流。通過(guò)實(shí)踐體驗(yàn)后，許多診治過(guò)程都讓學(xué)生進(jìn)行了角色體驗(yàn)，他們?cè)谡莆粘Ｒ?jiàn)急癥診治的同時(shí)，也能真正感受到患者處在疾病狀態(tài)下的內(nèi)心感受及其家屬的心情，從而養(yǎng)成主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、愛(ài)傷意識(shí)，發(fā)自內(nèi)心地表達(dá)出對(duì)患者的人文關(guān)懷，這也是人文關(guān)懷理念內(nèi)在化的一個(gè)過(guò)程。

對(duì)學(xué)生而言，PBL教學(xué)在提高自學(xué)能力、培養(yǎng)形象思維和臨床思維能力、增強(qiáng)理論理解能力，提高綜合分析能力、歸納總結(jié)能力、文獻(xiàn)查閱能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等方面有明顯提升作用[6，7]。人文關(guān)懷情境導(dǎo)入對(duì)提高PBL教學(xué)中醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷意識(shí)和技能培訓(xùn)有良好的促進(jìn)作用。

對(duì)教師而言，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容在選擇病例設(shè)計(jì)問(wèn)題的過(guò)程中，擴(kuò)大了知識(shí)面，小組討論增強(qiáng)了師生交流，密切了師生關(guān)系，在一定程度上提高了教師的組織和協(xié)調(diào)能力。人文關(guān)懷情境構(gòu)建，促使臨床醫(yī)務(wù)工作者與時(shí)俱進(jìn)地升華醫(yī)德水平、強(qiáng)化心理素質(zhì)、文化修養(yǎng)、法制觀念、管理能力，掌握人文關(guān)懷的客觀規(guī)律和應(yīng)用原則及方法，有利于教師自身綜合素質(zhì)的提高[8]。

本研究將人文關(guān)懷情景導(dǎo)入應(yīng)用于PBL教學(xué)，二者相輔相成，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生既注重醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題解決又注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力提升的教學(xué)目標(biāo)[9]。醫(yī)學(xué)科學(xué)和人文雙重屬性在PBL教學(xué)中得以同時(shí)體現(xiàn)，較好地達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。

[1]張秀英，杜鵑．PBL教學(xué)模式在免疫學(xué)教學(xué)中提高醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)的嘗試[J]．中國(guó)免疫學(xué)雜志，2015,31(4):698-700．

[2]王琳,李洪巖,劉暢,等.通過(guò)問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的思考[J].職業(yè)教育,2016,5(2):43-46.

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2015年首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金研究項(xiàng)目。

* 本文通訊作者。

2017-06-25

2017-08-25