王 珊，馬殿群

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 骨科，北京 100045）

1例經(jīng)口咽前路松解后路復位融合術治療小兒鵝頸畸形圍手術期護理

王 珊，馬殿群

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 骨科，北京 100045）

患兒男性，6歲8個月，以”走路不穩(wěn)進行性加重6個月”為主訴入院。否認頭頸部外傷史。入院查體：步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢肌力3～4級，右下肢肌力減弱較明顯。 CT示“顱底-寰樞椎節(jié)段骨性椎管狹小，硬膜囊受壓”。入院診斷：寰樞椎固定性前脫位合并延脊髓病。先試行全麻下顱骨牽引復位，牽引重量 5kg（體重 30kg），持續(xù) 15min，顱骨牽引10d，拍頸椎側位片未見明顯復位。遂于全麻下行“一期經(jīng)口咽前路松解后路復位融合術”。術后頭頸胸支具固定枕頸部，帶氣管插管送入PICU，呼吸機輔助呼吸，抗感染、鼻飼、口腔護理等，術后d4拔出氣管插管，轉回骨科病房繼續(xù)鼻飼及口腔護理，術后d7拔出鼻飼胃管，咽后壁一期愈合。下地行走步態(tài)較術前穩(wěn)定。

1 術前護理

（1）顱骨牽引護理：患兒取臥位，在頭部兩側放置沙袋，保持頭頸部處于正立位。牽引過程中注意始終保持牽引繩、頭、頸和軀干成一直線。觀察顱骨牽引針孔處滲血、分泌物及其周圍皮膚情況，保持頭部皮膚清潔。牽引重5kg，保持牽引錘懸空，牽引繩上不能放置任何物品，以免影響牽引效果。告知家長維持有效牽引的重要性，牽引重量根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)．不可隨意增減。（2）心理護理：患兒年齡較小，語言表達能力差，常表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療。我們每天安排講故事、聽音樂、學唱兒歌等互動環(huán)節(jié)，責任護士每天給配合治療的患兒床頭貼卡通貼紙以示鼓勵，充分調(diào)動了患兒治療的積極性。（3）口腔護理：術前3d每日用 0.02%醋酸氯己定于三餐后及睡前漱口，每次5ml。由于手術為口腔入路，口咽部結構復雜，因此術前請口腔科醫(yī)生會診，徹底消毒牙齒及牙齦。術前了解有無鼻竇炎、牙齦炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相關疾病，需及時處理。

2 術前訓練

（1）呼吸系統(tǒng)訓練：如：深呼吸、吹水泡訓練、吹氣球或吸氣鍛煉器練習及有效咳嗽練習。（2）排便訓練：行床上大小便訓練，防止術后排便排尿困難。（3）張口訓練：在護士指導下使患兒最大限度張大口腔，使口腔周圍的肌肉松弛，防止術中長久撐開口腔導致下頜關節(jié)脫位及肌肉痙攣。（4）表達訓練：訓練患兒學習用手勢及寫字交流，也可以使用面部表情表達不適感，以代替術后的發(fā)音困難。

3 術后護理

本例術后的特殊護理包括：（1）病情觀察：嚴密監(jiān)測生命體征，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，氧飽和度保持＞95%。密切觀察有無嗆咳、聲音嘶啞，并與術前對比；觀察頸部有無血腫。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；觀察四肢動度，感覺情況。（2）呼吸道護理：保持呼吸道通暢，掌握正確的吸痰方法：每次吸痰≤15s；密切觀察血壓、呼吸、氧飽和度，如有異常，立即停止吸痰。每4h霧化吸入1次，濕化痰液，促進排出。（3）口腔護理：術后0.9%氯化鈉 40ml加慶大霉素 16萬單位，1次/h口腔噴霧，每日消毒噴霧器并更換噴霧液，口噴前清除口腔分泌物，先試噴，確認有霧。噴霧冰箱保鮮，24h有效。術后7d停止，每日早晚各行一次口腔護理。（4）營養(yǎng)支持：胃管在術后護理尤為重要，以減少感染幾率。術后d5鼻飼溫開水，每次約200ml，3次/d；術后d6鼻飼全營養(yǎng)素，每次200ml，3次/d，注入全營養(yǎng)素前后應注入適量溫開水，保持胃管的通暢，防止堵塞。 根據(jù)患兒情況逐漸增加。5～7d拔除胃管后進流食、半流食至普食。（5）體位護理：術后寰樞椎相對穩(wěn)定，翻身時戴好頸托，勿使頸部過伸或旋轉，保持頭、頸、軀干平行；拔除傷口引流管后5～7d可坐起，佩戴支具可下床活動。（6）功能鍛煉：指導患兒盡早活動，如練習深呼吸、上肢及下肢運動，減少并發(fā)癥，并增強患兒及家長信心。

4 出院指導

術后佩帶支具3～4個月。避免頸部活動，禁止做低頭、仰頭、旋轉等動作，避免長時間看電視、看書，防止頸部疲勞，避免高枕、軟枕，保持頸部功能位。術后3個月禁止負重，抬重物；堅持功能鍛煉。

5 討論

經(jīng)口咽前路松解及后路融合手術以感染為較常見的并發(fā)癥，Jones等[1]報道傷口感染率可高達 31．6%，我們認為預防感染最主要的措施在于：患兒年齡小，配合程度，心理護理以及術前準備充分，嚴格的口腔消毒，術中動作輕柔、準確、細致，嚴格無菌操作，術后精心口腔護理，并加強抗感染和全身支持療法。感染是完全可以避免的，本例患兒無感染發(fā)生。我們的護理對促進患者的康復起到了重要的作用，達到了預期效果。

[1]Jones DC，Hayter JP，Vaughall ED，et al．Ompharyngeal morbility following transoral approaches to the upper cervical spine[J]．Int J Oral Maxillofac Surg，1998，27 （4）：295-298.

2017-02-27

2017-04-28