張洪軍 萬(wàn)圣祥 褚云峰 肖穎鋒

帶掌背動(dòng)脈的掌骨瓣治療舟骨骨折不愈合的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究

張洪軍 萬(wàn)圣祥 褚云峰 肖穎鋒

目的 通過(guò)標(biāo)本的解剖研究, 觀察第二掌背動(dòng)脈走行及掌骨骨膜分支, 設(shè)計(jì)帶第二掌背動(dòng)脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合。方法 對(duì)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的10只成人手標(biāo)本進(jìn)行解剖, 觀察第二掌背動(dòng)脈的走行及發(fā)向第二或第三掌骨骨膜的分支并模擬手術(shù)操作, 據(jù)此作為參考設(shè)計(jì)帶第二掌背動(dòng)脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合10例, 觀察修復(fù)效果。結(jié)果 10例患者均獲得隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)時(shí)間最短7個(gè)月, 最長(zhǎng)2年, 平均隨訪(fǎng)時(shí)間13個(gè)月。傷口一期愈合, 舟骨骨折愈合時(shí)間最短4個(gè)月, 最長(zhǎng)8個(gè)月,平均愈合時(shí)間6.7個(gè)月。無(wú)感染, 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常, 癥狀緩解率為100%(10/10)。結(jié)論 帶第二掌背動(dòng)脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合療效確切, 不需要吻合血管, 解剖位置表淺, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 是治療舟骨骨折不愈合的有效方法。

舟骨骨折不愈合；第二掌背動(dòng)脈；骨瓣

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年10月～2016年12月收治的10例舟骨骨折不愈合患者作為研究對(duì)象, 其中男7例, 女3例；年齡 31～58歲, 平均年齡42.2歲；病程 8個(gè)月～22年, 平均病程 11.6年。左側(cè)6例, 右側(cè)4例。既往腕部外傷史, 患肢無(wú)手術(shù)史, 無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

1.2 應(yīng)用解剖及模擬手術(shù)方法 選擇經(jīng)甲醛固定的成人手標(biāo)本10只進(jìn)行解剖, 左手4只, 右手6只, 經(jīng)紅色乳膠灌注定型后解剖觀察第二掌背動(dòng)脈走行及發(fā)向第二、第三掌骨的骨膜支, 第二掌背動(dòng)脈起于橈動(dòng)脈腕背支的6例, 起于橈動(dòng)脈深支的3例, 缺如的1例, 動(dòng)脈起始處直徑0.4～1.5 mm, 伴行靜脈1條, 起始處直徑0.6～1.4 mm, 血管束發(fā)出后位于伸肌腱下方, 經(jīng)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱之間走向第二、三掌骨之間, 走行過(guò)程中發(fā)出細(xì)小分支供養(yǎng)周?chē)钠つw、筋膜、肌腱等。動(dòng)脈走行至掌骨中1/3段時(shí)向掌骨發(fā)出骨膜支, 其中5例向第二掌骨發(fā)出3支, 2例向第三掌骨發(fā)出4支, 2例向第二掌骨發(fā)出2支。動(dòng)脈走行至遠(yuǎn)端后7例與掌側(cè)指總動(dòng)脈穿支匯合后延續(xù)為指背動(dòng)脈分布至示、中指近節(jié)背側(cè)皮膚。模擬手術(shù)：以第二掌背動(dòng)脈為蒂, 在第二和第三掌骨截取一寬4 mm, 深4 mm, 長(zhǎng) 8 mm 的骨瓣, 在腕舟骨背側(cè)沿舟骨縱軸線(xiàn)鑿一與骨瓣相應(yīng)大小的骨槽, 將骨瓣嵌入骨槽內(nèi)。據(jù)此作為參考設(shè)計(jì)帶第二掌背動(dòng)脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合10例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 10例患者常規(guī)術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片、腕關(guān)節(jié)CT掃描加三維重建, 了解骨折具體形態(tài), 患者均為舟骨腰部橫行骨折, 骨折斷端硬化。

1.4 手術(shù)方法 臂叢麻醉滿(mǎn)意后上臂置氣壓止血帶止血,取手背部縱向S狀切口, 近端起自橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)鼻咽窩遠(yuǎn)端達(dá)第二掌骨干中1/3尺側(cè)部。仔細(xì)切開(kāi)皮膚及皮下組織, 牽開(kāi)示指伸肌腱, 顯露掌背動(dòng)脈, 仔細(xì)尋找營(yíng)養(yǎng)第二、三掌骨的分支血管后備用。分離頭靜脈和橈神經(jīng)淺支并牽開(kāi), 在伸拇長(zhǎng)、短肌之間找出橈動(dòng)脈, 沿橈動(dòng)脈向近端尋找由橈動(dòng)脈向尺側(cè)發(fā)出的腕背支和莖突返支, 腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)傾斜, 切開(kāi)腕橈側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊, 顯露舟骨骨折端。切除骨折處的瘢痕組織及變性無(wú)血運(yùn)組織, 去除骨折端硬化骨質(zhì), 將骨折復(fù)位,采用克氏針或加壓螺釘固定, 在腕舟骨背側(cè)垂直骨折線(xiàn)做寬4 mm, 深4 mm, 長(zhǎng)8 mm 的骨槽, 于第二或第三掌骨切取相應(yīng)大小骨瓣, 修剪后保留大部分骨膜, 將骨瓣嵌入骨槽內(nèi), 行克氏針固定。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后行管型石膏固定, 抬高患肢, 局部保暖,術(shù)后7 d開(kāi)始行手指主動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后14 d拆線(xiàn), 術(shù)后1、3、6個(gè)月各復(fù)查X線(xiàn)檢查及CT掃描。若骨折未愈合者則每月復(fù)查1次X線(xiàn)及CT, 直至骨折線(xiàn)消失。根據(jù)Sarmiento改良的Gartland-Werley計(jì)分法進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

10例患者均獲得隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)時(shí)間最短7個(gè)月, 最長(zhǎng)2年,平均隨訪(fǎng)時(shí)間13個(gè)月。傷口一期愈合, 舟骨骨折愈合時(shí)間最短4個(gè)月, 最長(zhǎng)8個(gè)月, 平均愈合時(shí)間6.7個(gè)月。無(wú)感染,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常, 癥狀緩解率為100%(10/10)。

3 討論

舟骨骨折是最常見(jiàn)的腕骨骨折, 占腕骨骨折的60%～70%。其發(fā)生率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。病因多為低能量損傷, 其中運(yùn)動(dòng)性損傷占59%, 腕關(guān)節(jié)背伸位摔傷占35%, 其余為高能量損傷, 如高處墜落傷或車(chē)禍傷等。

舟骨70%～80%的骨內(nèi)血運(yùn)及所有舟骨近端血供來(lái)自橈動(dòng)脈于舟骨背側(cè)脊處的分支, 此血管及分支走向舟骨遠(yuǎn)端及背側(cè)部。橈動(dòng)脈腕背支走行至舟骨脊, 主干進(jìn)入舟骨腰部并延續(xù)為骨內(nèi)動(dòng)脈。橈動(dòng)脈掌支供應(yīng)占舟骨20%～30%的舟骨遠(yuǎn)端結(jié)節(jié)部血液。在掌、背側(cè)分支之間有良好的側(cè)支循環(huán)。因舟骨腰部骨小梁最為細(xì)薄而且稀疏分布, 加上手腕摔傷時(shí)舟骨腰部會(huì)受到橈骨莖突處的剪切力, 故舟骨骨折好發(fā)腰部。由于舟骨近端僅靠骨內(nèi)血管供血, 腰部骨折后由于骨內(nèi)血管斷裂導(dǎo)致舟骨近端血供中斷, 常易出現(xiàn)骨折不愈合和缺血性壞死。

Lindstr?m等［1］對(duì) 33例舟骨骨折不愈合患者長(zhǎng)期追訪(fǎng),結(jié)果顯示所有患者均有骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。Sakuma等［2］隨訪(fǎng)104例有癥狀的不愈合患者, 發(fā)現(xiàn)病史>10年者100%發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。由此可見(jiàn), 舟骨骨折不愈合如果不予處理, 腕關(guān)節(jié)或早或晚都會(huì)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。起初是橈舟關(guān)節(jié)炎, 以后逐漸向周?chē)P(guān)節(jié)擴(kuò)展, 直至全腕關(guān)節(jié)受累。

長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)舟骨骨折不愈合的治療方案一直在探索中。迄今手術(shù)是對(duì)于陳舊性舟骨骨折不愈合患者公認(rèn)的治療方法。Russe［3］報(bào)道了采用髂骨松質(zhì)骨移植治療舟骨骨折不愈合, 通過(guò)將骨折斷端修整成蛋殼樣的空洞后將松質(zhì)骨填入其中, 骨愈合率達(dá)到了90%, 失敗的病例是由于近端缺血性壞死所導(dǎo)致的, 而且對(duì)于舟骨的駝背畸形該方法無(wú)法糾正。為了解決駝背畸形, Merrell等［4］采用楔形骨移植加鋼絲或螺釘固定。但是, 因?yàn)樾枰獙⒁浦驳男ㄐ喂菈K和斷裂的舟骨都固定, 技術(shù)要求高、操作較困難, 不便推廣, 故認(rèn)為鋼絲結(jié)合楔形骨塊治療更好。在此基礎(chǔ)上, Stark等［5］采用了松質(zhì)骨移植結(jié)合鋼絲固定的方法治療舟骨骨折不愈合并糾正駝背畸形, 愈合率達(dá)到97%, 但其均沒(méi)有明確描述是否存在近端的缺血壞死。

松質(zhì)骨移植后骨折愈合機(jī)制為骨爬行替代過(guò)程, 植骨血運(yùn)差、易吸收, 在骨折端植骨或開(kāi)槽植骨對(duì)腕舟骨關(guān)節(jié)面有破壞, 對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果有影響。

為了給骨折部位提供可靠血供, 帶血管蒂的骨瓣移植逐漸受到重視。Noaman 等［6］報(bào)道45例患者采用帶旋前方肌的帶蒂骨瓣移植修復(fù), 43例于術(shù)后平均14周愈合。術(shù)者認(rèn)為該方法操作簡(jiǎn)單, 能達(dá)到較好的治療效。但旋前方肌位置較深, 需要解剖分離腕部結(jié)構(gòu), 術(shù)后容易造成肌腱黏連, 而且旋前方肌蒂部較短, 旋轉(zhuǎn)受限。Aspenberg 等［7］采用第二掌背動(dòng)脈蒂植入法治療舟骨骨折不愈合都取得良好效果, 但可能會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈出血過(guò)多造成骨折端淤血, 甚至皮下及腕關(guān)節(jié)的積液風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)如何控制第二掌背動(dòng)脈的血量沒(méi)有可靠辦法。范遺恩等［8］對(duì)11例舟骨骨折不愈合的患者采用帶第二掌背動(dòng)脈蒂掌骨膜瓣移植治療, 術(shù)后隨訪(fǎng)6～8周骨折初步愈合, 3～4個(gè)月骨折完全愈合, 隨訪(fǎng)9～15個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常無(wú)痛。第二掌背血管蒂較長(zhǎng), 翻轉(zhuǎn)移植時(shí)長(zhǎng)度充分, 能較松弛地到達(dá)舟骨骨折端。血管蒂口徑較粗, 有細(xì)小靜脈伴行,對(duì)掌骨骨膜瓣供血充分, 能有效的促進(jìn)骨折的愈合, 但因?yàn)楣钦鄱藳](méi)有提供有效的骨質(zhì)支持, 骨折愈合相對(duì)緩慢［9,10］。

綜上所述, 帶第二掌背動(dòng)脈的掌骨骨瓣修復(fù)腕舟骨骨折不愈合, 解剖位置表淺, 血管走行位置相對(duì)恒定, 根據(jù)不同的骨膜支可采用第二或第三掌骨瓣, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 為骨折端提供有效支撐, 改善舟骨血液循環(huán), 是治療舟骨骨折不愈合的有效方法。

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［8］范遺恩, 王日光, 李長(zhǎng)德, 等.帶第二掌背動(dòng)脈蒂掌骨膜瓣移植治療腕舟骨骨折不愈合.中華顯微外科雜志, 1998, 21(3):177-179.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.014

深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(項(xiàng)目編號(hào)：201401035)

518000 北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微血管外科

腕舟骨骨折為最常見(jiàn)的骨折之一。由于舟骨特殊的血運(yùn)供應(yīng)及各種原因造成的治療不及時(shí)、不合理, 常常導(dǎo)致舟骨骨折不愈合, 甚至缺血性壞死, 進(jìn)而引起腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。對(duì)于舟骨骨折不愈合的處理, 手術(shù)治療幾乎為不二的選擇。目前常用的方法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加游離骨移植或帶血管蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨移植。但是, 前者因不能改善骨折部位的血液供應(yīng)而影響療效, 后者在腕部曾受傷者橈骨遠(yuǎn)端血液循環(huán)不可靠。本研究的目的在于探討以第二掌背動(dòng)脈為蒂的第二、三掌骨骨瓣治療舟骨骨折不愈合的可能性及實(shí)用性,為大量腕舟骨骨折不愈合的有效治療提供一種新的治療方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

2017-09-18］