尚利娜

·臨床案例·

地高辛的臨床使用分析與藥學服務探討

尚利娜

為了促進地高辛在臨床實踐中的合理化使用, 利用地高辛血藥濃度監(jiān)測為患者提供針對性、定制化的服務, 結(jié)合臨床藥師的工作實踐, 分析和總結(jié)了對地高辛血濃度監(jiān)測的藥學監(jiān)護和服務的方式方法。藥師在將地高辛作為臨床用藥的過程中, 要關(guān)注不同的患病人群以及用藥方法對地高辛血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的影響, 對患者進行用藥教育, 從而保障安全有效地使用地高辛。

地高辛；血藥濃度監(jiān)測；藥學服務；臨床用藥

地高辛是高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急慢性心功能不全和心房顫動(房顫)等心血管疾病治療的臨床用藥, 屬于強心苷類藥物, 具有正性肌力作用, 可在一定程度上增加心肌收縮力, 幫助心力衰竭患者緩解病情［1］。但地高辛的臨床使用有著較為復雜的用藥標準, 如果不遵照地高辛血藥濃度監(jiān)測來進行個體化指導用藥則會導致病情的加重或中毒, 所以藥師在地高辛的臨床使用中重視開展地高辛血藥濃度監(jiān)測工作, 為患者提供定制化的藥學服務, 以充分發(fā)揮地高辛的藥效。

1 臨床資料

病例1, 患者, 女, 91歲, 因“左側(cè)肢體無力、頭痛2 d”于2014年1月7日入院, 診斷： 腦出血；高血壓。入院1 d后出現(xiàn)血壓明顯增高, 血氧飽和度下降, 吸痰后無改善, 右胸部呼吸音低, 床邊胸片示有氣胸, 給予氣管插管輔助通氣, 增加新的診斷：氣胸；肺部感染；2月6日出現(xiàn)憋喘, 考慮肺部感染誘發(fā)心力衰竭, 給予患者地高辛片, 1次/d, 0.25 mg/次。于2月15日地高辛監(jiān)測血藥濃度為2.77 ng/ml, 隨即停用地高辛。2月21日監(jiān)測地高辛血藥濃度0.64 ng/ml, 后因病情加重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室, 期間由于病情需要改為去乙酰毛花苷改善心力衰竭, 患者病情穩(wěn)定后給予地高辛維持, 1次/d,0.125 mg/ 次。3月27日監(jiān)測地高辛血濃度為1.06 ng/ml, 3月30日患者出院康復治療。

臨床藥師針對患者的用藥情況進行分析, 患者因肺部感染誘發(fā)心力衰竭, 采用地高辛的同時要考慮監(jiān)測電解質(zhì)的濃度, 也要考慮血生化指標?；颊叱霈F(xiàn)心力衰竭后的血生化指標顯示：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)18.9 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)25.8 U/L；腎功能：肌酐(Cr)60 μmol/L, 血尿素氮(BUN)10.0 mmol/L, 電解質(zhì)正常；患者入院出現(xiàn)心力衰竭后使用0.25 mg/d, 8 d后血藥濃度為2.77 ng/ml, 停藥2 d后血藥濃度降至2.06 ng/ml, 停藥6 d后血藥濃度至0.64 ng/ml。得出患者對地高辛的消除能力對比正常人有減弱的趨勢, 同時考慮地高辛的起始劑量過高, 應當降低地高辛的用量。

通過對上述各項的監(jiān)測數(shù)據(jù)分析, 臨床藥師決定在患者病情穩(wěn)定后, 將地高辛服用劑量改為0.125 mg/d, 患者用藥后8 d后監(jiān)測血藥濃度為0.66 ng/ml, 臨床藥師通過對之前的給藥數(shù)據(jù)進行綜合考慮, 并詢問抽血時間, 考慮為抽血的時間不合適。繼續(xù)使用同樣劑量的地高辛7 d后監(jiān)測地高辛血藥濃度值為1.06 ng/ml, 屬于此年齡的患者藥物產(chǎn)生作用的濃度。之后患者可以使用此劑量出院, 同時臨床藥師為其建立地高辛血藥濃度監(jiān)測檔案, 為下次住院時用藥劑量的調(diào)整做為參考。

病例2, 患者, 女78歲, 因“頭暈、嘔吐伴四肢無力1周,加重1 d”入院。既往有“風濕性心臟病、房顫”病史10余年,自服用“地高辛0.25 mg/d、麝香保心丸1片t.i.d., 美托洛爾10 mg b.i.d., 單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d, 控制尚可。入院后繼續(xù)使用地高辛0.25 mg/d, 入院后第3、4、5、6天連續(xù)4 d查腎功能顯示：Cr 102.0 μmol/L, BUN 8.4 mmol/L, 第6天將地高辛給藥劑量改為0.1875 mg/d, 繼用4 d后監(jiān)測地高辛血藥濃度為1.65 ng/ml, 隨即減少地高辛用量至0.125 mg/d, 12 d后監(jiān)測地高辛血藥濃度為1.43 ng/ml, 繼用地高辛0.125 mg/d。

臨床藥師針對患者的情況, 根據(jù)入院后的腎功能檢查結(jié)果, 建議減少地高辛用量為0.1875 mg/d。后又根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果, 結(jié)合患者的腎功能, 認為地高辛的血藥濃度依然偏高, 建議繼續(xù)減少地高辛的用量至0.125 mg/d。

患者入院后接受強心、利尿、降壓治療, 心臟功能有所改善, 心力衰竭指標腦利鈉肽前體檢測為337 pg/ml, 心率保持在90～100次/min, 入院12 d后血生化顯示：肝功能：ALT 27.7 U/L, AST 30.7 U/L；腎功能：Cr 72.0 μmol/L, BUN 2.9 mmol/L, 均在正常范圍, 電解質(zhì)基本正常。建議醫(yī)師患者出院后可使用地高辛0.125 mg/d劑量維持。

病例3, 患者, 女, 因“右側(cè)肢體活動障礙10余年”入院,既往有“血管性癡呆、帕金森綜合征、陣發(fā)性房顫、冠心病、抑郁癥、雙側(cè)股骨頭置換術(shù)后”病史?；颊咭恢狈玫馗咝羷┝繛?.125 mg/d, 入院后醫(yī)師繼用此劑量。從入院第2天起,連續(xù)3次每隔1 d查電解質(zhì), 血鉀一直偏高, 檢驗值分別為：5.75、6.09、5.36 mmol/L。

臨床藥師針對患者的情況分析影響血鉀的具體原因。排除所有的因素后, 查閱資料, 認為患者服用地高辛影響因素應該第一位考慮, 因其可選擇性與心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶結(jié)合并抑制該酶活性。建議將地高辛減量至隔天一次,0.125 mg/次, 同時監(jiān)測地高辛血藥濃度。查患者入院后第5天的血藥濃度為1.24 ng/ml, 雖然血藥濃度在正常范圍內(nèi), 地高辛濃度范圍為0.8～2.0 ng/ml, 但以患者目前的狀況可保持地高辛的最低限即可。

2 討論

2. 1 通過對多例地高辛臨床用藥劑量的調(diào)整和分析, 得出地高辛在不同個體使用時的吸收和代謝水平都各不相同, 需要在臨床用藥時進行血藥濃度監(jiān)測, 當血藥水平達到穩(wěn)態(tài)時判定血藥濃度值是否處于正常的藥物作用范圍, 達不到要求時要進行個體化的劑量調(diào)整。臨床藥師應當運用藥動學理論和相關(guān)公式進行初期用藥劑量的預測, 要盡力避免高于危急值而出現(xiàn)地高辛中毒的情況, 也要避免低于危急值而出現(xiàn)的地高辛中毒情況［2,3］。在面對特殊人群患者時, 要綜合考量患者的各項身體素質(zhì), 考察其對地高辛的吸收能力和敏感性,特別是對于用藥劑量多次調(diào)整的患者, 一定要建立患者的血藥濃度監(jiān)測檔案, 從而讓臨床藥師再度調(diào)整用藥劑量時可以參考更多的數(shù)據(jù)達到用藥的科學性、嚴謹性［4,5］。

2. 2 臨床藥師要注意識別藥物的相互作用, 在使用地高辛時應避免使用對地高辛血液濃度產(chǎn)生影響的藥物。有相關(guān)文獻指出, 地高辛藥物成分中的免疫活性物質(zhì)可以和地高辛抗體產(chǎn)生交叉反應, 使地高辛血藥濃度監(jiān)測出現(xiàn)數(shù)十倍的誤差［6］。目前臨床用藥發(fā)現(xiàn)的外源性免疫活性物質(zhì)(D L I S)包括部分中藥和西藥本身的代謝產(chǎn)物, 可以使地高辛血藥濃度升高［7］。以芪藶強心膠囊為例, 藥物成分中的葶藶子會導致地高辛血藥濃度監(jiān)測結(jié)果升高, 另有蟾酥、丹參中藥制劑和速效救心丸都有同等的作用效果［8］。臨床醫(yī)師在開藥時要避免地高辛與上述藥物的合用, 在對患者進行地高辛血藥濃度監(jiān)測時, 如果出現(xiàn)反常的數(shù)據(jù), 要考慮患者是否服用相關(guān)的藥物, 防止出現(xiàn)地高辛中毒誤診的情況［9］。

2. 3 臨床藥師在對患者進行地高辛血藥濃度監(jiān)測分析時要關(guān)注抽血時間, 不同的用藥時間和抽血時間直接導致血藥濃度與穩(wěn)態(tài)血藥濃度的差異。在對患者進行采血時要與患者核實最后一次服用地高辛的確切時間, 在下次給藥時間點前采血以獲得血藥的谷濃度值, 并且保證抽血時間在患者按照指定劑量用藥的7 d后, 這樣才能獲得較為準確、具有參考意義的穩(wěn)態(tài)地高辛血藥濃度值［10］。

地高辛的臨床使用需要配合血藥濃度監(jiān)測以對不同的個體確定個體化的用藥劑量, 這樣才能保證地高辛安全、合理、有效使用。對于不同患者的差異性生理狀況, 臨床藥師要運用過硬的專業(yè)知識和全程藥學監(jiān)護的工作方法對患者進行用藥分析, 從而制定出個體化的給藥方案和用藥建議。另外, 臨床藥師要積極檢查和發(fā)現(xiàn)影響地高辛血藥濃度的各類因素, 并將其記錄、分享和討論, 以促進地高辛臨床用藥的科學性、嚴謹性。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.076

210019 南京明基醫(yī)院藥學部

2017-10-24］