王 婷，駱歡歡

(廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405)

從《溫熱經(jīng)緯·薛生白濕熱病篇》探討嘔吐下利病因病機*

王 婷，駱歡歡

(廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405)

《濕熱病篇》作者為薛雪，字生白，江蘇吳縣人，是清代著名的溫病學家，其對中醫(yī)學的貢獻是對濕溫病進行了全面的定義，濕溫病的病因、病機和不同病程階段的癥狀體征的描述，以及濕溫病的用藥規(guī)律進行了詳細的總結(jié)?！稖責峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》是王士雄(孟英)將薛生白所著《濕熱病篇》為主收編，在各派醫(yī)家標注解析的基礎(chǔ)上加入自身研讀心得，使《溫熱經(jīng)緯·薛生白濕熱病篇》在《濕熱病篇》的內(nèi)容基礎(chǔ)上集多位醫(yī)家的按語，對推動濕溫的理解和發(fā)展起重要意義。文中先對濕溫概念進行探討區(qū)分，濕溫證病位在中焦，脾胃功能的運化水谷功能失常，直觀表現(xiàn)出消化道癥狀，嘔吐、下利均為消化道癥狀，在《溫熱經(jīng)緯·薛生白濕熱病篇》中出現(xiàn)較多，故總結(jié)淺析該組癥狀在濕溫病中的病機，對濕溫病臨床辨證提供一點思路。

溫熱經(jīng)緯;濕熱病篇;濕溫;嘔吐;下利;薛生白

《濕熱病篇》最早出現(xiàn)在舒松摩重刻《醫(yī)師秘笈》中，作者是薛生白，章虛谷注釋，王士雄(孟英)將其收編入《溫熱經(jīng)緯·薛生白濕熱病篇》中并進行進一步的注解?！稖責峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》圍繞溫病濕熱證，對薛生白濕溫學術(shù)思想進行具體的闡述，集合章虛谷、汪曰楨、楊照藜對本篇的注釋，王孟英在此基礎(chǔ)上加入個人學術(shù)思想的理解，對文本有異議之處進行詳細分析和推論，在按語中對證型總結(jié)性分析且加入不同醫(yī)家相似的醫(yī)案進行分析。《溫熱經(jīng)緯》不僅僅為濕溫的醫(yī)學綜述，還是集各家對濕溫見解的寶庫。

1 《濕熱病篇》濕溫含義

薛生白《濕熱病篇》在吳本、江本均為濕溫，故此處的濕熱病既為濕溫病。薛生白《濕熱病篇》曰:“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，或黃，口渴不引飲?！蓖趺嫌⒆⒃摑駵夭∧恕凹仁軡裼指惺钜病?，多發(fā)于長夏季節(jié)，天氣炎熱而雨水充沛，濕熱蒸騰于天地之間，“始惡寒”是濕熱之邪入侵，濕熱邪氣使衛(wèi)表陽氣稍被阻遏，“后但熱不寒，汗出”為火熱之邪主炎上，火熱之性，燔灼焚焰，迫使津液外越?！疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，此為濕溫發(fā)病闡述，再結(jié)合癥狀分析，薛生白《濕熱病篇》的濕溫病機應(yīng)為機體本身存在脾胃功能運化的失調(diào)，濕熱之邪傷于中焦，發(fā)為濕溫病。濕溫之邪具有濕邪的黏滯之性和火熱邪的上炎之性，“濕得熱則濕愈滯，熱得濕則熱愈橫”，兩邪相加則助邪氣之性長。中焦為氣機運化之樞紐，受邪而致氣機不能上通下達，胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則下利。《傷寒論》曰:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”太陰本病表現(xiàn)的主癥為腹痛下利，為太陰脾虛而無力運化水谷自下，濕溫下利兼有脾胃功能失常因素，又受濕邪與熱邪程度的差異影響，故下利證型更為多樣復雜。王孟英曰:“肺胃大腸，一氣相通，溫熱究三焦，以此一臟二腑最為重。”嘔吐、下利為脾胃大腸主要癥狀。

《濕熱病篇》中提及嘔吐條文為第15條、第16條、第17條，提及濕溫下利條文為第23條、第40條、第44條，與之相鑒別的暑月病下利條文為第40條、第45條、第46條。

2 濕溫病嘔吐與“諸逆沖上，皆屬于火”

濕溫病的熱邪是“夏令地氣已熱，而又加以天上之暑也”，熱易化火，火性炎上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸逆沖上，皆屬于火?！痹谘ι住稘駸岵∑酚?個條文出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐為氣機上逆表現(xiàn)，而濕溫證以脾胃功能的失常為中心，脾胃升降功能的調(diào)節(jié)作用影響著氣機的運化，氣機上逆是氣機運化失調(diào)的表現(xiàn)之一，把握脾胃功能的病機變化是治療濕溫病的樞紐。條文15曰:“濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細數(shù)，舌光如鏡?！贝四怂伢w原本有胃陰不足、肝火旺盛而復感濕溫之邪，陰虛火旺使邪氣歸陽明，舌光如鏡的病機不是濕邪阻礙津液上承于口，而是濕溫之邪對已虛胃陰的進一步消耗，胸悶欲絕是因胃陰大虛，胃功能減弱，使本已旺盛的肝膽之火上逆。條文16曰:“濕熱證，身熱口苦，嘔吐清水，或痰多，濕熱內(nèi)留，木火上逆?！贝怂赜刑碉嫸位鹜?，感受的濕溫之邪從陽化熱歸陽明，同氣相求，濕邪痰飲越盛，熱邪肝火越旺，火趨上使痰飲上逆，出現(xiàn)嘔吐清水、痰多的癥狀。條文17曰:“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，肺胃不和?！狈挝覆缓?，最易致嘔，濕熱之邪感于陽明經(jīng)，胃熱而傳熱于肺，胃氣、肺氣均以降為順，故肺胃同感熱邪使氣機上逆，肺主一身之氣，則嘔吐更甚。薛生白曰:“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！敝袣馐侵阁w內(nèi)陽氣，陽偏旺則邪隨火化歸于陽明，陽偏虛則邪隨濕化于歸太陰。條文15中病機為陰虛火旺，條文16中病機為肝火亢盛，條文17中病機為胃火旺盛，均出現(xiàn)了機體的陽氣偏盛于陰，使?jié)駵刂皬年柣療岫鴼w陽明胃經(jīng)，出現(xiàn)胃氣上逆而嘔吐，故濕溫嘔吐的病機為陽氣偏盛，陽氣走上而上逆致嘔，充分反映了“諸逆沖上，皆屬于火”的病機理論。

3 濕溫下利與濕溫之邪程度的相關(guān)辨析

薛生白曰:“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治;濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困。”濕溫下利因濕邪和熱邪程度差異，表現(xiàn)出不同的兼證。濕多熱少，濕邪流下則出現(xiàn)下利者多，因濕邪下行之性的存在則濕熱俱盛或熱重于濕也可出現(xiàn)下利，濕熱俱盛于氣分可阻滯大腸氣機，濕邪郁遏使熱不能外散衛(wèi)表而直逼入營血分，可出現(xiàn)熱邪傷血之兼癥。以下為濕溫下利的證型區(qū)分。

3.1 熱重于濕

條文23曰:“濕熱證，十余日后，左關(guān)弦數(shù)，腹時痛，時圊血，肛門熱痛，血液內(nèi)燥，熱邪傳入厥陰之證。宜仿白頭翁法。”本條文未專門指出肛門下墜感而單指肛門熱痛而下利，提示本證應(yīng)為熱重于濕或濕熱俱盛，故下利時常伴有出血病機，應(yīng)是熱毒深陷血分而迫血妄行，故采用涼血燥濕法，熱邪入營易耗血、傷肝陰，不及時清熱涼血可使邪入厥陰肝經(jīng)，方用白頭翁湯，黃芩、黃柏清熱利濕，秦皮清熱利濕、收斂止血，白頭翁直下大腸入血分，清血中熱毒而涼血;4味藥清熱燥濕，共除下陷大腸而動血之濕熱之邪。

3.2 濕重于熱

條文41曰:“濕熱內(nèi)滯太陰，郁久而為滯下，其證胸痞腹痛，下墜窘迫，膿血稠粘，里結(jié)后重，脈軟數(shù)者，宜厚樸、黃芩、神曲、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭?！北緱l文病機為濕熱之邪停滯太陰脾經(jīng)，影響脾的正常功能;濕困脾可影響脾的運化功能，水液和水谷失于運化則凝聚成濕濁，熱蒸濕濁成膿，下陷于腸道，故用厚樸、神曲、廣陳皮健脾祛濕以減少濕濁的產(chǎn)生，加以木香、檳榔行氣導滯而驅(qū)除已成濕濁;柴胡、葛根均能升舉陽氣，升已下陷之清陽，以除“清氣在下，則生飧泄”之因;脾氣滯則失于統(tǒng)血，再加熱邪的破血妄行，則出血更甚，故需銀花炭、荊芥炭涼血止血。濕熱之邪感病，熱邪能動風傷血，故濕熱之邪下利可能伴有不同程度的出血，出血不應(yīng)單純止血，應(yīng)辨別相應(yīng)病機進行治療。兩個下利夾血證進行比較，前者病機是濕熱下注大腸伴肝火偏盛迫血妄行，濕熱俱盛，癥狀表現(xiàn)為下利時赤多于白或赤白相兼，出血相對較輕;后者病機是濕熱中阻，濕重于熱，脾失健運，因脾失健運而濕濁化為白膿，故癥狀表現(xiàn)為下利時白多于赤，再加以脾虛失于統(tǒng)血，故出血程度較前者重。

3.3 熱微濕盛

條文44曰:“暑濕內(nèi)襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內(nèi)阻太陰。宜縮脾飲。”濕盛易困脾氣傷脾陽，脾氣輸布水液功能受限，故王孟英按“縮脾飲即佐葛根、烏梅，一以振其敷布之權(quán)，一以縮其緩縱之勢”，葛根與烏梅搭配能一展一收恢復脾的輸布水液功能;草果、白扁豆、砂仁能助脾胃行氣利水化濕，炙甘草能健脾氣和中;此證熱微而脾陽有損，故不用清涼藥物而以辛溫藥物為主，能運陽氣而化水濕。

薛生白曰:“濕輕暑重，則歸陽明;暑少濕重，則歸太陰?！睗駸嶂扒忠u人體，因其濕邪與熱邪偏頗，當熱重于濕邪時病位在陽明胃，當濕重于熱邪時病位在太陰脾。條文23中邪氣為熱重于濕，病位在陽明胃，胃與大腸相表里，病機為邪移至大腸，濕熱內(nèi)陷大腸;條文41，44邪氣均是濕重于熱，病位在太陰脾，但表現(xiàn)濕重于熱的程度差別，條文41是濕偏重于熱邪，邪氣僅內(nèi)滯影響脾氣運化功能，條文44則熱微濕重，邪氣直困脾陽。

4 暑月病下利的病機辨析

暑月病并非暑病，為“暑月乘涼飲冷，陽氣為陰寒所遏”，是因夏季為避暑而受寒濕侵襲所致?！稘駸岵∑分忻枋鍪钤虏∠吕C主要是寒濕下注大腸和寒濕直傷脾陽，與感受寒濕程度和受感者體質(zhì)相關(guān)。

4.1 寒濕下注大腸

條文40曰:“暑月乘涼飲冷，陽氣為陰寒所遏，皮膚蒸熱，凜凜畏寒，頭痛頭重，自汗煩渴，或腹痛吐瀉者，宜香薷、厚樸、扁豆等味?！焙耙u表則有持續(xù)的畏寒表現(xiàn)，但因感邪為夏季濕熱盛行，腠理開張、陽氣鼓動、津液易傷的特質(zhì)，故有自汗煩渴，并不能誤認為是濕熱所傷;腹痛下利則是寒濕下注大腸而瀉;此證應(yīng)是寒濕襲表并寒濕下注大腸，肺與大腸表里同病，藥用香薷、厚樸、白扁豆能辛散表邪，溫能驅(qū)寒，燥能化濕。

4.2 寒濕直傷脾陽

條文45曰:“暑月飲冷過多，寒濕內(nèi)留，水谷不分，上吐下瀉，肢冷脈伏者，宜大順散?！辈∫驗轱嬂?，寒邪偏盛，使寒濕之邪直傷脾胃陽氣，脾陽內(nèi)傷則陽氣不足以鼓動外達而肢冷脈伏，脾胃運化功能失常則水谷不分，出現(xiàn)下利;此證為寒濕內(nèi)傷脾胃陽氣所致，王安道曰:“此方甘草最多，干姜、杏仁、肉桂次之，除肉桂外，三物皆炒者。”炒用能直入脾胃，可見本方主用健脾和中之法，加以溫補脾陽以振被傷之脾陽。

4.3 寒濕傷脾腎之陽

條文46曰:“腸痛下利，胸痞，煩躁，口渴，脈數(shù)大、按之豁然空者，宜冷香飲子?！贝藶楹斑^盛，傷于脾腎陽氣。腎陽大傷，故虛陽上越，鼓動胃中無以輸布運化而成的濁濕向上逆，濁濕阻痹胸陽則胸痞，濁濕蒙蔽心神則煩燥，腎陽虛無以氣化，加以濁濕阻于中焦使水液不能上承于口則口渴，因并無熱證的存在，口渴應(yīng)伴有渴不欲飲。冷香飲子藥物組成為附子、陳皮、草果、甘草、生姜，煎服應(yīng)待冷后再服，避免熱氣與外越虛陽相格而耗陽;附子直入脾腎經(jīng)而回陽救逆，收外越之陽，附子散寒之功配伍，以陳皮、草果辛溫芳香化濕能除胃中濁濕之邪，生姜能降逆降上犯之濁濕。

暑月病下利與濕溫病下利均發(fā)于夏季，但病因截然不同，前者為寒濕侵襲又伴有濕熱氣候條件的影響，后者為濕熱侵襲。暑月病下利的治療采用辛溫藥物為主，濕溫病下利的治療加以寒涼藥物治療，故在臨床的治療中應(yīng)進行明確區(qū)分。

5 小結(jié)

綜上分析可知，嘔吐、下利作為濕溫證的常發(fā)癥狀，存在不同的病因病機。嘔吐發(fā)病中心為陰陽失衡、陽氣偏勝，陽氣偏勝包括肝火亢盛、胃火旺盛和陰虛火旺，故火性炎上，出現(xiàn)了氣機上逆而嘔。下利為太陰病的本經(jīng)癥狀，而濕溫下利在太陰經(jīng)病基礎(chǔ)上加以濕、熱邪偏頗程度的綜合作用，表現(xiàn)出不同程度不同兼證的濕溫下利。暑月天地濕熱，為解暑而飲冷、吹涼風后受寒出現(xiàn)下利，但暑月病下利病因與濕溫病下利是大相徑庭，暑月病下利是在暑月濕熱天氣條件下而寒濕內(nèi)傷所致。王孟英在《溫熱經(jīng)緯·薛生白濕熱病篇》將嘔吐下利癥狀的多種病因病機加以闡述，為后人理解提供了階梯式的思維。

R22

A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.01

1001－6910(2017)11－0001－03

駱歡歡，副研究員，醫(yī)學博士，41070351@qq.com

國家自然科學基金(81673850)

2017－03－14;修回日期:2017－09－21(編輯 馬 虹)