● 陳珍真 甘慧娟

論《傷寒論》少陰病誤汗

● 陳珍真 甘慧娟▲

少陰病多發(fā)于外感病后期，病位多在心、腎兩臟，病情危重，為全身性里虛證。所以正確診斷、治療該階段疾病對于避免病情進一步發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。本文從少陰病禁汗之原理、誤汗之原因，針對少陰病誤汗變證后的處理，及如何避免此類誤診、誤治等方面入手來共同探討少陰病誤汗，為臨床診斷治療相關(guān)疾病奠定基礎。

《傷寒論》 少陰病 誤汗

汗法為《傷寒論》中常用的治療方法，是一種通過藥物或者熱力的作用，使人體腠理開泄，汗液于外，而驅(qū)邪于外，臨床多以治療外感疾病。但汗法對于少陰病的治療卻存在很多弊端，如果辨證、治療失誤可致病情進一步發(fā)展甚至危及生命?！秱摗分斜阌嗅槍ι訇幉≌`汗的相關(guān)探討。

1 “少陰病不可發(fā)汗”的相關(guān)分析

“少陰之為病，脈微細，但欲寐?！鄙訇幰躁枤鉃橹?，仲景以脈“微”提示少陰陽虛；白天應陽氣用事，當陽氣不能養(yǎng)神時則欲寐[1]。本病證階段是六經(jīng)病變的后期階段，出現(xiàn)心腎虧虛，全身陰陽衰憊，無力抗邪，病情危重。汗法是少陰病的治療禁忌，誤汗之變證很多，例如284、285、286條文就體現(xiàn)出少陰內(nèi)寒，再發(fā)其汗易致陽虧于內(nèi)[2]。

1.1 以脈測證闡述少陰病不可發(fā)汗 條文285條：“少陰病，脈細沉數(shù)，病在里，不可發(fā)汗?！薄懊}細沉數(shù)”既可主少陰寒證，也可主少陰熱證。若為少陰熱化證，脈沉示病位在里，細可為陰虛，數(shù)多為有熱，治療上理應育陰清熱切不可發(fā)汗，誤汗可致傷陰動血之虞；若為少陰寒化證，脈細而可見數(shù)，無力欲散，甚至一息七、八至，多為心腎兩虛為甚，乃虛陽上亢之象，若此時誤發(fā)其汗，則可導致亡陽之變證?！安樵诶?，不可發(fā)汗”提示少陰病其病為里，里證不可發(fā)汗，發(fā)汗傷及正氣助長邪氣，致傷陰動血、亡陽之變證。條文286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。”少陰病，陽氣虛則脈微，發(fā)汗可致亡陽之變。陰血虛則尺脈弱澀，不可攻下、發(fā)汗，否則可致陰竭。

1.2 少陰病“寒化證”誤汗易致陰虧于內(nèi) 《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，所謂亢盛之陽內(nèi)迫，陰液躁動外出而為汗。根據(jù)條文284條：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也”，說明誤用火法強發(fā)少陰之汗可致津液耗損之變證。少陰咳而下利分寒化與熱化兩種。寒化者，陽虛陰盛，水寒之氣上逆作咳，下迫則瀉利；熱化者，為陰虛火旺，水熱互結(jié)，上犯于肺，則作咳逆，腎氣化不利，水氣反滲大腸，故而下利。少陰病為心、腎兩經(jīng)之病變，且“汗為心之液”，以火熱之法強發(fā)其汗，致心陰被劫、心神被擾則發(fā)譫語；津液被傷，故小便澀少艱難。

1.3 少陰病誤汗易致“下厥上竭”之變證 條文294條：“少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治?！钡薀o汗，為陰盛陽衰，陽氣不達四末所致四肢厥冷。治當回陽救逆，不可發(fā)汗。臨床上醫(yī)者易將這種寒證當成實寒證來進行處理，用辛溫解表之法發(fā)其汗，導致陽氣更虛的誤診、誤治。強發(fā)其汗有動血竭陰之虞，出現(xiàn)陽氣衰于下的“下厥”，陰血從口鼻眼目外出而枯涸的“上竭”危象。

2 少陰病誤汗變證處理

根據(jù)條文284條，少陰主腎，而腎主水，少陰受邪，則不能主水，上攻則咳，下攻則利。咳而下利，若為陰盛陽虛兼有水氣者，治宜真武湯溫陽利水；若為陰虛有熱兼有水氣者，治宜豬苓湯清熱滋陰利水。今強發(fā)少陰汗，傷其津液，熱擾心神出現(xiàn)譫語，津液內(nèi)竭小便難。欲救其陰，可擇予白虎、豬苓二湯。

根據(jù)條文294條，少陰病，心腎陽虛，法當回陽救逆，切不可發(fā)汗，即便兼有表證也應用解表溫經(jīng)之法，方用麻黃細辛附子湯之類。誤用汗法而出現(xiàn)“下厥上竭”之證，屬病情危重階段，對此不同醫(yī)家各執(zhí)己見，清初錢塘醫(yī)派張錫駒指出此證為傷沖、任二脈，動胸中之血。晚清醫(yī)家陳念祖乃從少陰本經(jīng)而論，認為少陰之脈循喉嚨夾舌本，出目系，或從口鼻或從目出，是名下厥上竭，為難治。金代醫(yī)家成無己認為，厥而無汗是熱行于里，出血是熱迫血行，認為少陰病也有實熱證未免失當，并指出本證并非不治之證，可予以湯劑景岳六味回陽飲治療，或者可灸太溪、三陰交、涌泉等穴。

3 應該如何避免少陰病誤汗

3.1 提高收集四診資料的能力 四診資料是否收集完善對辨證論治的準確性至關(guān)重要，這要求醫(yī)者具有扎實的診斷基礎、掌握四診要領(lǐng)、收集陰性癥狀以及臨證變通的能力。對于避免少陰病的誤診，應深刻理解少陰病以“脈微細，但欲寐”為提綱所體現(xiàn)出的心腎陽虛，陰陽俱虛的病理變化。因體質(zhì)因素和外邪性質(zhì)的不同，可以出現(xiàn)從陰化寒和從陽化熱，若為少陰寒化證，此為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，所以除提綱外患者還可以表現(xiàn)出惡寒、身倦、嘔吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等癥。腎內(nèi)寄元陽，決定著一身陽氣的盛衰，決定患者的死生，病情的預后，陽復者生，陽亡者死[3]。治療上宜溫經(jīng)散寒、回陽救逆，以四逆湯為代表方。若為少陰熱化證，多為腎陰虛于下，心火亢于上，因而患者可見心煩不眠而精神疲憊、舌紅、脈細數(shù)等證，此宜育陰清熱，以黃連阿膠湯為代表方。

3.2 正確辨別少陰兼表證 少陰病為里虛寒證，一般為無熱惡寒，今少陰病見發(fā)熱，一些醫(yī)家誤以為乃太陽病，遂發(fā)其汗，乃為誤診、誤治。但由脈證可知，脈不浮反沉，說明病在里為少陰里虛證，脈證合參，可知本證應屬少陰陽虛兼太陽表證。兼有表證患者可表現(xiàn)出無汗、惡寒、頭痛等癥。對于表里同病者，當視其輕重緩急，確定表里先后治則。又根據(jù)條文無下利清谷、手足厥冷等癥，說明陽虛未甚。而“反發(fā)熱”說明表證明顯，所以治療上應表里同治，予麻黃細辛附子湯溫經(jīng)通里解表。

3.3 以脈示禁是少陰病常見的辨證方法 在少陰病之中，脈沉、細、弱、微乃為順，為有正復邪衰之候；而脈洪、浮、數(shù)、實者則為逆，表示正衰邪未退，所謂至虛乃有盛候。臨床上除了要注意區(qū)分脈癥真假，參考脈象表現(xiàn)進行分析，還要根據(jù)病情發(fā)展階段不同而區(qū)別對待，出現(xiàn)部分相同的癥狀，但理法方藥可能大不一樣，不能只偏執(zhí)地根據(jù)其脈或者某些癥狀獨斷其病證，當病證結(jié)合、四診合參，方可明確治療方案，避免誤診誤治。

4 總結(jié)

通過分析可知少陰病禁用汗法的原則主要有二點：一是保護陽氣、榮氣，以防汗出傷陽損榮；二是邪非在表，為汗法所不宜[4]。少陰病病情危重，診斷治療上要求醫(yī)者具有嚴謹?shù)谋孀C思維，分清虛實、明辨六經(jīng)防止因診斷錯誤導致的誤治而出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的局面?！秱摗访鞔_指出少陰病，無論陰盛陽虛亦或是陰虛陽熱均不可予以發(fā)汗法，即便為少陰病兼表證也只應用解表溫經(jīng)之法，不可妄用汗法，否則致正氣大傷、邪氣內(nèi)陷，出現(xiàn)“咳而下利”“譫語”“小便難”或“下厥上竭”，都是少陰病之嚴重變證，均為難治。少陰病誤汗后的變證，雖為諸多誤治變證中的一類，但體現(xiàn)正確診斷治療之重要性。診斷是辨證治療的基礎，而正確治療是診斷的目的，也是檢驗診斷結(jié)果是否正確無誤的重要依據(jù)。

[1]黃 琰，何 可.從少陰下利解析少陰陽虛轉(zhuǎn)變[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22(5)：101-102.

[3]陳炯華，王永炎，謝雁鳴，等.從藥物警戒觀談《傷寒論》誤汗及汗法禁忌[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(9)：63-64.

[2]吳靜珠，陳寧勇，史喜苗.論《傷寒論》中汗法傷陽[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2015，31(1)：3-5.

[5]徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討[J].中醫(yī)研究，2003，23(4)：8-9.

福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地(350122)

▲通訊作者 甘慧娟，女，醫(yī)學博士，教授。研究方向：中醫(yī)證的研究。E-mail：hjganzz@126.com