楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州450004)

分期分型辨治糖尿病腎病體會(huì)

楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州450004)

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病已顯示出良好的前景，但目前辨證分型較繁雜，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，有必要制訂一個(gè)符合臨床實(shí)際、操作性較強(qiáng)的分期標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)，以有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生精準(zhǔn)地把握患者的病情，準(zhǔn)確分期辨治。通過梳理各家論述，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分期，采用分期與分型相結(jié)合進(jìn)行診治，取得較好臨床療效。

糖尿病腎病;分期分型辨證;Mogensen分期;學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

糖尿病腎病(diabetickidney，DKD)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎衰竭和腎臟替代治療的主要原因之一［1］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。DKD主要表現(xiàn)為尿中清蛋白持續(xù)升高和(或)腎小球?yàn)V過率(GFR)進(jìn)行性下降，其疾病特點(diǎn)呈進(jìn)行性發(fā)展，早期多無明顯癥狀，當(dāng)臨床出現(xiàn)大量顯性蛋白尿時(shí)則表明病情進(jìn)展為中晚期。中醫(yī)藥治療可不同程度地改善高血糖、降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、延緩腎衰竭等，已顯示出較好療效。但目前存在的問題是辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可操作性不強(qiáng)。筆者參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分期，采用分期與分型結(jié)合進(jìn)行診治，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病腎病分期

參照國際上公認(rèn)的Mogensen5期分期標(biāo)準(zhǔn)［2－3］，將DKD分為早期、臨床期及終末期3期。

1.1 早期(微量蛋白尿期)

早期相當(dāng)于Mogensen分期I～Ⅲ期。此期特點(diǎn):GFR大致正常;UAE持續(xù)20～200 μg/min(或30～300 mg/24 h);血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量清蛋白的排出。此期患者病程多在5 a以上。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:早期多由消渴病陰虛燥熱發(fā)展而來，燥熱傷陰，陰損及氣，致氣陰兩虛，氣虛運(yùn)血無力，陰虛血液黏稠，血液運(yùn)行不暢致瘀，所以，早期中醫(yī)病機(jī)以氣陰兩虛夾瘀血為主。

1.2 臨床期(持續(xù)蛋白尿期)

臨床期相當(dāng)于Mogensen分期的Ⅳ期，又稱為臨床DKD期或顯性DKD期。此期特點(diǎn):GFR下降;大量蛋白尿，UAE ＞200 μg/min，或持續(xù)尿蛋白 ＞0.5 g/24 h，為非選擇性蛋白尿，約30%的患者可出現(xiàn)典型的 DKD“三聯(lián)征”—大量尿蛋白(＞3.0 g/24 h)、水腫和高血壓。此期多為脾腎虧虛夾瘀夾濕證:脾氣虛，運(yùn)化水濕失司，腎氣虛氣化失常，開闔不利，水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)尿濁水腫。

1.3 終末期(尿毒癥期)

終末期相當(dāng)于Mogensen分期的Ⅴ期。此期特點(diǎn):GFR進(jìn)行性下降，多＜10 mL/min;尿蛋白量增多或因腎小球荒廢而減少，血尿素氮和肌酐增高;伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫，以及尿毒癥癥狀。腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。此期脾腎俱損，陰陽氣血俱虛，五臟損傷，水濕濁毒內(nèi)停泛濫，出現(xiàn)關(guān)格證。

2 糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型

按照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］結(jié)合DKD病機(jī)演變規(guī)律及多年經(jīng)驗(yàn)，把DKD分成主證3個(gè)，即氣陰兩虛證，脾腎氣虛證，脾腎陽虛證;兼證3個(gè)，即水濕證、瘀血證、濕濁證。

2.1 主 癥

2.1.1 氣陰兩虛證

辨證要點(diǎn):神疲乏力，心悸氣短，手足心熱;或自汗盜汗，咽干口燥，渴喜飲水，大便干結(jié)，舌紅胖大，少苔有齒痕或舌淡齒痕，脈沉細(xì)或弦細(xì)。治則:補(bǔ)氣養(yǎng)陰。方劑:參芪地黃湯加味。藥物組成:太子參、生黃芪、生地黃各15 g，山藥、山茱萸各10 g，茯苓20 g，牡丹皮6 g，澤瀉15 g。1 d 1劑，水煎服。

2.1.2 脾腎氣虛證

辨證要點(diǎn):疲倦乏力，納呆腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖大、邊有齒痕，脈沉弱。治則:健脾固腎。方劑:水陸二仙丹合芡實(shí)合劑加味。藥物組成:金櫻子、芡實(shí)、白術(shù)各15 g，茯苓 20 g，山藥10 g，黃精30 g，菟絲子20 g，百合、枇杷葉各10 g。1 d 1劑，水煎服。亦可用補(bǔ)中益氣湯加金櫻子、補(bǔ)骨脂、菟絲子等治療。

2.1.3 陰陽兩虛證

2.2 兼 證

2.2.1 水濕證

辨證要點(diǎn):顏面及下肢浮腫，甚至全身浮腫，伴有腹水、胸水，頭暈身重，惡心嘔吐，口黏口甜，納呆腹脹，便溏尿少，舌體胖苔白膩，脈沉細(xì)或細(xì)濡。治法:溫陽利水。方劑:防己茯苓湯加味。藥物組成:黃芪 15 g，防己 10 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，木瓜15 g，牛膝 20 g，車前子 15 g，木香 6 g，檳榔 15 g。1 d 1劑，水煎服。

2.2.2 血瘀證

辨證要點(diǎn):面色暗黑或晦暗，肌膚甲錯(cuò)，肢痛肢麻，月經(jīng)色暗有塊或痛經(jīng)，唇暗，舌質(zhì)紫暗、瘀斑，舌下脈紫怒張，脈澀或結(jié)代。治則:活血化瘀。方劑:桃紅四物湯方加味。藥物組成:桃仁10 g，紅花15 g，赤芍 15 g，川芎12 g，生地黃15 g，丹參30 g，葛根30 g，桂枝10 g。1 d 1劑，水煎服。

2.2.3 濕濁證

辨證要點(diǎn):面色晦暗，脘腹痞悶或嘔吐，食欲減退，口膩或有尿臭，皮膚瘙癢，神志不清，二便不暢，舌苔濁膩，脈滑。治則:化濕瀉濁。方劑:升降散加味。藥物組成:陳皮9 g，清半夏9 g，茯苓12 g，紫蘇葉 6 g，藿香 6 g，佩蘭 6 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，僵蠶12 g，蟬蛻 9 g，大黃 9 g，姜黃 9 g，土茯苓 25 g，薏苡仁25 g。1 d 1劑，水煎服。

臨床研究［5－6］表明:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期與中醫(yī)辨證分型之間存在相關(guān)性，一般早期DKD患者主要表現(xiàn)為氣陰兩虛證，并可兼雜血瘀證;進(jìn)展期DKD患者主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，兼證以血瘀證和水濕證多見;終末期DKD患者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛證，并出現(xiàn)血瘀、水濕、痰濁兼雜重癥。盡管DKD證候演變呈現(xiàn)一定規(guī)律，但是糖尿病病機(jī)復(fù)雜，證型多變，隨病情進(jìn)展呈動(dòng)態(tài)變化，為了提高辨證準(zhǔn)確性，有時(shí)辨證分型可不受分期限制，譬如臨床期也可出現(xiàn)脾腎陽虛證，因此，只要符合以上證型，不管早期、臨床期、終末期即可辨證用藥，正所謂“有是證用是藥”。

3 病證結(jié)合，主病主方

徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》曰:“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名，而后求其病之所由生……一病必有主方，一病必有主藥?！钡鞍啄蚴悄I病患者常見癥狀，微量蛋白尿是DKD早期且具有可逆性指標(biāo)，因而對(duì)DKD患者蛋白尿的有效治療十分重要。尿蛋白源于血漿，是水谷之精氣，為至陰之精，應(yīng)藏于腎。蛋白尿產(chǎn)生的病機(jī)不外乎本虛標(biāo)實(shí)，本虛多以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)則在本虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)水濕、濁毒、瘀血。腎為先天之本，脾為后天之本，而脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)攝，脾氣充則固攝水濕精微功能正常，脾氣虛則運(yùn)化失司、清氣不升，精微下瀉，則尿濁;腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，發(fā)為水腫。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)出了治療腎性蛋白尿的專方—糖腎寧方(黃芪、牛蒡子、大黃、積雪草、僵蠶、丹參、葛根等)。

“瘀”貫穿DKD發(fā)展及治療的始終，瘀血既是DKD的主要病理產(chǎn)物之一，也是新的致病因素，大量研究［7－8］表明:活血化瘀藥可以降低尿蛋白，延緩腎功能惡化，改善患者的臨床癥狀，并提高生活質(zhì)量。濕熱不去，蛋白不消，濕熱是DKD病情加重、反復(fù)發(fā)作的重要因素。濕為陰邪，其性黏膩，具有彌漫、留戀之性，濕熱膠著，纏綿難去，易阻遏氣機(jī)，氣滯而血瘀，致使DKD病程漫長，反復(fù)發(fā)作，難以治愈。風(fēng)為百病之長，易與其他邪氣諸如水濕、痰濁、瘀血等相合為患，風(fēng)性開瀉，可致腎關(guān)的開合啟閉失常，精微物質(zhì)不能內(nèi)藏而外瀉，則出現(xiàn)蛋白尿。

糖腎寧方針對(duì)以上病機(jī)而設(shè)，方中以黃芪補(bǔ)氣行血，利尿消腫;杜仲、山茱萸補(bǔ)腎固精，扶助正氣;葛根升陽生津;丹參化瘀生新;牛蒡子疏風(fēng)解毒;白花蛇舌草清濕熱、化瘀毒，祛除瘀、濕、毒等病理因素;風(fēng)藥蟬蛻、僵蠶利用其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，辛開苦降，通補(bǔ)齊用，共奏健脾補(bǔ)腎、活血祛風(fēng)之效。研究［9］表明:糖腎寧有降低蛋白尿，保護(hù)腎功能作用。

4 小結(jié)

以西醫(yī)學(xué)疾病分期可以明確診斷，把握疾病的發(fā)展規(guī)律，與國際接軌;以中醫(yī)癥候分型可以提綱挈領(lǐng)，有效指導(dǎo)臨床辨證。二者結(jié)合有利于辨證的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化;從治療角度分析，以病分期，能夠整體把握疾病動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，便于中西醫(yī)結(jié)合治療。以證分型體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治原則，更好地發(fā)揮個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，分期分型相結(jié)合可以有效指導(dǎo)臨床，值得推廣運(yùn)用。

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R587.2

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.22

1001－6910(2017)11－0045－03

2017－08－04;

2017－08－30(編輯 馬 虹)