上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 劉慧聰 徐 紅 徐蓮薇

李祥云治療宮腔粘連合并輸卵管阻塞性不孕經驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 劉慧聰 徐 紅1徐蓮薇△

本文介紹李祥云教授治療宮腔粘連、輸卵管阻塞導致女性不孕的經驗，認為該病病因病機主要為腎虧瘀阻，治療以補腎祛瘀通絡為主，并附驗案一則以饗同道。

宮腔粘連 輸卵管阻塞 腎虧瘀阻 補腎祛瘀 李祥云

不孕癥現(xiàn)已成為困擾女性生理及心理健康的重要因素，甚至嚴重影響她們的生活質量。造成女性不孕癥的原因主要以排卵障礙和輸卵管因素為主，尚有子宮、陰道、免疫、染色體等因素及不明原因導致的不孕。

李祥云教授從醫(yī)近甲子之年，勤求古訓，博采眾長，尊古而不泥古，是上海市名老中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第五批全國名老中醫(yī)藥專家經驗繼承班導師，上海市及上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院李祥云名老中醫(yī)工作室指導老師，擅長治療女性不孕諸證。李教授認為種子之道，治腎為本，并且提出“腎虧瘀阻”的學術觀點[1]12，以補腎祛瘀為大法辨證治療女性宮腔粘連及輸卵管阻塞性不孕。

子宮性不孕

子宮性不孕常見原因有子宮先天畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜炎、內膜息肉、內膜結核、子宮內膜分泌反應不良、宮頸內口松弛、宮頸管感染等。其中宮腔粘連發(fā)病率逐年增高，有報道，人流術后宮腔粘連患病率可高達5.4%～37.6%[2- 3]。

宮腔粘連是指因手術、感染等原因造成子宮內膜基底層損傷，由纖維結締組織甚至瘢痕取代子宮內膜，造成宮腔壁的相互粘連[4]。宮腔粘連患者常出現(xiàn)月經量少甚至閉經、月經紊亂、周期性腹痛、流產或早產、繼發(fā)不孕等。宮腔操作不當，包括刮宮、人流、尤其是短期內多次人流、人流或藥流不全后的重復清宮、子宮縱膈切除術等均可對子宮內膜造成損傷，子宮內膜炎、宮頸管炎、術后感染亦是引起宮腔粘連的主要因素。

西醫(yī)對宮腔粘連的診斷與治療以宮腔鏡為主，可行宮腔鏡下粘連分解術，或宮內放置節(jié)育器、球囊導尿管、透明質酸鈉預防粘連復發(fā)，或以雌孕激素周期治療修復子宮內膜，恢復正常月經，以助受孕[5- 6]。中醫(yī)常根據病因病機辨證治療，血瘀者以桃紅四物湯活血化瘀通經，氣滯者以四逆散合四物湯疏肝活血調經，腎虛者以歸腎丸滋補肝腎，活血調經，血虛者以八珍湯補氣養(yǎng)血調經[7]。亦有醫(yī)家自擬方益腎養(yǎng)血活絡，行氣破瘀通脈[8]，或根據月經周期中陰陽消長、氣血盈虧的變化，經行時治以活血化瘀，清熱利濕，經凈后予補腎健脾，以助內膜生長而促進受孕[9]。但是宮腔粘連復發(fā)率較高，有報道，中、重度宮腔粘連術后復發(fā)率達48%～62.5%[10]。

李祥云教授認為，腎為先天之本，主骨生髓，主宰人體生長、發(fā)育及生殖。腎虛無以化氣，陽氣不充，不能促使子宮的良好發(fā)育，故而產生先天性子宮畸形而不孕。氣為血之帥，氣可行血，腎氣虛弱，無以運血，血瘀脈絡，阻滯沖任胞宮，有礙兩精相搏而難以受孕。人流術、診刮術、縱膈切除等宮腔操作，破壞子宮內膜，為金石損傷胞宮胞脈，外邪乘機入侵，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸，使腎氣受損，沖任失調，血海失養(yǎng)，氣血瘀滯胞宮，而致宮腔粘連。故李教授臨證時治療宮腔粘連以補腎祛瘀為主，辨證施治，調節(jié)子宮、卵巢等組織血供情況，促進子宮內膜修復與生長，改善宮腔內膜環(huán)境，使腎氣充盛，氣血通暢，沖任協(xié)調，血海漸盈，調經種子以受孕。

輸卵管阻塞性不孕

輸卵管炎性不孕多由陰道病原體感染或宮腔手術感染，逆行侵犯盆腔，使盆腔粘連，導致輸卵管炎癥，破壞輸卵管內環(huán)境及結構功能，發(fā)生扭曲、增粗、變形，出現(xiàn)輸卵管積水或梗阻、粘連，影響輸卵管纖毛擺動及運送受精卵的功能，阻礙精子與卵子結合或受精卵順利到達宮腔，進而導致不孕，約占女性不孕患者的25%～40%[11]，屬難治性不孕。

西醫(yī)治療輸卵管炎性不孕，根據輸卵管阻塞嚴重程度的不同而采取不同的治療措施。輸卵管阻塞嚴重、難以自行受孕者常選擇體外受精-胚胎移植；意欲自然受孕者常行腹腔鏡下輸卵管阻塞或粘連部位造口術、整形術等，使輸卵管通暢，并分解盆腔粘連[12]。對輸卵管阻塞程度較輕、意欲自然受孕者則行宮腔鏡下輸卵管通液術，一般可維持3～6個月，時間過久容易反復，再次發(fā)生粘連、阻塞。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，宮腔鏡、腹腔鏡越來越多地應用于輸卵管阻塞性手術中，在兩者聯(lián)合應用下治療輸卵管炎性不孕[13]，可提高受孕幾率。但有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管積水具有毒性，可逆行至宮腔，影響子宮內膜環(huán)境，減少子宮內膜下血供，降低子宮內膜容受性，影響胚胎著床，故行體外受精-胚胎移植者常易發(fā)生流產[14]，此種情況目前建議切除或結扎輸卵管，減少輸卵管積水對子宮內膜環(huán)境的干擾[15]。由此可見，西醫(yī)治療輸卵管炎性不孕多以有創(chuàng)手段為主，且醫(yī)療費用較高，很多家庭難以承受，故中醫(yī)藥治療方法的探尋顯得尤為重要。

李祥云教授認為輸卵管炎多為臟腑功能失調、氣血運行不暢所致，尤以腎虛血瘀為主。腎為先天之本，藏精化氣而主生殖。腎氣不足，運血無力，血行緩慢，瘀滯脈絡而成血瘀；經行、產后寒熱濕等外邪侵襲，蘊結于內，停滯胞宮亦可為瘀；房事不節(jié)，多次流產等宮腔手術，損傷腎氣，沖任失調，使血不循經，逸出脈外亦能成瘀；輸卵管炎癥患者常伴有腹痛，乃濕熱等外邪侵襲或肝氣郁結，郁久化熱、化瘀，阻滯脈絡所致；體內炎癥多為熱毒，瘀熱互結于胞宮胞脈，氣血阻滯不通，故而管道阻塞，影響兩精相搏而難于受孕。本病中醫(yī)可屬“癥瘕”范疇，《女科經綸》有云：“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其氣而豁其痰。”故李祥云教授提出腎虛血瘀為本病的主要病因病機，兼有濕熱、氣郁等，治療時以補腎祛瘀為主，自擬經驗方峻竣煎(紅藤、敗醬草、三棱、莪術、赤芍、丹皮、香附、路路通、黃芪、穿山甲)補益腎氣，活血化瘀，隨癥加入理氣化痰、行氣散結或清熱解毒之品[1]297，有效改善輸卵管通暢程度，提高患者的受孕率。

李祥云教授治療輸卵管炎性不孕喜用蟲類藥穿山甲、水蛭、土鱉蟲，以蟲類之善行之性為用，通經活絡，祛瘀止痛。穿山甲性走散，消癥排膿祛瘀，《本草經疏》載其“性走，能行瘀血，通經絡，故又有消癰毒，排膿血，下乳，和傷，發(fā)痘等用”。因穿山甲珍貴稀有，故李教授囑患者以粉劑吞服，充分利用藥物功效，以防水煎浪費有效成分。水蛭破血消癥，土鱉蟲活血逐瘀，李教授以兩藥配伍，效力更強。

當患者輸卵管積水嚴重時，李教授常用芫花、葶藶子消除積水。芫花味辛、苦，性溫，功善瀉水逐飲，《本草求真》云“能達水飲窠囊隱蔽之處，然次味苦而辛，苦則內泄，辛則外搜”。現(xiàn)代藥理機制研究發(fā)現(xiàn)芫花內總黃酮可抑制炎癥因子而具有抗炎的作用[16]。葶藶子辛、苦，大寒，可利水消腫，《神農本草經》記載“主癥瘕積聚結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”。文獻報道葶藶子具有抗菌作用[17]。李教授善于將兩藥配伍使用，一溫一寒，增強利水消癥之效，以利積水消散，輸卵管通暢。但因兩藥均有一定毒性，李教授在臨床應用時常從小劑量3g開始，根據患者用藥反應，能夠耐受者可逐漸加量，但最多不超過9g，有過敏反應及毒性反應者立即減量或停藥。

除口服內用治療外，李教授常叮囑患者以煎藥保留灌腸(經期停用)，睡前排空大便，利用灌腸器從肛門灌入藥液，能耐受者最好保留至次日清晨，使藥物通過直腸黏膜快速且直接吸收，直達病所，增強藥效，以期盡快使輸卵管通暢。

驗 案

徐某，女，39歲，聾啞人，初診：2014年2月25日。因“繼發(fā)性不孕2年”就診。患者2011年孕3月胚芽萎縮，行清宮術。2012年5月市級某專科醫(yī)院盆腔MRI示：完全性縱隔子宮，雙宮頸管，右側附件區(qū)囊性灶，右卵巢內膜樣囊腫可能，盆腔少量積液。2012年10月該院B超示：子宮畸形，C平面宮腔，呈Y形，內膜夾角約80°，縱膈深度12mm，肌層厚25mm，縱膈深度/宮底肌層厚度=48%，右卵巢內囊性結構。子宮輸卵管碘油造影示：深半隔狀宮腔，宮腔粘連，雙側輸卵管通而不暢。患者兒時哮喘，肌注慶大霉素、鏈霉素后失聰、失語?？滔拢夯A體溫雙相，黃體不良，胃納可，夜寐安，二便調，苔薄，脈細小弦。月經史：月經初潮16歲，5/25天，量少，色紅，無血塊，無痛經，末次月經2月3日—2月7日?；橛罚阂鸦?，0- 0- 1- 0，2011年孕3月胚芽萎縮，行清宮術。未避孕。婦科檢查：外陰已婚式，陰道無異常，宮頸光，雙宮頸，宮體前位，正常大小，雙側附件區(qū)未觸及明顯塊物。診斷：不孕癥(宮腔粘連；輸卵管阻塞)。病機：腎虛血瘀，瘀血阻滯胞脈胞絡，氣血運行不暢，致宮腔粘連、輸卵管阻塞。治則：補腎祛瘀通絡。方藥：峻竣煎+丹參12g，皂角刺12g，紫花地丁30g，蒲公英30g，制乳香6g，沒藥6g，地鱉蟲12g，茯苓9g，桂枝6g，黨參12g。醫(yī)囑：1.上藥多煎150ml睡前保留灌腸，另服穿山甲粉每日5g，經行停用。2.測量基礎體溫。

二診：2014年3月25日。末次月經3月5日—3月10日，量中，近來胃脘不適，基礎體溫上升 9天，經水將行，經行乳脹，苔薄脈細數(shù)。治則：補腎祛瘀通絡。方藥：峻竣煎+澤蘭9g，澤瀉9g，橘葉9g，橘核9g，益母草15g，八月札12g，姜半夏9g，甘松9g。

三診：2014年9月2日。末次月經7月17日，患者因月經逾期未至，8月26日B超示：見宮內孕囊50×22×47mm，胚芽長22mm，見原始胎血管搏動。9月1日至我院查血HCG>20000μg/L，P:94.3 nmol/L,基礎體溫未測，無腰酸，無腹痛，無陰道出血，時有惡心，苔薄脈細微滑。治則：補腎安胎。方藥：黨參9g，黃芪9g，白芍12g，白術12g，菟絲子12g，川斷12g，桑寄生12g，黃芩9g，姜竹茹9g，姜半夏9g，苧麻根12g，南瓜蒂9g。醫(yī)囑：1.測量基礎體溫。2.預防感冒及腹瀉。3.禁房事。

按：本案患者為完全性縱隔子宮。既有子宮因素，又有輸卵管因素，兩者均可導致不孕。中醫(yī)認為本病形成多為臟腑功能失調，氣血運行不暢，而致氣滯血瘀；郁久可化瘀、化熱；經行或產后余血未凈，感受寒、熱等外邪，乘虛而入，亦可形成血瘀；素體虛弱，氣血運行無力，每可導致瘀血阻滯；宮腔操作，金石損傷，氣滯與血瘀互結，可使胞宮胞脈瘀結阻滯，影響兩精相搏而難以受孕。李教授認為病久必傷及腎，腎主生殖，腎虛血瘀為主要病因病機，故治療以補腎祛瘀為大法，健脾益腎，補益精血，活血通絡，調理沖任。

李教授以自擬方峻竣煎加減治療本病。方中紅藤、敗醬草、紫花地丁、蒲公英清熱解毒，以祛除體內瘀熱，疏通管道，防止粘連；三棱、莪術、赤芍、制乳香、沒藥活血化瘀，行氣止痛；丹皮、丹參清解瘀熱；水蛭、地鱉蟲為血肉有情之品，破血逐瘀消癥力強；香附疏肝理氣；路路通、皂角刺通經活絡；桂枝、茯苓溫陽利水通絡；黃芪、黨參補中益氣，顧護正氣，以防大批活血祛瘀清熱藥傷正。另囑患者上藥睡前保留灌腸，通過腸黏膜吸收直達病所，并吞服穿山甲粉增強散結通絡之效。后患者宗前法隨癥加減治療半年，因經水逾期未行而做B超、血HCG、血磷等檢查，確診已懷孕。因宮腔粘連及縱膈子宮易于發(fā)生流產，且曾有胎停清宮史，患者情緒緊張、焦慮，李教授即予中藥保胎治療。黨參、黃芪、白術健脾益氣；白芍養(yǎng)血柔肝；菟絲子、川斷、桑寄生補腎安胎；黃芩、苧麻根清熱安胎；姜竹茹、姜半夏降逆止嘔；南瓜蒂祛痰安胎。全方共奏平補安胎之效。

臨證中李祥云教授治療輸卵管炎性不孕常分階段進行。對輸卵管阻塞的患者，前階段先予活血化瘀、清熱解毒藥疏通管道，用藥半年后，待輸卵管通暢時轉為第二階段的治療，即以月經周期的變化用藥。對宮腔粘連患者的治療亦如此，前期以祛瘀通絡藥為主，后期更弦改方以調經。經前以峻竣煎為基礎，加用補腎健脾養(yǎng)血中藥熟地黃、當歸、川芎、白芍、黨參、黃芪等；經期以通經活血之益母草、桃仁、紅花、蘇木等藥為主，利于經水下行條暢；排卵期則又以峻竣煎為基礎，輔以仙靈脾、淫羊藿、桂枝、淮山藥、黃芪等藥補脾益腎，使卵泡發(fā)育成熟，加用皂角刺、威靈仙等促進排卵；黃體期仍以峻竣煎為基礎方，佐以附子、紫石英、肉蓯蓉、肉桂等溫腎助陽，維持基礎體溫高相。李教授認為輸卵管炎性不孕比較難治，療效較慢，輸卵管不通患者易發(fā)生異位妊娠，故常叮囑患者在治療前期暫時避孕，以防宮外孕的發(fā)生，避免加重患者身體及心理負擔。

不論何種原因不孕癥，李教授均會指導患者測量基礎體溫，以此為參考，告訴患者排卵時間，指導其適時同房，以助受孕。李教授認為宮腔粘連及輸卵管阻塞性不孕以腎虛血瘀為主，治療時雖有補腎益精之法，同時還應用“消法”，以大劑活血祛瘀藥投放其中，故李教授在用藥時常加用黨參、黃芪補益中氣，陳皮、半夏、煅瓦楞子、甘松等健脾和胃，注意顧護正氣，以防攻伐太過。

另因患者失聰、失語，溝通不便，李教授與其家屬交流，并通過患者的肢體語言抓住病情重點而用藥治療，半年內即自然受孕實屬不易。

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上海市三年行動計劃中醫(yī)藥臨床重大項目“基于卵巢排卵障礙不孕的臨床研究建立中醫(yī)特色不孕癥?？?編號：ZY3-JSFC- 1- 1011); 國家自然科學基金委員會資助項目“調更湯介導JNK核/線粒體信號通路調控下丘腦神經元細胞凋亡的機制研究”(編號：81574010)

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院(上海，200127)

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