楊康，楊洪濤

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

楊洪濤教授運(yùn)用“通陽法”治療復(fù)雜性尿路感染經(jīng)驗(yàn)探析

楊康1，楊洪濤2*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

基于復(fù)雜性尿路感染反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，本文從腎元虧虛、濕濁內(nèi)停、三焦壅滯方面入手，闡述了楊洪濤教授對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并介紹了楊洪濤教授運(yùn)用“通陽法”治療復(fù)雜性尿路感染的臨床經(jīng)驗(yàn)。

復(fù)雜性尿路感染；病因病機(jī)；通陽法

楊洪濤教授系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、國家中醫(yī)藥管理局腎臟病重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)?？浦魅巍詈闈淌趶氖屡R床、科研、教學(xué)工作近30 年，在中、西醫(yī)治療急慢性腎臟病方面有獨(dú)到的見解和思路。楊師臨證精于辨證，思路清晰，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療復(fù)雜性尿路感染方面，善于根據(jù)腎臟病患者“本虛標(biāo)實(shí)”的特性，巧妙運(yùn)用“通陽之法”辨證施治，臨床治療，效如桴鼓。筆者有幸跟師伺診學(xué)習(xí)，受益頗豐?，F(xiàn)將楊師運(yùn)用“通陽法”治療復(fù)雜性尿路感染經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并擷病案1則，以饗同道。

1 “通陽法”源流探討

通陽法，即針對(duì)痰、濕、瘀等病邪閉阻機(jī)體陽氣，而采用宣通、暢達(dá)之法，使機(jī)體陽氣通達(dá)。《中藏經(jīng)》有云：“炙則起陰通陽”，發(fā)起通陽之先聲?！秱摗酚衷疲骸吧訇幉。哪妗轮卣?，四逆散主之?！敝赋鲫枤膺\(yùn)行受阻，失其氣化、推動(dòng)之職，水、飲、痰、濕病理產(chǎn)物停聚，此時(shí)益通達(dá)陽氣，以除病邪。

清代名醫(yī)葉天士博采眾長、醫(yī)術(shù)精湛，著有《溫?zé)嵴摗芬粫?，被后世稱為溫病學(xué)理論的奠基之作。縱覽葉氏通陽醫(yī)案可以發(fā)現(xiàn)，葉氏善用“通陽之法”治療濕溫雜病，對(duì)后世臨床具有深遠(yuǎn)意義。葉氏指出外濕致病具有地域性與時(shí)令性，久居潮濕、涉水淋雨、水中作業(yè)皆可導(dǎo)致外濕侵襲人體。素體脾胃虛弱，或過食肥甘，脾運(yùn)失健，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生[1]。氣血生化乏源，氣虛無以推動(dòng)津液運(yùn)行，痰、飲、水、濕停聚，雍滯三焦，成為濕邪致病的內(nèi)因。內(nèi)濕與外濕相引，病程發(fā)展，多可化熱，引起濕溫病的產(chǎn)生。濕熱為病，熱遏濕中，濕處熱外，如油裹面，難解難分。濕熱粘膩濁滯，又易彌漫表里上下，郁閉陽氣，因此病程纏綿，遷延不愈[2]。祛濕之藥，性多辛香溫燥，一味投之，多易傷及人體陰液，有助長熱邪之弊。清熱之劑，其性寒涼，用之又恐濕因寒凝，甚則冰伏，造成氣機(jī)閉塞，陽氣更傷的局面。濕邪不除，則陽氣難以通暢，而祛濕又難求速效，因此，葉氏發(fā)出“通陽最難”的感嘆。葉氏臨證探索，積極尋求治濕之法，認(rèn)為治濕的關(guān)鍵在于通達(dá)郁閉之陽氣，陽氣通達(dá)，氣機(jī)宣暢，則濕從水化，氣水兩暢[3]。在宗前人“治濕不利小便非其治也”之明訓(xùn)下，葉氏指出通陽的關(guān)鍵在與利小便。利小便并非單純應(yīng)用淡滲之品，而指通過調(diào)暢三焦氣機(jī)，使小便利。氣機(jī)宣暢，三焦運(yùn)行水液功能正常，小便通調(diào)，則邪有出路，濕邪一去，無形之熱無以依附則自除。因此，葉氏在治療濕熱病過程中，注重調(diào)暢三焦氣機(jī)，善用分消走泄之法，宣達(dá)機(jī)體郁閉之陽氣，通利三焦閉阻之濕邪，臨床用之，屢獲奇效[4]。

2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

尿路感染是由各種病原體侵襲泌尿系所引起的尿路炎癥，復(fù)雜性尿路感染系指尿路存在功能性或器質(zhì)性梗阻、泌尿系實(shí)質(zhì)性病變，或伴有其他全身性疾病(如糖尿病、鐮形細(xì)胞等)時(shí)，尿路感染反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能損害者[5]?；谝陨弦蛩兀摬〔∏閺?fù)雜，病程冗長，且常規(guī)抗生素療法效果較差，病情反復(fù)，臨床治療頗為棘手[6-7]。復(fù)雜性尿路感染當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“勞證”“腰痛”范疇。淋病之名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，淋者，取其淋漓不盡之意。《中藏經(jīng)》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種。巢元方謂：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也”，提出了勞淋的發(fā)病機(jī)理及其特點(diǎn)，并指出其發(fā)病關(guān)鍵在于“腎虛而膀胱熱故也”。此種以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)的觀點(diǎn)，對(duì)后世醫(yī)家治療淋證，起到了關(guān)鍵的指導(dǎo)作用[8]。

楊師承古拓新，繼承葉氏通陽化濕之法，精勤不懈，不斷結(jié)合臨床實(shí)踐加以升華，形成了獨(dú)到的見解，并應(yīng)用于復(fù)雜性尿路感染的中醫(yī)藥治療過程當(dāng)中。楊師認(rèn)為腎元虧虛為復(fù)雜性尿路感染的發(fā)病前提[9]。先天不足、房事不節(jié)，或由它臟虧損，久病及腎，均可導(dǎo)致腎元虧虛，失其封藏與固攝之職，小便無所主則淋漓而下。在此過程中，濕濁內(nèi)停為其重要的致病因素?！疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”。濕為陰邪，易阻氣機(jī)及一身陽氣，致使水道不利，發(fā)而為病。濕邪可分內(nèi)外，外濕多由久居潮濕、淋雨涉水而感，內(nèi)濕多為肺脾腎臟腑功能失調(diào)，失其調(diào)控水液之能，造成水液敷布失常，停聚臟腑經(jīng)絡(luò)三焦[10]。因此，楊師非常重視三焦對(duì)于發(fā)病的關(guān)鍵作用。《濕熱論》有云：“陽氣不到之處, 即濁陰凝聚之。”少陽主樞，為陽氣出入之場所，人體生理之氣血津液，以及病理之水濕濁毒皆以三焦為通道。有形病理產(chǎn)物停滯三焦，機(jī)體陽氣郁閉，升散失常，失其調(diào)控與推動(dòng)津液之能，又能助長水濕濁毒等陰邪滋生，有形之陰邪與無形之陽郁相互作用，互為因果。日久病從熱化，脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致病情加重及反復(fù)發(fā)作。因此少陽樞機(jī)不利，阻滯三焦，故濕熱毒邪出之無路，流郁下焦，發(fā)而為復(fù)雜性尿路感染。

楊師采擷眾長、知常達(dá)變，通過長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為培補(bǔ)腎元為治療之本，宣散陽氣、利濕泄?jié)釣橹委熤！吨T病源候論·淋病諸候》中指出：“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也”，此時(shí)益培補(bǔ)腎氣，腎氣充足，則一身之氣充沛，既可發(fā)揮腎主水液的功能，又能抵御它邪傳變?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，陽氣宣發(fā)通達(dá)，氣行津液的功能才能正常?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》有云：“三焦病者，腹氣滿。小腹尤墜，不得小便。窘急，溢則水留即為脹?！贝四巳箻袡C(jī)不利，決瀆失司，唯有斡旋三焦，調(diào)理樞機(jī)，方能使氣化有序，水道通調(diào)，邪有出路，水濕濁毒隨小便而出?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，針對(duì)尿路感染患者“本虛”的特點(diǎn)，在治療上楊師多以參芪地黃湯為主方，脾氣虛者加白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾補(bǔ)氣；脾陽虛者加吳茱萸、小茴香、干姜等以溫脾陽；腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、麥冬等以滋腎陰；腎陽虛者加附子、肉桂、仙靈脾、菟絲子等。對(duì)于濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁閉陽氣，楊師常選三仁湯、八正散等利濕通淋。陳光淞[11]言之: “通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣。對(duì)于下焦?jié)駸崾⒄?，楊師多用茯苓、澤瀉、豬苓、通草等滲利水道，再加杏仁、紫蘇葉等宣肺之品，佐厚樸，陳皮條暢中焦升降。諸藥配伍，分消走泄，三焦得利，清陽升，濁陰降，則濕濁之邪從小便而出，此意深寓葉天士“通陽不在溫，而在利小便”之理。另外，在中醫(yī)辨證治療的同時(shí)，楊師衷中參西，靈活運(yùn)用，對(duì)于患者尿檢白細(xì)胞較高者，可適當(dāng)給予抗生素，改善其急重狀態(tài)，中西結(jié)合治療，補(bǔ)其本，緩其標(biāo)[12]。

3 通陽法治療復(fù)雜性尿路感染驗(yàn)案1例

患者邢某某，男，37歲。就診時(shí)間2016年4月17日。主訴：尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作半年余?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼熱感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“復(fù)雜性尿路感染”，口服抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)，后病情反復(fù)發(fā)作。一周前患者因勞累出現(xiàn)尿頻、尿急，今為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療就診于楊師門診。刻下癥見：乏力，惡寒，身重，小腹墜脹，腰部酸痛，尿頻，尿急，舌紅苔白膩，脈滑細(xì)。查尿常規(guī)示：白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(+)，尿比重1.018；鏡檢：紅細(xì)胞30個(gè)/μL，白細(xì)胞65個(gè)/μL。泌尿系彩超示：前列腺增生肥大。楊師辨證當(dāng)屬脾腎兩虛、濕蘊(yùn)下焦、陽氣郁閉；治法：補(bǔ)脾益腎、利濕通淋、宣散陽氣；方用三仁湯加減：杏仁10 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，半夏10 g，炒萊菔子15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，蒼術(shù)15 g，桂枝20 g，白芍10 g，仙靈脾30 g，三七6 g(沖服)，杜仲15 g，車前草15 g，炙甘草10 g。14付，水煎服，日1付?；颊?周后復(fù)診，諸癥皆有好轉(zhuǎn)，但仍有尿急等排尿不適感，尿常規(guī)示：白細(xì)胞(±)，潛血(+)。前方去桂枝、白芍、杜仲，加藕節(jié)炭30 g，柴胡15 g，黃芩10 g?；颊呃^服2周后，復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞(-)。后囑患者繼服方藥1月余，不適隨診。

按語：本例患者泌尿系感染長期反復(fù)發(fā)作，當(dāng)屬脾腎氣虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)之本虛標(biāo)實(shí)證。氣虛則水濕不化，濕阻則氣機(jī)不暢，兩者相互影響，故出現(xiàn)乏力、身重、尿頻、尿急；脾主升清，脾虛則清陽不升，中氣下陷，故見小腹墜脹；濕為陰邪，其性粘膩，濕阻陽郁，故見惡寒。治療之法，唯宜培補(bǔ)脾腎，宣暢氣機(jī)，利濕通淋。方中杏仁開宣肺氣，通調(diào)水道，豆蔻仁行氣寬中，薏苡仁淡滲利濕，三仁合用，共奏宣暢氣機(jī)、分消走泄；半夏、厚樸、萊菔子行氣化痰、散結(jié)除滿；黃芪、太子參、仙靈脾、杜仲健脾補(bǔ)腎?！稖夭l辨》有云：“不可見其頭痛惡寒，以為傷寒而汗之”，本證患者雖有惡寒，當(dāng)屬陽氣郁閉，不能宣達(dá)肌表，故在調(diào)暢三焦氣機(jī)的基礎(chǔ)上，以桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，有助于全身氣機(jī)宣暢；《內(nèi)經(jīng)》云：“治濕不利小便，非其治也”，車前草性味甘寒，該患者體內(nèi)雖無熱象，然取其利小便之能，配合諸味宣散行氣藥，使?jié)裥皬男”愣?，濕邪一去，氣機(jī)宣暢，則病邪自除。二診，患者尿路感染癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍有血尿，故在前方的基礎(chǔ)上加用藕節(jié)炭，收斂止血，加柴胡、黃芩，疏利少陽，斡旋三焦，助氣機(jī)宣暢，上下表里溝通，以期驅(qū)除病邪，恢復(fù)人體正氣，而血尿得除。

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TheTherapyof“ActivatingYang”forComplicatedUrinaryTractInfectionUsedbyProfessorYANG

YANGKang1,YANGHong-tao2

(1.TianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China)

Complicated urinary tract infection has the characteristics of recurrent attacks and protracted course. This research elaborated its etiology and pathogenesis considered by professor YANG Hong-tao on the aspect of kidney deficiency, dampness retention, and Sanjiao stagnation, and it introduced his clinical experience in treating complicated urinary tract infection with the therapy of activating yang.

Complicated urinary tract infection; Etiology and pathogenesis; Therapy of activating yang

R249;R255.5

A

1002-2392(2017)05-0124-02

2016-12-19

2017-01-20

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81403218)

楊康(1990-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科腎臟病臨床研究。

*通訊作者：楊洪濤(1963-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治慢性腎臟病研究。