楊紀明 王 杰 張 波 李小波 郭電渠

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

軟通道錐顱術(shù)治療高血壓腦出血78例臨床分析

楊紀明 王 杰 張 波 李小波 郭電渠

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

目的 探討軟通道錐顱術(shù)治療高血壓腦出血的方式及效果。方法 對78例高血壓腦出血患者采用軟通道錐顱術(shù)治療，分析治療效果。結(jié)果 63例第1天血腫減少>50%，7例第3天血腫清除率>80%，76例第5天血腫減少率>90%，其中2例復(fù)發(fā)出血中轉(zhuǎn)開顱，本組輕殘(GOS 4～5分)41例，中殘(GOS 3分)29例，重殘(GOS 2分)8例，無死亡病例。結(jié)論 軟通道錐顱術(shù)治療高血壓腦出血是一種簡單方式，微創(chuàng)且療效確切，住院時間短，提高了患者生存率，值得基層醫(yī)院推廣。

高血壓腦出血；軟通道；錐顱術(shù)

高血壓腦出血是臨床中致殘率很高的一種疾病，起病急，病情兇險，病死率達50%，我國發(fā)病率(50～80)/10萬人[1]。存活者多有嚴重病殘，傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果不滿意，開顱治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，多適合危及生命的患者?，F(xiàn)回顧我科2011-09—2014-12應(yīng)用軟通道錐顱術(shù)治療的高血壓腦出血78例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例，均有明確高血壓史，符合高血壓腦出血的診斷標準，患方同意錐顱術(shù)。男45例，女33例；年齡35～82歲，平均63歲；術(shù)前GCS評分3～8分12例，9～12分47例，13～15分19例；出血部位：基底節(jié)區(qū)64例，大腦皮質(zhì)14例，破入腦室41例；出血量(經(jīng)CT檢查)30～40 mL 19例，>40～60 mL 44例，>60～100 mL 15例；發(fā)病至鉆孔時間3～6 h內(nèi)25例，>6 h者43例。

1.2 影像學(xué)檢查、時機及適應(yīng)證 術(shù)前均有CT檢查，以O(shè)M為起點掃描，選擇最大血腫層面，基底節(jié)區(qū)以額葉入路為準，大腦腦葉血腫按最近原則為穿刺點，計算血腫立體距離。高血壓腦出血出血多集中在6 h內(nèi)，錐顱多選擇6 h后，再次復(fù)查CT為穿刺基礎(chǔ)。出現(xiàn)瞳孔散大者不適合鉆孔引流術(shù)，本組選擇的病例是高血壓腦出血腦疝早期，意識處于清醒至淺昏迷。

1.3 手術(shù)方法 患者在重癥監(jiān)護室局麻下操作，根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果選擇血腫最大層面，中心點為靶點，基底節(jié)區(qū)血腫選擇額部入路，大腦腦葉血腫選擇就近安全點，避開腦部重要功能區(qū)、側(cè)裂血管，常規(guī)消毒鋪巾，專用錐顱器應(yīng)用，穿透顱骨及硬膜。軟通道沿血腫最大面進入，5 mL注射器緩慢回抽血腫量20%～50%，縫合固定，包扎，接三通及密閉引流，對血腫破入腦室者給予側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后復(fù)查CT，了解引流管位置及血腫情況，1 d后給予尿激酶2萬～4萬U溶于5 mL生理鹽水，緩慢經(jīng)三通沖入并夾閉管2 h后開通。3～5 d拔管，術(shù)后給予止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，加強呼吸道管理，控制血壓在110～140 mmHg/70～90 mmHg，維持水電解質(zhì)平衡。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天血腫清除20%～50%，經(jīng)尿激酶沖洗，術(shù)后第5天血腫清除>90%，術(shù)后3～5 d拔管，有腦室引流者拔管后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，給予亞胺培南+萬古霉素后感染控制。2例術(shù)后2～4 h病情加重，CT檢查結(jié)果提示，血腫明顯增加，中轉(zhuǎn)開顱。本組GOS 4～5分41例，GOS 3分29例，GOS 2分8例，無死亡。

3 討論

高血壓腦出血是一種自發(fā)性腦血管病變，主要由于血壓過高導(dǎo)致腦內(nèi)動靜脈及毛細血管破裂發(fā)病，發(fā)病急，病情兇險，致死率、致殘率、發(fā)病率均較高[2]。高血壓腦出血在基層醫(yī)院是常見病、多發(fā)病，男性略多，冬春季易發(fā)，出血主要位于基底節(jié)區(qū)，占70%，殼核是最常見的部位，多為豆紋動脈破裂所致，其次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈。高血壓腦出血是原發(fā)性高血壓的最嚴重并發(fā)癥之一，高血壓常導(dǎo)致腦底小動脈的管壁玻璃樣或纖維樣變性，從而削弱了血管壁的強度，血管出現(xiàn)局限性擴張，可形成微小動脈瘤[3]，在外部因素(情緒激動、過度腦力與體力勞動等)的作用下，血壓劇烈升高，可導(dǎo)致腦動脈瘤破裂。出血擴大占位效應(yīng)明顯，腦組織受壓、壞死，出現(xiàn)腦水腫，血腫分解產(chǎn)物(包括凝血酶、補體、血紅蛋白、細胞因子)對腦組織毒性作用強，加重病情，腦組織移位出現(xiàn)腦疝甚至呼吸循環(huán)衰竭。如不及時診治，患者會出現(xiàn)不可逆性腦組織結(jié)構(gòu)、功能損害，嚴重影響生命健康及生活質(zhì)量[4]。內(nèi)科保守治療給予脫水減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓療效欠佳，開顱雖清除血腫徹底，止血方便，但腦組織損傷大，加上許多患者為高齡病人，對傳統(tǒng)開顱手術(shù)耐受能力差，預(yù)后并不理想。

積極清除血腫，減輕血腫占位效應(yīng)，阻止分解產(chǎn)物對周圍腦組織的損害，降低顱內(nèi)壓，減少顱高壓的惡性循環(huán)是錐顱術(shù)治療的關(guān)鍵[5]。我們采用軟通道錐顱術(shù)清除血腫，專用引流器，長約20 cm，前部分為橢圓端，刺入時有分離作用，有兩側(cè)孔，定位準確，進入血腫腔為標準，緩慢抽出血腫，防止顱內(nèi)壓變化過快。與硬通道相比，軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可全方位、高效液化血腫，從而提高了血腫清除率，避免了腦組織的再創(chuàng)傷和再出血，減少了顱內(nèi)感染的幾率[6]。楊慧東[7]報道80例高血壓腦出血患者，對照組采用內(nèi)科保守治療，實驗組采用錐顱穿刺軟通道血腫引流術(shù)，實驗組手術(shù)時間、術(shù)后GCS評分、再出血率及術(shù)后恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明錐顱穿刺軟通道治療高血壓腦出血具有療效好、再出血發(fā)生率低、神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良等優(yōu)點，能夠有效挽救患者的生命，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量。

軟通道錐顱術(shù)操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、費用低，在床邊可完成，改變引流管方向時，必須把引流管退至顱骨處，調(diào)整方向重新穿刺，不可在顱內(nèi)改變方向，防止損傷腦組織。本組患者選擇出血量30～100 mL，意識障礙相對不深者，盡管超早期高血壓腦出血血腫鉆孔引流能夠改善神經(jīng)功能及預(yù)后，我們的手術(shù)時機盡可能選擇發(fā)病6 h后，超早期鉆孔引流血腫面臨再出血或正處于出血期。本組2例出現(xiàn)再出血，進行性意識加重，急診中轉(zhuǎn)開顱，本2例預(yù)后差，1例植物生存狀態(tài)，1例中殘，生活半自理。李勇等[8]報道，微創(chuàng)錐顱術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證有腦葉及基底節(jié)區(qū)出血>30 mL，小腦及丘腦出血>10 mL，以及腦室出血；對于腦出血合并腦疝形成，應(yīng)選擇開顱術(shù)；若出血時間<6 h，僅抽取少量積血，以免導(dǎo)致繼發(fā)出血；若出血時間>6 h，首次抽出積血的1/3～1/2；若抽出的血液呈鮮紅色，可能是再出血，應(yīng)停止抽吸。我們在穿刺成功后首次抽吸量占所測血腫的10%～30%，避免顱內(nèi)壓驟變及結(jié)構(gòu)移位導(dǎo)致再出血。24 h后復(fù)查CT，根據(jù)血腫情況給予尿激酶2萬～4萬U，加5 mL生理鹽水沖洗，并夾閉引流管2 h后打開引流，1～2次/d。一般引流3～5 d即可拔管。本組2例同時行側(cè)腦室鉆孔引流的患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，給予亞胺培南+萬古霉素后感染得到控制。

微創(chuàng)治療相對單純保守治療，可較早引流出血腫，減輕血腫壓迫及分解產(chǎn)物的細胞毒性作用，同時縮短住院時間，可更早進行康復(fù)治療，為基層患者節(jié)省住院時間與費用；軟通道錐顱術(shù)創(chuàng)傷小，對機體整體生理功能影響更小，開顱創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)腦組織損傷、顱內(nèi)積氣、皮下積液等并發(fā)癥，對機體內(nèi)環(huán)境有較大的影響，出現(xiàn)病理生理損害，可能抵消手術(shù)清除血腫較徹底的優(yōu)越性。孟強等[9]報道了62例高血壓腦出血患者，其中32例接受普通開顱手術(shù)治療，30例采用軟通道引流治療，采用軟通道引流術(shù)治療的患者術(shù)后基本治愈率、總有效率均明顯高于對照組，有效改善了患者預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。微創(chuàng)局麻下操作簡便、創(chuàng)傷小、時間短，術(shù)后腦損傷及腦水腫反應(yīng)相對輕，可減小醫(yī)源性腦組織損傷，減輕了腦出血所致遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡等繼發(fā)性腦損傷[10]。

一種治療方案好壞評價標準[11]：(1)能延長患者生命，降低病死率；(2)對改善患者的癥狀和體征有實際效果；(3)能提高患者生活質(zhì)量和活動能力；(4)不良反應(yīng)少，患者可耐受；(5)使用方便，順從性高；(6)價格低廉，大多患者可接受。我們認為，軟通道錐顱術(shù)操作簡便、及時，置管準確，清除顱內(nèi)血腫安全有效，再出血及感染機會少，減少了并發(fā)癥，縮短了住院時間，對高血壓腦出血患者的治療有實際意義和價值，適合在基層醫(yī)院推廣。

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(收稿 2016-09-15)

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