劉涌濤 王達

石志超教授辨治陽厥證體會述要

劉涌濤 王達

厥逆證是一種以四肢厥冷為主要臨床表現的常見病, 臨床治療時多遵照常法“寒者熱之“的原則, 投溫熱祛寒、壯陽補氣的中藥治療, 屢治不效, 甚則日漸加重, 頗為撓頭。石志超教授從厥逆的病因病機出發(fā), 結合今人偏陰虛燥熱, 肝郁氣結, 寒熱逆亂的體質特點, 強調四肢厥冷非寒, 本質多為陽郁厥逆, 陽氣不能順接, 不達四末, 不能暢運為主要病機, 以和法為治則, 以調和疏通為主法, 應用柴胡類方治療, 每獲良效。文章主要講解石志超教授治療厥逆的辨證思想、涵蓋經典學習和臨證體會。

陽厥；和法；熱深厥深

石志超教授為國務院特殊津貼教授, 國家名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導教師, 從事臨床、科研、教學四十余年, 擅治各種疑難雜癥。作者師從石師學習, 耳提面命,受益匪淺, 今就石師辨治四肢逆冷經驗淺述如下, 以饗同道。

1 理論依據

關于厥逆之癥, 《傷寒論》就早有描述, 如“凡厥者, 陰陽氣不相順接, 便為厥。厥者, 手足逆冷者是也”［1］。簡單理解陰陽之氣不相順接, 實際就是內臟之氣與四肢之氣不相順接, 陽氣不達四末, 出現手足厥冷的病癥。臨床有許多手足厥冷的患者, 經過長期、大劑量的溫熱藥的治療, 厥冷病癥不見好轉, 反見加重, 或脘腹疼痛、口干心煩等癥。蓋此為“熱厥”誤治所致, 用藥與病機相悖, 故越治越重而至壞病。這類患者治療棘手, 詳究其因, 還是論治之時未理解中醫(yī)辨證論治的深意, 被疾病的假象蒙蔽, 屢屢誤治所致。深究病機,這類患者雖以四肢厥冷為主要表現, 但應四診合參, 在諸多假寒象中尋找疾病病機實質的蛛絲馬跡, 大寒之中間或有痤瘡, 或便秘, 或寒性舌苔之中, 見口唇瘀紫, 脈不緩弱反見強盛等, 所謂“獨處藏奸”是也, 醫(yī)若不察, 熱藥治熱, 內熱郁閉越甚, 手足越覺厥冷, 此“熱深厥深”是也［2-4］。

關于如何辨別寒熱真假, 《傷寒論》早有記載：“患者身大熱, 反欲得衣者, 熱在皮膚, 寒在骨髓也; 身大寒, 反不欲近衣者, 寒在皮膚, 熱在骨髓也”［5］。前者“寒極似熱”, 后者“熱極似寒”。石師于臨床所治手足厥冷的患者, 真寒者十難見一, 且當今社會, 嗜食辛辣, 性質辛溫燥烈, 耗散氣血,食之令人內生火熱則發(fā)病。《本草綱目》說這類食物“辛能散氣”［6］?！备螞r現今嗜補之風盛行, 多有無病嗜補之輩,人參、鹿茸、冬蟲草等壯火食氣之類, 亦是常年服食不斷。凡此種種, 明傷暗耗, 郁火、虛火愈熾。而發(fā)生越用熱藥,反而四肢或周身越冷的熱厥怪病。

2 臨床用藥心得

石師認為厥逆臨床一般可以分為兩類［7-9］：①人體的陽氣虛衰, 寒邪內生, 出現如四肢厥冷、惡寒、神疲蜷臥、少氣懶言等生理機能衰退的癥狀；中醫(yī)臨床診斷為寒厥；治療當用補法、溫法；方用四逆輩, 理中諸方加減治療。②人體的陰陽逆亂, 內臟之氣與四肢之氣不相順接, 日久氣機郁滯化熱, 熱邪郁閉于內, 陽氣不達四末, 出現的一如四肢厥冷,或口干心煩, 或泄利下重等生理機能紊亂的癥狀；中醫(yī)臨床診斷為熱厥(或稱陽厥)；治療當用和法；方藥用四逆散或柴胡類方加減。主治熱厥, 當以和法為其治療大法。其代表方有四逆散、柴胡疏肝散、逍遙丸等。戴天章說：“寒熱并用謂之和, 補瀉合劑謂之和, 表里雙解謂之和, 平其亢厲謂之和。”而熱厥類疾病的病機正是因肝郁氣滯, 郁而化熱, 陽熱郁閉于內, 陽氣不達四末所致。尤其是女性以血為本, 情緒不遂, 氣機郁滯, 陽氣不能伸展；或嗜食辛辣, 陰虛燥熱內生, 陰陽之氣不相順接, 究其本質乃為阻滯不通而非陽虛不達。陽氣阻滯中焦可見胸膈滿悶, 久而影響中焦肝膽脾胃運轉升降, 可見胃痞, 膽脹, 化火可見失眠, 多怒, 疏泄失職也可影響月經, 甚至閉經。

3 討論

石師認為治疑難雜癥, 當辨證求因、治病求本。診治之時, 著眼整體, 且審證求因, 識別病性, 分清病勢, 別邪正盛衰, 抓住病證的本質和內在聯(lián)系, 以法立方, 藥雖癥添。

隨師體會：①辨證施治是中醫(yī)臨證靈魂所在。臨床最忌某方治某病、某病用某藥等套用的呆板模式, 否則必誤診失治, 難以病痊。本文病例治病論治之始即按圖索驥, 遣方用藥因為沒有審癥求因、辨證論治, 故所用藥物與病機完全相背, 則南轅北轍, 越用熱藥, 內熱愈甚, 陰陽之氣逆亂, 越加不相順接, 終見“熱越深而厥越深”。中醫(yī)在治病療疾、養(yǎng)生保健的過程中, 其根本就是“辨證論治”, 原則是“謹察陰陽之所在而調之, 以平為期”［10］。因此, 作為醫(yī)生必須三因治宜, 勿犯實實虛虛之弊。②還有一得, 《素問?上古天真論》“今時之人不然也, 以酒為漿, 以妄為常, 醉以入房, 以欲竭其精, 以耗散其真, 不知持滿, 不時御神, 勿快其心, 逆于生樂, 起居無節(jié), 故半百而衰也”［10］。內經時代尚如此, 何況今人, 身體更加寒熱逆亂, 陰陽之氣不相順接、交通。石師反復提到, 患者年富力強, 身體胖壯, 未有虛損性疾病又非長期臥床, 虛勞等脾腎陽虛見證, 寒邪怎能如此之盛, 且該患者反復服溫陽散寒熱藥, 屢治不效, 寒證反甚, 臨床見證,還當審證求因, 四診相參, 勿人云亦云。中醫(yī)也要與時俱進,不能固步自封, 刻舟求劍, 按圖索驥。

4 附病例報告

患者, 男, 49歲?；颊?年前感覺雙足寒涼, 逐漸加重,不能忍受。入冬后癥見雙腿寒冷尤甚, 穿棉褲與護膝都不能緩解。夜間尤甚, 徹夜難寐。平素常服溫熱藥物祛寒, 自行服用右歸丸、海狗丸等藥, 而病愈重。多次求診于各院中西醫(yī),罔效。西醫(yī)檢查所見：血象、肝功、腎功、心電圖、下肢血管彩超均正常, 神經系統(tǒng)查體無異常。西醫(yī)束手無策, 考慮植物神經功能紊亂。多方束手, 求醫(yī)石師處, 觀其近年所服中藥方, 均予溫熱祛寒、補腎壯陽之劑, 附子應用多至50 g；患者體質壯實, 附子等辛熱之藥劑量不足, 豈非還須加量？如量不足, 亦能改善些許。臨證見：上穿厚衣, 下覆棉褲；自述腿寒難耐, 如入冰窟, 但觸診雙腿膚溫如常, 聲音洪亮,唇干口燥, 舌質黯紫, 舌苔薄白而少津, 脈弦緩兼滑。石師詳查治病經過, 患者長期服用溫熱驅寒之品, 屢屢求醫(yī), 未曾減輕, 遣方用藥皆為溫中散寒、扶助陽氣之品；又診舌苔脈象為實熱象而非寒故。再詳究病史, 平素嗜酒多年, 整體非寒, 洗澡非冷水不快。故診為熱邪郁閉、熱深厥深之“陽厥病”, 法當調和疏通、斂陰和陽；組方：柴胡 10 g , 丹參15 g,炒白芍20 g, 旱蓮草 30 g , 青皮15 g , 澤瀉 20 g , 茯苓15 g, 葛根10 g , 牛膝15 g , 枳實10 g, 內金30 g , 炒扁豆30 g, 山藥 30 g , 炙甘草 15 g, 1劑/d, 水煎溫服, 7劑而瘥。按：治病必求其本, 見病治病, 難為良醫(yī)。石師云：“《傷寒論》有‘凡厥者,陰陽氣不相順接, 便為厥。厥者, 手足逆冷者是也’的理論。今見患者平素長期酗酒, 又服補藥, 壅阻于內, 日久化熱, 熱邪郁閉于內, 陰陽逆亂, 陽氣不達四末, 臟腑之氣與四末之氣不能交接, 故見雙足寒涼如冰?！倍撝沃畷r, 醫(yī)者每被患者及病情假象誤導, 遣方用藥皆為見病治病, 永無愈期之類,終至小恙變?yōu)轭B疾。今臨證之時, 當以通補兼施, 寒溫并行之“和法”論治；方用四逆散合血府逐瘀湯加減治之, 葉天士云：“初病在經, 久病入絡”, 病久, 當疏通活絡以暢達陽氣,且調暢脾胃, 恢復中軸升降之職, 中焦道路通暢, 肝氣自達,陽氣自能升騰。張仲景云“見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾”,即仲景實土抑木之意, 靈活加入補脾消積、化濕解酒毒之品,處處貫穿和法主旨, 雙調肝脾亦為和, 有法有方, 藥證和拍,有是癥用是藥, 故效如桴鼓。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.10.096

2017-03-24］

116000 大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

石志超