湯偉

高血壓病是常見的心血管疾病, 是導(dǎo)致死亡的疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭的危險因素, 我國高血壓患者估測達(dá) 1 億多人, 且有上升趨勢, 國人高血壓的知曉率僅 20%, 藥物治療率 10%, 血壓控制率 3%, 因此造成了其患病率高、致殘率高及死亡率高的特點(diǎn), 給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1,2］。故此需加強(qiáng)宣傳教育, 通過改變生活方式及藥物治療, 減少心腦血管疾病發(fā)生。其中約10%高血壓患者, 改變生活方式使用三種以上合理劑量降壓藥聯(lián)合治療, 血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)水平, 為頑固性高血壓［3,4］。2015年11月～2016年11月本院心血管內(nèi)科收治頑固性高血壓病患者35例,分析原因后對癥診療, 大多數(shù)血壓得到控制, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月～2016年11月本院心血管內(nèi)科收治的35例頑固性高血壓病患者作為研究對象, 頑固性高血壓診斷參照1999年WHO/ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。35例患者中男14例, 女21例；年齡45～85歲, 平均年齡67.4歲；高血壓2級12例, 高血壓3級23例；合并糖尿病23例, 陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征3例, 肥胖25例, 腎功能不全15例,骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)炎長期服用非類固醇性抗炎藥及糖皮質(zhì)激素者5例；30例經(jīng)入院各項(xiàng)檢查排除繼發(fā)性高血壓病, 2例嗜鉻細(xì)胞瘤, 2例腎動脈狹窄, 1例腎臟腫瘤；用藥不妥當(dāng)：20例為降壓藥劑量不足, 13例為聯(lián)合用藥方案未包括利尿劑, 28例為患者依從性差, 自行減藥、停藥、減少聯(lián)合用藥處方；生活習(xí)慣：食用油膩、偏咸者 15 例, 長期飲酒者 6例,長期吸煙者12 例, 抑郁狀態(tài)6例。

1.2 治療方法

1.2.1 健康教育 患者均進(jìn)行健康教育, 通過改變不良生活方式達(dá)到降壓的目的, 具體措施如下：減輕體重；限制飲酒量, 男性酒精量少于 20～30 g/d, 女性酒精量少于 10～15 g/d；限制鈉鹽攝入, 經(jīng)表明, 鈉鹽是造成高血壓的機(jī)制, 可能與細(xì)胞外液擴(kuò)張, 心排除量增大, 組織過分灌注, 造成周圍血管阻力增加和血壓增加, WHO 建議食鹽攝入量應(yīng)< 6 g/d［6,7］。根據(jù)居民口味及健康, 建議鹽攝入量應(yīng)在 <8 g /d；增加體育活動；戒煙；健康的飲食習(xí)慣(多食蔬菜、水果、魚類以及減少總脂肪和飽和脂肪攝入), 增加豆類、豆制品及雜糧的攝入量, 煎炸食品及甜點(diǎn)心不宜食用, 多吃青菜及水果［8,9］；保持心理平衡, 減輕精神壓力, 減少應(yīng)激, 血壓升高與情緒障礙密切相關(guān), 患者易產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)、猜忌等心理而影響情緒, 故需加強(qiáng)與患者交流, 解除障礙, 消除不良的心理因素,保持好的生活態(tài)度；堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉, 如散步、太極拳等, 避免過勞運(yùn)動。

1.2.2 選用合適降壓藥 在藥物作用持續(xù)時間上, 目前推薦應(yīng)用長效制劑, 以提高患者的依從性, 減少血壓的波動。聯(lián)合用藥方面, 目前認(rèn)為下列組合是有效的, 并具有良好的耐受性：①利尿劑和β受體阻滯劑；②利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)；③鈣拮抗劑和β受體阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACEI或ARB；⑤鈣拮抗劑和利尿劑；⑥α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。3種或3種以上降壓藥聯(lián)合, 無禁忌證必須含有利尿劑。本組35例患者中28例采用三聯(lián)治療：利尿劑+鈣離子通道阻滯劑(CCB)+β受體阻滯劑14例, 利尿劑+CCB+ACEI 10例, CCB+ARB+β受體阻滯劑4例。四聯(lián)治療7例：利尿劑+CCB+ACEI+β受體阻滯劑7例。

2 結(jié)果

35例頑固性高血壓患者中, 5例繼發(fā)性高血壓病患者轉(zhuǎn)外科及上級醫(yī)院手術(shù)治療后, 隨訪血壓控制至理想狀態(tài),25例通過調(diào)整抗高血壓方案治療及改變生活方式等, 血壓均降至正常, 3例陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征患者經(jīng)相關(guān)科室會診給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后, 血壓降至理想狀態(tài)。2例患者(依從性差及嗜酒)血壓控制不理想。

3 討論

對頑固性高血壓病的處置, 先要尋找病因, 針對病因進(jìn)行診療, 常見有以下原因：①降壓治療方案不合理：這種情況多見, 患者對高血壓病相關(guān)知識缺乏, 認(rèn)為口服降壓藥血壓恢復(fù)正常, 可停用或減量降壓藥, 導(dǎo)致血壓升高;再者聽從別人意見, 隨意改變降壓藥物種類, 導(dǎo)致血壓升高;常因降壓藥物費(fèi)用高, 隨意減量或停用;三種降壓藥聯(lián)合治療方案中無利尿劑, 故此需加強(qiáng)這方面教育, 只有長期合理用藥, 才能減少心腦血管疾病發(fā)生, 減少對靶器官損害［10-13］。②藥物干預(yù)降壓效果：非類固醇性抗炎藥及糖皮質(zhì)激素, 引起水鈉潴留, 影響降壓作用, 此情況在本組研究病例中有5例, 停用后降壓效果顯著。三環(huán)類抗抑郁制劑和避孕藥物也可拮抗降壓藥的作用, 臨床當(dāng)中應(yīng)加以注意。③容量超負(fù)荷：鈉鹽攝入過多、肥胖、糖尿病、腎臟損害及慢性腎功能不全時通常存在容量超負(fù)荷, 噻嗪類或袢類利尿劑, 可取得一定效果。④繼發(fā)性高血壓：如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動脈狹窄、多囊腎、庫欣綜合征等引起, 凡遇到以下情況, 需進(jìn)行全面詳盡篩選檢查：中重度血壓升高的年輕患者;癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索, 如近期明顯消瘦、多汗、怕熱、血尿及蛋白尿等;急進(jìn)性和惡性高血壓患者［14,15］。⑤其他情況：陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征、過度飲酒和嚴(yán)重吸煙, 以及精神疾病等, 只有針對病因治療, 才能改善血壓。

綜上所述, 頑固性高血壓的處理建立在病因評估的基礎(chǔ)上, 可找到病因加以糾正, 達(dá)到血壓控制的滿意效果, 嚴(yán)重時可靜脈給藥如硝普鈉及酚妥拉明等, 待血壓平穩(wěn)后改為口服降壓藥。所有方法均不能奏效, 可在短時間停用降壓藥,嚴(yán)密監(jiān)測血壓, 行動態(tài)血壓監(jiān)測, 掌握動態(tài)變化, 重新制定方案, 可能取得一定療效。

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