蔡文瑜傅萍（指導(dǎo)）馬嫻

傅萍治療圍絕經(jīng)期女性不寐經(jīng)驗

蔡文瑜1傅萍2（指導(dǎo)）馬嫻2

不寐；圍絕經(jīng)期；女性；中醫(yī)治療；臨床經(jīng)驗；傅萍

傅萍教授系第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、何氏婦科外姓傳人，潛心杏林40余載，診治女科諸疾經(jīng)驗頗豐?，F(xiàn)將傅萍教授治療圍絕經(jīng)期女性不寐經(jīng)驗擇要介紹如下。

1 病因病機—肝腎陰虛，心神失養(yǎng)

圍絕經(jīng)期女性不寐屬中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”范疇。傅萍教授深研經(jīng)典，博采眾長，取精用弘，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》尤為推崇，臨證常以其專論婦科部分為辨治理論之源。《素問·上古天真論》有云：“女子......七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备灯冀淌谡J為腎為先天之本，藏精主生長發(fā)育生殖及人體機能之盛衰，腎藏精，肝藏血，腎精肝血同源，婦女一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，耗血傷精，七七正值腎氣漸虧、天癸將竭、臟腑向虛之時，肝腎精血虧虛是此期發(fā)病之本，腎精不充，肝血不足，相火上燔，水不涵木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失利，母病及子，心神受擾，五臟之氣相搏，七竅失靈，臟腑失滋，神魂欠安，致晝不精，夜不眠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，圍絕經(jīng)期的本質(zhì)是卵巢功能衰退，導(dǎo)致雌激素波動或減少，引起一系列軀體及精神心理癥狀[1]。

2 辨治方法—滋腎養(yǎng)肝，寧心安神

2.1 四診合參，衷中參西漢代張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中將不寐病機分為外感和內(nèi)傷兩類[2]。引起不寐的原因眾多，傅萍教授每臨證患者均細致望聞問切四診，詳盡病史，除主訴不寐外，傅萍教授詳細詢問月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、多夢、潮熱汗出、頭暈、煩躁、口干便秘、心悸、情緒變化等伴隨癥狀，逐一記錄其月經(jīng)史、婚育史、婦科產(chǎn)科手術(shù)史，及有無生育要求等。四診合參著重觀察記錄其面色、舌苔、脈象等。此外，傅萍教授注重衷中參西，借助現(xiàn)代科技方法，注意檢測女性激素、甲狀腺功能，B超監(jiān)測子宮和卵巢等，為疾病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)[3]。

2.2 辨證審因，治病求本傅萍教授認為圍絕經(jīng)期女性不寐以肝腎精血虧虛為本，心神失養(yǎng)為標(biāo)，辨治該病緊扣腎、肝、心，處以自擬滋腎養(yǎng)肝寧神方。藥物組成：旱蓮草、女貞子、生地黃、熟地黃、生白芍、丹皮、枸杞子、山萸肉、淮小麥、大棗、甘草、夜交藤、合歡皮。方中以旱蓮草、女貞子、山萸肉滋補肝腎精血；生地生津止渴、滋陰補腎；熟地黃味甘性微溫，補血養(yǎng)陰精，為補腎填精第一要藥；生白芍補血養(yǎng)陰、平抑肝陽、除煩清心；丹皮清透陰分伏熱；枸杞子味甘性平，味重而純，歸肝腎經(jīng)，功擅滋腎填精，陰陽雙補；淮小麥養(yǎng)心安神，《金匱要略論注》有云：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液”；甘草瀉心火而和胃，大棗調(diào)胃而利上壅之燥，兩藥配伍甘緩養(yǎng)心而安神；夜交藤養(yǎng)心安神；合歡皮安心神、解郁結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》有記載“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”。全方合用使肝腎精血得滋，心陽虛火得降，心神寧靜，入寐自安。中藥對圍絕經(jīng)期綜合征的性腺軸能起調(diào)節(jié)作用,尤其可通過卵巢內(nèi)調(diào)節(jié)使“垂死”的卵細胞復(fù)蘇，延緩卵巢老化，使各靶器官的功能得到修復(fù)[4]。

2.3 配伍化裁，隨癥加減傅萍教授臨證時常觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。伴有骨蒸潮熱則加地骨皮、知母、黃柏清退虛熱，多汗者加糯稻根、碧桃干固表斂汗，大便干結(jié)加柏子仁、瓜蔞仁潤腸通便，心煩口苦則加川連、蓮子心清心除煩，頭暈?zāi)垦＜用魈炻?、制半夏祛痰止眩，下體瘙癢加地膚子、白鮮皮祛濕止癢，子宮肌瘤加貓爪草、貓人參活血消癥，月經(jīng)不調(diào)者結(jié)合周期調(diào)治法等。

2.4 內(nèi)外合治，得其所宜吳師機《理論駢文》認為：“外治之理，亦即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”足部經(jīng)絡(luò)豐富，經(jīng)脈所過、主治所及，傅萍教授提倡患者內(nèi)服中藥同時進行睡前足穴按摩和足浴外治調(diào)理。傅萍教授課題組對150例圍絕經(jīng)期綜合征患者進行了分組臨床研究對比，結(jié)果采用中藥歡樂寧方口服聯(lián)合足浴內(nèi)外治相結(jié)合的綜合療法組的臨床效果明顯優(yōu)于單一口服中藥組或足浴療法組，潮熱汗出、失眠多夢等癥狀明顯改善[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜?！备灯冀淌谝嗵岢浜厢樉恼{(diào)理，耳穴療法等。

2.5 膏方調(diào)理，因人制宜膏方俗稱“膏滋藥”，系中醫(yī)常用劑型之一，因其調(diào)補兼施，量身定制，養(yǎng)中有治，治中有養(yǎng)，補虛與治病兼得，尤適于圍絕經(jīng)期女性。婦女因其特有經(jīng)帶胎產(chǎn)生理特點，易傷血耗氣，圍絕經(jīng)期女性又值“六七”至“七七”之間，天癸將竭、沖任虛衰、肝腎精血漸虧，而膏方常用阿膠、龜板膠、鹿角膠等均為血肉有情之品，能補益肝腎之精氣，恢復(fù)耗損之血氣。傅萍教授在臨證中創(chuàng)制“滋腎養(yǎng)血膏”，以二至加甘麥大棗合百合地黃諸藥滋腎養(yǎng)肝、寧心安神，更以驢皮、龜板為膠配合桃仁、芝麻精制，能明顯改善圍絕經(jīng)期婦女潮熱心煩、盜汗不寐諸癥。此外，傅萍教授自擬“養(yǎng)血毓麟膏”，用益腎養(yǎng)血、溫陽填精之紫石英、菟絲子、覆盆子、巴戟天等合阿膠、鹿角膠調(diào)治脾腎不足之月經(jīng)失調(diào)、崩漏不孕諸癥，收效顯著。

2.6 調(diào)攝情志，飲食養(yǎng)護圍絕經(jīng)期女性正值事業(yè)骨干、贍養(yǎng)父母、撫養(yǎng)子女等特殊時期，且隨著社會進步，競爭壓力大，又逢自身天癸將竭、沖任二脈虛衰，影響臟腑氣機，容易肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)，故予以積極的心理調(diào)攝也很重要?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觥疤竦摕o，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來?！备灯冀淌谥匾暼粘Ｕ{(diào)養(yǎng)，在臨診時與患者耐心交流溝通，幫助其樹立信心、寬暢心胸，同時鼓勵患者多參加體育鍛煉及團體活動緩解釋放壓力。經(jīng)曰“胃不和則臥不安”，傅萍教授常囑患者進行飲食調(diào)理，晚餐宜食清淡勿過飽，睡前忌飲咖啡、濃茶等品，平時可常泡飲枸杞、玫瑰花茶等。

3 病案舉例

患者王某，女，52歲。首診2015年3月6日。主訴：絕經(jīng)7年，寐欠安伴潮熱盜汗、便干3月余。月經(jīng)史：初潮15歲，5～6/28天，量中，末次月經(jīng)時間2008年6月?；橛罚阂鸦?，1-0-1-1，順產(chǎn)一子，健存?；颊呓?月來寐欠安，時有潮熱盜汗，便干，納可，舌質(zhì)紅苔薄脈細弦。診斷：圍絕經(jīng)期不寐，證型：肝腎陰虛、心神失養(yǎng)。治則：滋養(yǎng)肝腎、寧心安神。方擬滋腎養(yǎng)肝寧神方加減：生、熟地各12g，丹皮10g，枸杞子12g，山萸肉10g，太子參、旱蓮草、女貞子各12g，生甘草5g，淮小麥30g，知母、黃柏各10g，柏子仁15g，碧桃干9g，龜板10g，生白芍、夏枯草各12g，天、麥冬各10g，石斛9g。共7劑日二服。2015年3月13日二診，夜寐改善，納便可，時有潮熱盜汗，舌紅少苔脈細弦，藥證合拍，效不更方，納便已調(diào)，潮熱盜汗仍明顯，去柏子仁、龜板、夏枯草，換滋陰生津之葛根24g，玉竹15g，加用棗仁20g養(yǎng)心安神鞏固夜寐，共7劑日二服。2015年3月20日三診，寐已安，偶發(fā)潮熱盜汗，舌紅苔薄脈細，前方不更，加八月札、娑羅子各10g，合歡皮12g，共7劑日二服，后諸癥改善。

按：傅老師認為，患者已年過“七七”，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，乙癸同源，肝腎精血虧虛，肝失柔養(yǎng)，母病及子，心神受擾，夜寐難安，精血不足，臟腑失滋，陰虛生內(nèi)熱，伴見潮熱盜汗便干，予以補益肝腎滋養(yǎng)心神。時逢春三月，應(yīng)時節(jié)養(yǎng)肝臟，肝為剛臟，喜條達惡抑郁，加用舒肝寬中之八月札、娑羅子、合歡皮。肝腎精血得滋，心陽虛火已降，諸癥改善，療效滿意。

隨著生活節(jié)奏的日益增速，女性在圍絕經(jīng)期的表現(xiàn)也呈現(xiàn)出多樣化的狀態(tài)，近年來，圍絕經(jīng)期不寐患者在傅老師的門診中有增多趨勢[1]。傅老師認為，圍絕經(jīng)期女性不寐總因肝腎精血不足、心陽失藏所致。因此在抓住病機關(guān)鍵，衷中參西辨證治療的同時，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)的多樣性而靈活配伍化裁，針?biāo)幗Y(jié)合施治，膏方個體化調(diào)理，配以心理疏導(dǎo)和日常飲食起居調(diào)護。

［1］蔡菲菲.從肝腎論治圍絕經(jīng)期綜合征的研究概況［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，16（3）：75-77.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：146.

［3］凌博越，傅萍，馬嫻.傅萍治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，39（1）：32-34.

［4］傅萍，鄧娟.中醫(yī)藥對圍絕經(jīng)期綜合征治療的實驗研究集萃［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（9）：1789-1792.

［5］孫津津，孫雪燕，傅萍，等.中藥歡樂寧方口服聯(lián)合足浴治療心腎不交型圍絕經(jīng)期綜合征臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（6）：1331-1334.

（收稿：2017-03-10修回：2017-03-22）

全國名老中醫(yī)藥專家傅萍傳承工作室建設(shè)項目（No.[2014]20號）；浙江省科技計劃項目（No.2013C33211）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2013ZQ025）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No.2013KYA168）；杭州市科技計劃項目（No.2014 0733Q31）。

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)教科（杭州310006）；2杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科（杭州310007）

馬嫻，Tel：18005881010