林立國 王家輝 周細(xì)作

小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折療效觀察

林立國 王家輝 周細(xì)作

跟骨骨折；小切口；克氏針；內(nèi)固定

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下足部著地，跟骨遭垂直撞擊所致。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折最為常見，治療不當(dāng)常會(huì)發(fā)生術(shù)后感染。我科采用跟骨外側(cè)小切口克氏針治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折60例，療效滿意，并發(fā)癥少，簡單易行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年6月—2016年6月本科收治波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折60例，骨折按Sanders分型[1]：Ⅱ型22例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。男35例，女25例，年齡20～40歲15例，～55歲20例，＞55歲25例。受傷原因：均為高處墜落等直接暴力傷。術(shù)前檢查：常規(guī)行跟骨側(cè)軸位X線拍片及CT斷層掃描加三維重建顯示跟骨骨折后累及距下關(guān)節(jié)面。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法采用跟骨外側(cè)入路，即距外踝尖下1cm，平行足縱軸，足跗骨竇處作3～5cm小切口，仔細(xì)分離腓腸神經(jīng)，并分開保護(hù)，自骨膜下剝離，完整游離腓骨長短肌腱鞘向下牽開腱鞘，可見跟骨外側(cè)骨板，保持踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，掀開外側(cè)骨板，即可顯露距下關(guān)節(jié)面，將塌陷的關(guān)節(jié)面用骨膜剝離器翹起復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，用2～3枚直徑為2.0mm的克氏針于足底進(jìn)針作支撐固定，復(fù)位后關(guān)節(jié)面。用1～2枚直徑為1.5mm的克氏針平行關(guān)節(jié)面下固定?？耸厢樜捕寺裼谄つw下。C臂機(jī)下見跟骨Bohler角、Gissane角、高度、寬度已恢復(fù)。跟骨關(guān)節(jié)面及形態(tài)復(fù)位均滿意，逐層關(guān)閉切口，敷料包扎。

2.2 術(shù)后治療術(shù)后患者臥床休息，用布朗架或下肢軟墊抬高患肢，6h后可指導(dǎo)患者足趾活動(dòng)，予以活血化瘀、退腫止痛等對癥治療。常規(guī)不用抗生素。術(shù)后1天可行直腿抬高練習(xí)、股四頭肌鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸等練習(xí)。2周后可行踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)。4周踝關(guān)節(jié)可行不負(fù)重活動(dòng)，6～8周拔除部分克氏針后視X線作扶拐下地活動(dòng)，12周后拔出內(nèi)固定克氏針，恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2.3 觀察指標(biāo)采用Maryland[2]足部功能評分：按疼痛和功能兩部分，評估手術(shù)效果。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)Maryland[2]足部功能評分：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：≤50分。

3.2 兩組手術(shù)效果比較60例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均無切口感染發(fā)生，均于術(shù)后12周內(nèi)骨性愈合，恢復(fù)下肢負(fù)重功能，踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。Maryland足部功能評分：優(yōu)45例，良10例，可3例，差2例。優(yōu)良率91.7%。骨折分型與足部功能見表1。手術(shù)前后X線、CT改變見圖1～6（封三）。

表160 例跟骨骨折患者M(jìn)aryland足部功能評定（例）

4 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取決于距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)正常位置，糾正跟骨體變寬及縮短，是治療跟骨骨折的共同目標(biāo)[3]。跟距關(guān)節(jié)關(guān)系復(fù)位后，Bohler角、Gissane角隨之糾正。而跟骨體的寬度、短縮通過跟骨撐開器復(fù)位結(jié)合閉合復(fù)位得以糾正。

切口位置的選擇，位于外踝尖前下方約2cm凹陷處，從脛前肌腱和腓骨長短肌腱之間進(jìn)入。這種入路不但可以避開重要的血管、神經(jīng)，又可以顯露關(guān)節(jié)面，比較安全。L形切口雖能清晰地顯露跟骨骨折端，有利于骨折的評估復(fù)位，但是跟骨外側(cè)皮膚血供差，切口長且有拐角，術(shù)中有對軟組織長時(shí)間牽拉，容易造成術(shù)后皮膚壞死。與傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形切口相比，避免了局部軟組織廣泛剝離，以及血管、神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后切口皮膚壞死率、感染率[4]。術(shù)前皮膚組織條件差、高齡患者，應(yīng)選用小切口。即使后期發(fā)生跟距創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，也可以采取同一切口行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[5]。

在內(nèi)固定選擇方面，鋼板內(nèi)固定容易發(fā)生局部皮膚壞死、感染、鋼板外露，甚至骨髓炎發(fā)生。克氏針固定損傷小，固定物少，皮膚壞死率、感染率低，并且從不同的角度鉆入，固定較為穩(wěn)定，可以達(dá)到有效的固定效果，是一種較好的固定方式。鋼板內(nèi)固定常會(huì)出現(xiàn)與距下關(guān)節(jié)面撞擊，引起疼痛，而克氏針不會(huì)產(chǎn)生與跟距關(guān)節(jié)面撞擊，減少距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率。對于克氏針的固定部位，根據(jù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，跟骨骨小梁按承受壓力和張力方向排列為固定的兩組，即壓力骨小梁和張力骨小梁，它們之間形成一骨質(zhì)疏松區(qū)域稱為跟骨中央三角，跟骨骨折后關(guān)節(jié)面外側(cè)移位的部分常被擠壓入該區(qū)，壓力骨小梁也改變。跟骨中央三角消失，失去了穩(wěn)定的支撐解剖結(jié)構(gòu)[6]。根據(jù)該解剖特點(diǎn)，克氏針固定隨著壓力塌陷的骨塊，恢復(fù)跟骨中央三角外形。皮膚組織條件差、高齡患者，選用克氏針內(nèi)固定更安全。

綜上所述，小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折，操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，復(fù)位良好，治療費(fèi)用低，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效滿意[7]。

［1］Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290（290）：87-95.

［2］張世民，李海豐，黃軼剛，等.骨折分類與功能評定［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，280：348-350.

［3］顏洪亮，練偉東，陳浩明，等.改良小切口克氏針有限內(nèi)固定治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，45（5）：418-420.

［4］溫建強(qiáng)，李逸群，陳國濤，等.小切口結(jié)合手法整復(fù)克氏針內(nèi)固定治療Sanders IV型跟骨骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（3）：271-273.

［5］葛晨，徐向陽，王亞悻，等.三種不同手術(shù)方式治療跟骨骨折的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7（4）：280-284.

［6］郭曉輝，溫建強(qiáng)，陳志維.小切口有限內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效評估［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：1267-1269.

［7］王春秋，王俊，王新國，等.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2015，8（4）：300-303.

（收稿：2016-12-15修回：2017-02-28）

浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013C31147）

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院骨科（臺(tái)州317500）

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