王軍保

腹腔鏡下精準肝切除臨床應用價值分析

王軍保

肝癌；腹腔鏡；精準肝切除

隨著外科醫(yī)學的不斷發(fā)展，手術的模式也在不斷發(fā)生變化，過去主要以追求手術速度，徹底清除病灶為主要目的，如今外科手術在此基礎上還力求做到微創(chuàng)，在切除病灶的同時，盡可能地保留殘余臟器的最大功能，提高患者預后[1]。肝臟外科也在此基礎上進入了腹腔鏡下精準肝切除時代。精準肝切除是結合術前患者的基本指標、相關影像學檢查，術前肝臟儲備功能評估，通過圖像軟件處理等不同手段，實行精細化、合理化的治療[2]。原發(fā)性肝癌主要是肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生癌變，發(fā)病率和死亡率逐年遞增，手術切除是目前原發(fā)性肝癌主要的治療方式[3-4]。傳統(tǒng)肝切除術具有創(chuàng)傷大，術后恢復慢，預后生活質量一般，而腹腔鏡下精準肝切除術具有創(chuàng)傷小，在切除病灶的同時，最大程度保留殘余肝臟組織的功能，患者預后較好[5]。筆者通過腹腔鏡精準肝切除術與開腹常規(guī)肝切除術進行比較，發(fā)現腹腔鏡精準肝切除術具有更好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年1月—2015年1月我院原發(fā)性肝癌患者78例，隨機分為兩組，對照組39例，男22例，女17例，年齡（20～73）歲，平均（51.8±10.9）歲，平均病程（7.1±2.3）個月，平均腫瘤直徑（2.5±1.4）cm；Child A級23例，Child B級16例[6]；合并肝硬化14例。觀察組39例，男23例，女16例，年齡（22～72）歲，平均（52.3±11.2）歲，平均病程（6.5±2.6）個月，平均腫瘤直徑（2.8±1.5）cm；Child A級24例，Child B級15例；合并肝硬化12例。兩組患者在性別、年齡、肝功能分級、病情嚴重程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準納入標準[7]：經影像學及相關穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌；所有被發(fā)現的病灶均位于左半肝內；所有病灶直徑均不超過5cm；腫瘤較為局限，未侵犯至其他部位；術前評估患者肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；患者均簽署知情同意書。排除標準：患者有自身免疫性疾病，合并有嚴重心、肝、腎功能障礙及有門靜脈癌栓轉移、肝門淋巴結轉移、遠處部位轉移者，住院期間死亡者。

2 方法

2.1 手術方法觀察組采用腹腔鏡下精準肝切除術。觀察組患者采用氣管全麻，建立CO2氣腹，頭高腳低30°側臥位，術前通過患者癥狀、體征，結合術中腹腔鏡超聲等手段共同幫助準確定位病灶所在部位，以達到精準肝切除的要求，術中盡可能避免對腫瘤的擠壓、切割，切除腫瘤時應保證足夠切緣，切除標本經標本袋取出，避免腫瘤擴散、種植轉移等情況發(fā)生。腹腔鏡下精準肝切除術主要通過游離肝臟后將第一、二肝門的血管預先處理，完全或者部分控制入肝或者出肝血流，再將病灶部位切除，具體的操作方式包括：左肝外葉切除術、左半肝切除術等[8]。

對照組采用常規(guī)開腹肝切除術，取仰臥位，切口為正中反“L”切口，余手術流程及原則與腹腔鏡精準肝切除相同[9]。

所有患者術后均于肝斷面放置腹腔引流管，術后常規(guī)心電監(jiān)護，抗生素使用，營養(yǎng)支持，定期復查肝腎功能，密切觀察術后病情變化。

2.2 觀察指標及方法術中情況：手術時間、術中出血量、是否輸血、是否行肝門血流阻斷。術后情況：術后攜帶胃管時間、攜帶腹腔引流管時間、術后住院時間、住院總費用、術后肝臟功能變化情況、術后并發(fā)癥情況。手術前1天及術后第7天各抽血1次，測定丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）。測定方法為生化速率法，儀器為日立707自動生化分析儀。

2.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件包處理，正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，生存率的比較采用log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者術中情況比較兩組患者手術時間無明顯差異，而術中出血、輸血及肝門阻斷比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝切除患者術中情況比較（）

表1 兩組肝切除患者術中情況比較（）

組別對照組觀察組P值例數39 39手術時間（min）139.6±60.4 161.7±58.2＞0.05術中出血（mL）310.5±40.7 190.4±50.5＜0.05輸血[例（%）] 12（30.8）4（10.3）＜0.05肝門阻斷[例（%）] 20（51.3）4（10.3）＜0.05

3.2 兩組患者術前、術后肝功能比較兩組患者術前肝功能相關指標（AST、ALT、ALB、TBIL）無明顯差異（P＞0.05），術后肝功能指標較術前均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者術后肝功能指標改善較對照組更為明顯（P＜0.05），見表2。

3.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較觀察組較對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分別為12.8%比23.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中常見的術后并發(fā)癥有腹水、出血、膽漏、肝周積液、胸腔積液、肺部感染，術后無1例患者死亡，見表3。

3.4 兩組患者術后相關情況比較觀察組患者術后攜帶胃管時間、攜帶引流管時間、術后住院時間顯著少于對照組患者（P＜0.05），觀察組患者花費更高（P＜0.05），見表4。

4 討論

原發(fā)性肝癌發(fā)病因素較為復雜，多由肝炎、肝硬化等疾病發(fā)展而來，目前臨床上首選治療方式是外科手術切除病灶。傳統(tǒng)的開腹肝切除操作空間超大，手感好，可以及時的處理并控制術中突發(fā)性大出血等情況，安全性高。隨著近年來外科技術的不斷發(fā)展和完善，手術也從以往盲目肝切除、規(guī)則性肝切除、局部肝切除、解剖性肝段切除進入到精準肝切除階段[10]。尤其是伴隨著腹腔鏡技術的成熟，采用腹腔鏡下精準肝切除的治療方式將會進入更高的層次。腹腔鏡下精準肝切除的治療理念是以微創(chuàng)為前提，在徹底切除病灶的基礎上，盡可能減少對殘余組織的創(chuàng)傷，確保剩余肝臟組織的功能，有效改善患者預后和生活質量[11]。

盡管腹腔鏡下精準肝切除存在諸多優(yōu)點，但其操作仍然較為復雜，手術難度較大，手術難點主要包括：（1）腹腔鏡下對于突發(fā)性的大出血往往束手無策，這也是中轉開腹的重要原因[12]。（2）腹腔鏡下施行血管縫合、阻斷、止血等操作難度較大，操作不慎易損傷周圍毗鄰的組織[13]。因此，腹腔鏡下精準肝切除治療應遵從以下原則：（1）術前應結合相關檢查指標及影像學定位，充分評估患者肝臟功能，明確病灶大小、數目、具體部位，并掌握病灶與肝內膽管、血管的關系，精準預判擬切除的范圍，確保手術的安全性與根治性。（2）手術操作務必精細，避免術中發(fā)生醫(yī)源性損傷，對切除的病灶應注意保護，避免發(fā)生腫瘤擴散甚至是種植轉移等情況的發(fā)生。（3）術中可采用區(qū)域性肝門阻斷術，即根據需要選擇性的阻斷入肝血流，如只阻斷擬切除肝葉、段的血管分支，盡可能的保護殘余肝臟的功能。（4）術中對于肝實質離斷可采用電刀、超聲刀、氬氣刀等，對于不同的血管，可分別予以處理，包括燒灼、鈦夾夾閉、絲線結扎、縫扎等處理。（5）對于肝臟斷面的處理，尤其是經過止血處理后，局部還有少量滲血的部位，可考慮直接用氬氣刀直接噴灼，若條件允許，可以大網膜填塞、覆蓋，促進局部組織愈合，預防出血、感染[14-16]。本研究結果提示，兩組患者手術時間無明顯差異，其中觀察組患者術中出血、輸血及肝門阻斷患者的人數少于對照組（P＜0.05）。兩組患者術前肝功能相關指標（AST、ALT、ALB、TBIL）無明顯差異，術后肝功能指標較術前均有所改善（P＜0.05），其中觀察組患者術后肝功能指標改善更為明顯（P＜0.05）。觀察組較對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分別為12.8%對23.1%（P＜0.05）。觀察組患者術后攜帶胃管時間、攜帶引流管時間、術后住院時間顯著少于對照組患者（P＜0.05），而觀察組患者住院花費更高（P＜0.05）。因此，本研究認為，腹腔鏡下精準肝切除較常規(guī)開腹肝切除在治療原發(fā)性肝癌中更加安全、有效。腹腔鏡下精準肝切除手術也存在其適應癥：（1）腫瘤增長速度較快，或伴有臨床癥狀，保守治療難以控制。（2）腫瘤直徑不超過10cm，且腫瘤沒有明顯壓迫第一和第二肝門。（3）病灶較為局限，且肝硬化程度不重，無明顯門靜脈高壓癥。（4）腫瘤尚未侵犯毗鄰臟器，未發(fā)生腫瘤破裂情況。（5）影像學檢查難以定性，避免診斷性穿刺引起的穿刺針道轉移情況的發(fā)生。（6）多發(fā)性腫瘤，但腫瘤病灶相對局限，且能保證切緣陰性。（7）肝功能分級應處于Child-Pugh分級A級或B級，術前評估殘留肝臟功能能夠滿足代償[17-19]。以上適應證也并非絕對不變，手術方式應結合患者具體情況，選擇最有效的治療方式。腹腔鏡下精準肝切除主要包括完全腹腔鏡肝切除（TLH）、手助腹腔鏡肝切除（HALH）及輔助的腹腔鏡肝切除（ALH）。TLH切口小，手術難度大，手術時間長；HALH可提高手術速度，降低手術難度，控制出血，但價格昂貴；ALH需結合開腹狀態(tài)下切肝；三種手術方式各有優(yōu)勢。

表2 兩組肝切除患者術前、術后肝功能比較（）

表2 兩組肝切除患者術前、術后肝功能比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05；AST：天冬氨酸轉氨酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素

組別對照組觀察組P值例數39 39 AST（U/L）ALT（U/L）ALB（g/L）TBIL（μmmol/L）術前39.1±3.1 38.9±3.2＞0.05術后15.4±3.7* 10.3±2.6*＜0.05術前43.6±2.8 43.7±3.0＞0.05術后30.2±2.9* 21.1±3.3*＜0.05術前39.7±3.4 39.1±3.5＞0.05術后42.2±2.3* 56.4±2.5*＜0.05術前20.1±2.1 20.5±1.8＞0.05術后15.7±1.2* 17.6±1.3*＜0.05

表3 兩組肝切除患者術后并發(fā)癥比較（例）

表4 兩組肝切除患者術后相關情況比較（d，）

表4 兩組肝切除患者術后相關情況比較（d，）

組別對照組觀察組P值例數39 39攜帶胃管時間1.8±0.8 1.3±0.5＜0.05攜帶引流管時間9.5±4.8 7.3±5.2＜0.05術后住院時間13.5±5.3 7.9±3.6＜0.05住院總費用（元）2.8±1.1 3.8±0.8＜0.05

綜上所述，腹腔鏡精準肝切除應結合相關指標、影像學檢查、三維成像等結果，術前精確評估患者肝功能及擬切除范圍，并掌握腫瘤病灶與其周圍重要組織、血管的解剖關系，以達到精準切除的目的。術后患者創(chuàng)傷小，肝功能損傷小，并發(fā)癥少，預后較好，生活質量更高，值得臨床上進一步深入研究。

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（收稿：2016-10-20修回：2017-02-08）

浙江省金華廣福醫(yī)院腹部腫瘤外科（金華321000）