王鵬 張龍春 馬亮

游離第二趾甲瓣修飾性再造手指15例

王鵬 張龍春 馬亮

手指末節(jié)部分缺損；游離趾甲瓣；修飾性再造；顯微外科；趾底動脈

手指末節(jié)軟組織及甲床缺損嚴重影響患者手部功能及手部美觀。隨著醫(yī)療進步和人們生活水平的提高，手指末節(jié)部分缺損的修復，不但需要保留手指長度、盡可能地恢復手指功能，還需要盡量恢復手指的美觀。傳統(tǒng)的V-Y皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣等術(shù)式可以達到修復創(chuàng)面的目的，但修復后手部的外觀、感覺功能及運動功能相對較差，經(jīng)典的游離第一趾趾甲瓣移植對供區(qū)影響較大。指、趾末節(jié)組織相似，游離足趾甲瓣修復手指缺損是顯微外科常用術(shù)式[1]。游離第二趾甲瓣修飾性再造末節(jié)手指部分缺損操作精細[2-3]，對供區(qū)影響小。筆者采取該術(shù)式治療患者15例，其中9例伴有遠節(jié)指骨部分缺損，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月—2016年1月本科收治手指末節(jié)軟組織及甲床缺損患者15例，男7例，女8例；年齡18～45歲，平均28歲。其中示指5例，中指7例，環(huán)指3例。均為末節(jié)缺損伴甲床缺損，缺損面積0.8cm×0.5cm～1.8cm×1.2cm，其中9例伴有遠節(jié)指骨缺損。均采取亞急診手術(shù)修復。

1.2 手術(shù)方法采用全麻或硬膜外麻醉加臂叢麻醉。清創(chuàng)，解剖出一側(cè)指固有動脈、兩條指背靜脈、一條掌側(cè)靜脈、一側(cè)指固有神經(jīng)備用；根據(jù)手指缺損創(chuàng)面大小、形狀及組織組成設(shè)計第二趾趾甲皮瓣。在氣囊止血帶下切取趾甲皮瓣，于趾蹼、第二趾脛側(cè)偏跖側(cè)切開，分離顯露趾底動脈、趾底神經(jīng)及趾底跖側(cè)靜脈，保護趾屈肌腱鞘外周組織不受損傷，趾背作切口分離1～2支趾背靜脈，鈍性剝離甲床（骨缺損患者用來復鋸截骨），向近端游離所需血管蒂長度，不超過第一、二趾動脈分叉，觀察皮血運斷蒂。切取第一趾腓側(cè)順行島狀皮瓣覆蓋第二趾供區(qū)創(chuàng)面。趾甲瓣移植于手指創(chuàng)面，帶部分趾骨的縱穿克氏針將指骨固定于手部,采用吻合趾-指動脈、1～2根趾-指背靜脈及趾-指掌側(cè)靜脈的方式重建血液循環(huán)并吻合趾-指固有神經(jīng)。檢查蒂部寬松、無扭轉(zhuǎn)卡壓；無張力縫合。術(shù)后臥床7天，予抗生素防感染，補液，應(yīng)用罌粟堿防痙攣，低分子肝素防止血栓形成。

2 結(jié)果

15例均愈合良好。術(shù)后隨訪1～12個月，15例第二趾（甲）皮瓣均成活，再造指體外形、指甲生長良好，功能好，觸覺、痛覺、溫覺良好。皮瓣兩點分辨覺為4～8mm。外形美觀，功能無明顯影響。足部供區(qū)切口疤痕隱蔽，行走時無疼痛，無供區(qū)疤痕破潰，功能無明顯影響。

3 典型病例

患者男，22歲。左中指沖床壓傷致指尖離斷1h入院。左中指甲根水平離斷，離體指體挫傷重。急診行斷指再植術(shù)，術(shù)后指體橈側(cè)部分存活，大部分壞死。于臂叢神經(jīng)聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉下行游離右足第2趾末節(jié)趾甲瓣攜帶部分趾骨再造左中指，右足第一趾腓側(cè)順行島狀皮瓣修復第二趾供區(qū)，第一趾直接縫合。術(shù)后再造左中指指體成活良好，足趾供區(qū)傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后獲隨訪，隨訪時間6個月，再造中指血供良好，外形恢復滿意，指腹兩點辨別覺5mm，左中指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)主動活動度0～50°。按中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準評定為優(yōu)。再造中指末節(jié)指骨6周愈合。供區(qū)行走正常，足可負重行走、跑、跳活動，局部無潰瘍形成（圖1，封三）。

4 討論

手指末節(jié)指端伴甲床缺損以往常用的修復術(shù)式有任意皮瓣、島狀皮瓣、殘端修整等。任意皮瓣可選擇腹部皮瓣、魚際帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、V-Y推進等。島狀皮瓣有指動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣；雖然任意皮瓣成活風險小，但修復后的皮瓣外形欠佳，感覺恢復差；島狀皮瓣供區(qū)需要植皮，植皮色素沉著和切口處疤痕影響手指美觀，既無法恢復指甲的缺損，也無指腹側(cè)的指紋，影響持捏功能。傳統(tǒng)的游離第一趾趾甲瓣后供區(qū)遠節(jié)趾骨外露，植皮難以存活，即使存活后皮膚質(zhì)地欠佳，不耐磨；而相對于第三趾再造手指[4]，本術(shù)式修復后外形更加逼真，第三趾趾腹膨大呈球莖狀，第二趾皮瓣修復創(chuàng)面后指體粗細更加均勻、線條更為流暢。

趾與指的組織結(jié)構(gòu)和皮膚質(zhì)地相同，采用第二足趾趾甲瓣移植修飾性再造不僅修復手指長度，恢復了指體的功能，而且指甲接近正常，指腹飽滿，接近正常指體，克服了傳統(tǒng)修復術(shù)后功能外形欠滿意的不足；趾-指動脈吻合，不受供區(qū)血管變異的影響，術(shù)中剝離范圍小，對供區(qū)損傷小，不影響負重行走；足部供區(qū)切口疤痕隱蔽。當修復較小缺損創(chuàng)面時直接采用第一趾腓側(cè)倒狀皮瓣修復第二趾創(chuàng)面、第一趾直接縫合，在修復受區(qū)創(chuàng)面的同時兼顧了供區(qū)創(chuàng)面的修復。缺點是手術(shù)難度較大，術(shù)者需具備嫻熟顯微外科技術(shù)，當受區(qū)缺損創(chuàng)面較大時會造成第二趾部分短縮。

手術(shù)注意事項：（1）術(shù)前要根據(jù)手指缺損的范圍、組織量進行設(shè)計,對比測量健側(cè)手指,來確定患指缺損的長度、指甲的大小，根據(jù)X線片測量指骨缺損的程度，做到精準顯微外科、精準修復[5]。（2）熟練的微血管吻合技術(shù)及顯微解剖切取技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。趾背及趾腹靜脈纖細，切取時注意保護，避免損傷，必要時可在顯微鏡下分離切取。甲床與趾骨分離時避免損傷甲床，以免影響受區(qū)指甲外形；趾-指腹側(cè)動靜脈吻合口跨開遠指橫紋，避免靜脈受壓迫，引起靜脈危象，也可術(shù)中予克氏針遠指間關(guān)節(jié)伸直位固定。攜帶部分趾骨時骨折對位良好后克氏針內(nèi)固定。

綜上所述，游離第二趾甲瓣修飾性再造手指部分缺損是一種較理想的術(shù)式，再造手指外形美觀，接近正常，足部供區(qū)疤痕隱蔽，皮膚耐磨，功能影響小，在單指末節(jié)部分缺損創(chuàng)面的修復中效果滿意。

［1］程國良.不同形式的足趾組織移植再造與修復［J］.實用手外科雜志，2006，20（4）：195-197.

［2］王洪財，譚軒昂，丁德偉，等.第2足趾、趾-指移植—修飾性拇、手指再造［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（3）：350-353.

［3］王波，楊良軍，楊魏，等.游離第2趾脛側(cè)（甲）皮瓣修飾性再造手指末節(jié)指腹（伴甲床）缺損［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（3）：323-324.

［4］郭淑女，謝衛(wèi)勇，張坤堯，等.第三趾甲瓣修飾性再造手指指尖缺損［J］.中國醫(yī)療美容，2016，6（10）：18-20.

［5］姚建民.四肢精準顯微外科：認知藝術(shù)化和技術(shù)人文化［A］.浙江省醫(yī)學會顯微外科分會、浙江省醫(yī)學會手外科分會.2015年浙江省顯微外科學會年會暨浙江省手外科學術(shù)年會論文匯編[C]，2015：1.

（收稿：2016-10-12修回：2017-02-28）

杭州整形醫(yī)院手外科（杭州310014）

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