葉魏秦佳潘佳鴻王惟信孟成艷潘俊蔡蕾陳磊韓曉輝○☆

精神疾病患者攻擊性行為通常是指該患者對自身、他人或財物造成威脅或傷害的各類行為，對其個人和社會都有極大的負面影響[1]。對精神疾病患者攻擊性行為發(fā)生情況進行風(fēng)險評估，不僅有利于有關(guān)工作人員對高?；颊哌M行及時干預(yù)，還能在一定程度上預(yù)防和減少攻擊性行為的發(fā)生，也由此成為近年來國內(nèi)外精神衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題之一。目前我國在此領(lǐng)域多以經(jīng)驗性評估為主，而國外研究相對較為深入，積累了一定有效的評估工具。筆者對目前國外主要精神疾病患者攻擊性行為風(fēng)險的評估工具進行歸納分析，以期為臨床有效開展工作提供借鑒和依據(jù)。經(jīng)檢索分析，共計7項評價工具被納入研究，分別為：暴力風(fēng)險分級系統(tǒng)（the classification of violence risk，COVR）；歷史、臨床風(fēng)險管理-20（the historical,clinical,risk management-20，HCR-20）；保護因子結(jié)構(gòu)化評估（the structured assessment of protective factors，SAPROF）；短期風(fēng)險評估量表（the short-term assessment of risk and treatability，START）；攻擊風(fēng)險評估指南（the violence risk appraisal guide，VRAG）；暴力風(fēng)險篩查量表-10（the violence risk screening-10，V-RISK-10）；暴力風(fēng)險評分（the violence risk scale，VRS）。

1 暴力風(fēng)險分級系統(tǒng)（the classification of violence risk，COVR）

COVR由MAC ARTHUR等于2006年研制，是一套用以預(yù)測精神疾病患者發(fā)生攻擊性行為風(fēng)險大小的計算機軟件系統(tǒng)，系統(tǒng)通過迭代分級數(shù)法來評估研究中納入攻擊性行為的134個危險因素。迭代分級數(shù)法屬于一種統(tǒng)計性評估方法，其核心是將各類變量進行綜合分類，運用統(tǒng)計學(xué)方法進行風(fēng)險運算，進一步將評估對象由高風(fēng)險至低風(fēng)險分級，最終逐步確定高危險對象。COVR評估通過病史回顧及訪談兩方面完成，軟件會在訪談結(jié)束后生成一份報告，包括具有統(tǒng)計學(xué)意義的風(fēng)險評估范圍和置信區(qū)間，同時會列出相關(guān)風(fēng)險因素。由于該系統(tǒng)計算方法較為復(fù)雜，涉及的變量又很多，因此其評估過程是借助于計算機完成的。MCDERMOTT BE等[2]研究提示COVR判斷住院精神病患者攻擊性行為發(fā)生的曲線下面積（AUC）為0.725。STURUP J等[3]對331例院內(nèi)精神病患者攻擊性行為隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，COVR判斷男性及女性精神病患者攻擊性行為發(fā)生的曲線下面積（AUC）分別為0.76及0.78，判斷效能無性別差異。

2 歷史、臨床風(fēng)險管理-20（the historical,clinical,risk management-20，HCR-20）

HCR-20由WEBSTER等于1995年研制，通過評估患者情況來預(yù)測其攻擊性行為的發(fā)生風(fēng)險大小[4]。量表由三個分量表組成，依次評價精神疾病患者的歷史因素（historical factors）、臨床因素（clinical factors）和風(fēng)險控制因素（risk management factors），一共包含20個條目。該量表適用于普通精神病院、司法精神病院（forensic psychiatric hospital）及刑事犯罪人群，在不同種族和國家的患者中均有使用，是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的攻擊風(fēng)險評估量表之一。評定者事先需接受專門培訓(xùn)，且量表中某些條目如依從性（compliance）、社會關(guān)系穩(wěn)定性（relationship stability）等的評估需查閱大量資料，因此使用該量表對精神疾病患者進行全面評估耗時較長，對評定者相關(guān)知識和操作能力要求較高。O'Shea LE等[5]研究發(fā)現(xiàn)，HCR-20用于評價女性精神病患者攻擊性行為發(fā)生風(fēng)險效能優(yōu)于男性患者；此外，研究者還發(fā)現(xiàn)該量表用于精神分裂癥或人格障礙患者優(yōu)于其他診斷類型。目前最新版本為HCR-20V3，該版本較此前版本增加了部分指標評定者風(fēng)險等級評價內(nèi)容，并增加了可能影響患者攻擊性行為的相關(guān)社區(qū)因素[6]。LAURA等[7]對HCR-20用于精神疾病患者自傷行為風(fēng)險評估，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCR-20總分可有效預(yù)測自傷行為，女性患者預(yù)測效能優(yōu)于男性患者，且精神分裂癥或人格障礙患者預(yù)測效能優(yōu)于器質(zhì)性疾病患者。隨后，LAURA等[8]又對480例成人精神疾病住院患者進行了平均長達17個月的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著治療的進展，HCR-20總評分及臨床指標評分均有下降，提示HCR-20對于住院精神疾病患者管理的重要性。

3 保護因子結(jié)構(gòu)化評估（the structured assessment of protective factors，SAPROF）

SAPROF由VIVIENNE DE VOGEL等于2007年研制，2009年推出英文版本，2012年推出第二版[9]。該量表主要用于成人精神疾病患者攻擊性行為保護性因子的評估，多被用于其他系統(tǒng)性風(fēng)險評估量表（如HCR-20）的補充。SAPROF包含17項評估指標，其中15項指標均為動態(tài)性指標，因此對臨床治療效果的評估和治療方案的制定具有一定參考意義[10]。ABIDIN等[11]研究顯示，SAPROF用于院內(nèi)精神疾病患者暴力行為和自傷行為的AUC分別為0.847和0.766；同時ABIDIN等[11]將SAPROF與HCR-20進行一致性比較，結(jié)果證實SAPROF與HCR-20具有良好的一致性。

4 短期風(fēng)險評估量表（the short-term assessment of risk and treatability，START）

START是一項在加拿大司法精神病院發(fā)展而來的風(fēng)險評估工具，評價內(nèi)容包括患者自傷、自殺、傷人、擅自離開、藥物濫用等7個方面的風(fēng)險大小[12]。該量表由20個條目組成，其突出特點是將每一個因素都同時從危險因素（risk factors）和保護因素（strength factors）兩個維度進行考慮并分別評估，計分方法與HCR-20相同。該工具強調(diào)多學(xué)科專業(yè)人員（如護士、治療師、精神科醫(yī)生、心理醫(yī)生等）的合作及共同評估。BRINK等[13]對院外精神病患者攻擊性行為進行研究，提示START用于評估攻擊性行為發(fā)生的AUC為0.70。一項好的攻擊性行為風(fēng)險評估工具的意義不僅在于可以預(yù)測精神疾病患者發(fā)生攻擊性行為的風(fēng)險大小，更在于可以為臨床治療和管理提供一定依據(jù)。KROPPAN等[14]對所在地區(qū)精神病院患者進行了十年以上的觀察研究，數(shù)據(jù)顯示START測量結(jié)果穩(wěn)定且測量周期有縮短趨勢，且能有效指導(dǎo)臨床治療和護理方案的制定與實施。MARRIOTT等[15]對527例住院精神疾病患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)START用于預(yù)測自傷行為效能不佳。

5 攻擊風(fēng)險評估指南（the violence risk appraisal guide，VRAG）

1993年，HARRIS等學(xué)者對在加拿大Oak Ridge精神衛(wèi)生醫(yī)院接受治療的600余例精神疾病患者攻擊性行為發(fā)生情況開展了長達7年的跟蹤研究，對攻擊性行為影響因素和保護因素都進行了分析，進而制定了攻擊風(fēng)險評估指南（VRAG）[16]。該指南最初主要被應(yīng)用于預(yù)測男性精神疾病患者暴力行為再犯風(fēng)險的評估工具，此后多位學(xué)者的反復(fù)應(yīng)用證實其有較高的評價效能。該指南一共包含12個條目，涉及人口統(tǒng)計學(xué)、心理特征及犯罪歷史等方面，每個條目賦分不等，適用于司法精神病院患者攻擊性行為風(fēng)險大小的評估。量表總分被劃分成十個等級，評估依靠自我評價、歷史資料和第三方信息（例如詢問家庭成員等），得分越高表明暴力行為風(fēng)險越大。自出版以來，VRAG成為臨床最常用攻擊性行為風(fēng)險評估工具之一[17]。RICE等[18]研究發(fā)現(xiàn)VRAG用于評價精神病患者攻擊性行為的AUC為0.75。ROSSEGGER等[19]對207名暴力人群進行了長達7年的隨訪與評估，證實VRAG判斷住院精神病患者攻擊性行為的AUC為0.7，但VRAG的校準度不高。POULS等[20]研究發(fā)現(xiàn)VRAG用于判斷智力障礙患者攻擊性行為風(fēng)險效果較差。

6 暴力風(fēng)險篩查量表-10（the violence risk screening-10，V-RISK-10）

2006年，挪威學(xué)者將用于預(yù)測短期攻擊性行為風(fēng)險的BVC量表和預(yù)測長期風(fēng)險的HCR-20量表相結(jié)合，最終研制了具有33個條目的Preliminary Scheme 33（PS33）量表，用以預(yù)測精神疾病患者住院期間和出院后短期或長期的攻擊性行為發(fā)生風(fēng)險。在量表的驗證過程中，發(fā)現(xiàn)部分條目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值較低，因此對PS33量表進行了簡化，形成10個條目的V-Risk-10[21]。V-Risk-10量表可用于一般精神疾病患者，適用于在其入院或出院時進行風(fēng)險評定，以評估其住院期間或出院后攻擊性行為的發(fā)生風(fēng)險。YAO等[22]對V-Risk-10進行了漢化及應(yīng)用并對北京某精神病院376例住院患者進行研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中文版V-Risk-10用于評價院內(nèi)精神病患者攻擊性行為的AUC僅為0.63。

7 暴力風(fēng)險評分（the violence risk scale，VRS）

由WONG等于1998年在加拿大司法精神病院研制，我國學(xué)者于2012年制作了中文版[23]。量表共包含6個穩(wěn)定條目和20個動態(tài)條目，每個條目以0～3四級進行評分。穩(wěn)定條目得分為0～18分，主要包含暴力犯罪行為史，如青少年時期犯罪行為次數(shù)、首次犯罪事件年齡等；動態(tài)條目得分為0～60分，包括態(tài)度、生活方式、人格特點等與攻擊性行為有關(guān)但可干預(yù)或可變化的動態(tài)因素。量表的顯著特點是除可用于干預(yù)前的評估外，還可用于干預(yù)后效果的評價。經(jīng)治療或干預(yù)后動態(tài)條目得分可顯示下降，說明個體暴力行為危險性降低。KATHY[24-25]等應(yīng)用此量表對精神病患者進行評估，數(shù)據(jù)顯示評定者間信度ICC系數(shù)為0.82～0.95，說明一致性較高，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.65～0.84，其中動態(tài)條目和總量表內(nèi)部一致性較好，但穩(wěn)定條目的內(nèi)部一致性欠佳，治療后總分和動態(tài)條目分都顯著低于治療前。研究認為與穩(wěn)定條目相比，動態(tài)條目能夠更好的預(yù)測暴力行為風(fēng)險，并且可以用來評估治療效果與進展，對精神病患者暴力風(fēng)險的預(yù)測和管理具有一定價值。LEWIS等[26]對150例男性精神疾病患者進行為期5年的觀察，研究結(jié)果提示VRS可有效預(yù)測暴力風(fēng)險，而VRS量表中的動態(tài)指標可以用來評價并反映治療效果。YAO等[27]對北京289例精神病患者出院后攻擊性行為風(fēng)險進行評價，發(fā)現(xiàn)VRS的靈敏度和特異度分別為79.2%和33.3%，可見中文版VRS用于評價院外精神病患者攻擊性行為風(fēng)險效果并不佳。

近年來，隨著一些較為典型的危害社會或他人的事件曝光后，精神疾病的攻擊性行為問題越發(fā)引起社會的關(guān)注。目前，我國的很多臨床工作者也嘗試對精神疾病患者攻擊性行為發(fā)生風(fēng)險進行評估，但其中多數(shù)仍以經(jīng)驗性判斷為主[19]。國外精神疾病攻擊性行為風(fēng)險評估的發(fā)展提供給我們很多有益的經(jīng)驗，有助于我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域工作者進一步實踐和驗證。本文通過對國外各項攻擊性行為風(fēng)險評估工具的回顧分析可見，大部分評估工具是在北美及歐洲地區(qū)發(fā)展起來的，這些區(qū)域的刑事犯罪率、精神疾病發(fā)病率多明顯高于我國；而且其中許多國家缺乏槍支管制措施，因此其精神疾病患者特別是社區(qū)精神疾病患者攻擊性行為發(fā)生率和嚴重程度多高于我國。且許多評估工具，如HCR-20、M55、VRisk-10等，都將過去的攻擊性行為史作為主要的預(yù)測因子，而我國的一部分精神疾病患者在院外并未發(fā)生明顯的攻擊性行為或者缺乏對攻擊性行為發(fā)生情況的記錄，這在一定程度上可能會使這些工具的預(yù)測能力降低。但即便如此，國外評價工具的指標內(nèi)涵對我國評估工作的開展仍有極大的價值?？傊瑖庠诰窦膊』颊吖粜孕袨轱L(fēng)險評估領(lǐng)域的成果對我國精神疾病領(lǐng)域工作者具有一定參考價值，我國工作者在借鑒這些工具的同時，應(yīng)根據(jù)我國患者實際情況和特征對部分條目進行相應(yīng)修訂，使之符合我國精神疾病患者的特點和本土文化背景。

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