張寶勛巫興平 吳文弼 蔣勝利 吳 迪 費(fèi)建功 丁 亮

(平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院泌尿外科，平?jīng)?744000)

·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡套石籃治療復(fù)雜腎結(jié)石68例

張寶勛*巫興平 吳文弼 蔣勝利 吳 迪 費(fèi)建功 丁 亮

(平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院泌尿外科，平?jīng)?744000)

目的探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡碎石取石治療復(fù)雜腎結(jié)石的可行性。方法2012年6月～2016年8月采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡套石籃治療復(fù)雜腎結(jié)石68例，硬膜外麻醉或全麻，先截石位，患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，患側(cè)第10～12肋下腋后線、肩胛下角線之間為穿刺點(diǎn)，彩超定位經(jīng)皮穿刺目標(biāo)盞，置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張建立F22～F24通道，腎鏡觀察，超聲、氣壓彈道粉碎結(jié)石并取出，對(duì)腎鏡不能看見而無(wú)法取出的結(jié)石，更換纖維膽道鏡，找到結(jié)石后用套石籃取出,或者將結(jié)石拖至腎盂，超聲或氣壓彈道粉碎后腎鏡取出。結(jié)果68例手術(shù)均獲成功，一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)。手術(shù)時(shí)間40～180 min，平均100 min。出血量10～600 ml，平均80 ml。術(shù)中并發(fā)癥8例，包括工作通道丟失(2例)、集合系統(tǒng)損傷(2例)、出血(1例)、穿刺困難(2例)、沖洗液外滲(1例)，術(shù)后發(fā)熱6例，均相應(yīng)處理，恢復(fù)好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。住院時(shí)間7～11 d，平均9 d。66例隨訪3～6個(gè)月，無(wú)殘余結(jié)石和并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡碎石取石治療復(fù)雜腎結(jié)石可行，為無(wú)力購(gòu)買輸尿管軟鏡的基層醫(yī)院提供一種新方法。

經(jīng)皮腎鏡； 纖維膽道鏡； 碎石； 復(fù)雜腎結(jié)石

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大部分泌尿外科的腎結(jié)石可以通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來完成[1]，但是對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石(主要是指直徑>2.5 cm的結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、感染性結(jié)石、無(wú)積水腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石及復(fù)發(fā)性結(jié)石等[2])處理仍很棘手，治療難度大，殘石率高，并發(fā)癥多，往往需要多通道、多方法治療才能達(dá)到滿意效果。我院2012年6月～2016年8月采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，經(jīng)皮腎鏡碎石清石治療上尿路結(jié)石346例，其中經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡套石籃治療復(fù)雜腎結(jié)石68例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男38例，女30例。年齡28～70歲，平均45歲。鹿角形結(jié)石24例，左側(cè)13例，右側(cè)11例；腎多發(fā)性結(jié)石26例，左側(cè)12例，右側(cè)14例；腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石18例，左側(cè)11例，右側(cè)7例。腎結(jié)石大小2.0 cm×1.4 cm～5.6 cm×4.4 cm；輸尿管結(jié)石大小1.0 cm×0.7 cm～1.4 cm×2.0 cm。40例血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)]、感染四項(xiàng)(乙肝表面抗原、艾滋病毒抗體、丙肝抗體、梅毒抗體)正常；20例尿常規(guī)白細(xì)胞、細(xì)菌數(shù)均升高，做中段尿培養(yǎng)，使用敏感抗生素抗感染治療；3例腎積膿行腎穿刺造瘺引流和抗感染治療，感染控制后手術(shù)；尿素氮、肌酐增高5例，其中尿素氮6.6～8.9 mmol/L，平均7.8 mmol/L(我院正常值2.50～6.5 mmol/L)，肌酐109～158 μmol/L，平均120 μmol/L(我院正常值59～104 μmol/L)。68例均行超聲和CT平掃等影像學(xué)檢查，對(duì)結(jié)石大小、與腎盂腎盞位置關(guān)系、有無(wú)腎積水(53例無(wú)積水，15例僅腎盂擴(kuò)張無(wú)腎盞擴(kuò)張)、患腎游離度及與鄰近臟器的位置關(guān)系做出評(píng)估，結(jié)合患腎與肋骨位置關(guān)系，確定最佳穿刺點(diǎn)。

1.2 方法

8例心肺功能不全和2例脊柱畸形者行氣管插管全麻，其余58例硬膜外麻醉。先取截石位，患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管，尿道留置F16氣囊尿管。改俯臥位，墊高腎區(qū)。消毒、鋪巾，取患側(cè)第10～12肋下腋后線、肩胛下角線之間為穿刺點(diǎn)，彩超定位經(jīng)皮穿刺目標(biāo)盞成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張管逐號(hào)擴(kuò)張至F16，再用金屬拉桿擴(kuò)張至F24，留置F22～F24剝皮鞘或F22金屬鞘。腎鏡觀察集合系統(tǒng)及結(jié)石情況，用EMS第4代超聲、氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)粉碎結(jié)石并取出。對(duì)腎鏡不能看見而無(wú)法取出的結(jié)石，使用日本Olympus纖維膽道鏡CHF-P20(直徑4.9 mm，視野角120°、方向0°，頭部可彎曲度向上達(dá)160°、向下130°、左、右各90°)及相應(yīng)的取石網(wǎng)籃取石。調(diào)好鏡子，接沖洗液，自經(jīng)皮腎鏡通道置入纖維膽道鏡至集合系統(tǒng)，沖洗出小結(jié)石及凝血塊，保持視野清晰，觀察腎盂及上、中、下盞前后組尋找結(jié)石，遵循邊進(jìn)邊退，循腔進(jìn)鏡的原則，使用角度調(diào)節(jié)旋紐時(shí)用力適中、緩慢，對(duì)觀察有困難的部位，不能單靠旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)紐，應(yīng)適當(dāng)配合鏡身的進(jìn)退及順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。找到結(jié)石后經(jīng)纖維膽道鏡操作通道插入套石籃，越過結(jié)石，撐開網(wǎng)籃并來回拉動(dòng)，結(jié)石進(jìn)入網(wǎng)籃后，收緊網(wǎng)籃，將結(jié)石拖至腎盂，更換腎鏡，用超聲或氣壓彈道粉碎結(jié)石后腎鏡取出，<5 mm結(jié)石經(jīng)通道可直接拖出或沖出體外。軟、硬鏡反復(fù)交替使用最大限度取凈結(jié)石，仔細(xì)觀察各腎盞未見結(jié)石后置入F5雙J管，穿刺通道留置F16～F20腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24～72 h。術(shù)后3 d腹部平片檢查，結(jié)石殘留者術(shù)后7 d經(jīng)原通道腎鏡及纖維膽道鏡交替取石，無(wú)殘余結(jié)石者5～7 d拔除腎造瘺管，4周復(fù)查拔除雙J管。仍有殘余結(jié)石者1個(gè)月后行體外沖擊波碎石。術(shù)中、術(shù)后預(yù)防感染，感染結(jié)石術(shù)前、術(shù)后抗感染治療。

2 結(jié)果

68例均成功穿刺建立經(jīng)皮腎通道，腎鏡及纖維膽道鏡交替取石成功。全部單通道，一期清石率82.4%(56/68)，12例二期取石，二期清石率92.6%(63/68)，5例殘留結(jié)石，術(shù)后經(jīng)體外碎石排出。手術(shù)時(shí)間40～180 min，平均100 min。出血量10～600 ml，平均80 ml。術(shù)中出現(xiàn)穿刺困難2例，增加人工腎積水量，反復(fù)調(diào)整穿刺位置、角度穿刺成功；工作鞘脫出2例，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)，沿美藍(lán)方向找到工作通道，置入工作鞘；沖洗液外滲1例，術(shù)后腎周留置引流；術(shù)中1例因過度撬動(dòng)腎鏡，導(dǎo)致出血600 ml，給予輸血400 ml，快速結(jié)束手術(shù)，術(shù)后夾閉腎造瘺管2 h，出血停止；集合系統(tǒng)黏膜損傷2例，仔細(xì)、輕柔操作，避免加重及再損傷；術(shù)后發(fā)熱6例，給予抗感染治療。未發(fā)生意外損傷及頑固性出血、休克、死亡等并發(fā)癥，腎功能不全患者術(shù)后腎功能恢復(fù)。住院7～11 d，平均9 d。66例隨訪3～6個(gè)月，無(wú)殘余結(jié)石及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石治療目的是最大限度地清除結(jié)石同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)早期恢復(fù)[3,4]。但復(fù)雜性腎結(jié)石從解剖結(jié)構(gòu)角度來看，單一的通路進(jìn)行手術(shù)對(duì)于取凈結(jié)石具有局限性。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡設(shè)備的出現(xiàn)為治療鹿角型結(jié)石提供了新方法，可幫助術(shù)者觀察和擊碎常規(guī)通道經(jīng)皮腎鏡下難以處理的結(jié)石[3，5]。由于硬鏡本身的局限，在處理遠(yuǎn)離穿刺通道結(jié)石時(shí)需要大幅度擺動(dòng)或牽拉腎皮質(zhì)，易造成腎盞盞頸或腎皮質(zhì)撕裂而引起術(shù)中大出血；硬鏡探查時(shí)皮膚角度往往不夠，造成視野的“盲區(qū)”，容易將結(jié)石遺漏[6]。 對(duì)于此類病例，不建議增加穿刺通道達(dá)到取凈結(jié)石的目的，可能增加出血和感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。曾德朗等[6]、錢友良等[7]主張?jiān)?PCNL術(shù)中或術(shù)后利用順行軟鏡來進(jìn)一步取凈殘石，取得滿意療效。因此，單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡、纖維膀胱軟鏡、纖維膽道鏡等技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并取得滿意效果。萬(wàn)銀褚等[8]采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性膀胱鏡治療53例復(fù)雜性腎結(jié)石，一期結(jié)石清除率89%，二期結(jié)石清除率93%。李瑞鵬等[5]采用F16單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石35例，二期清石率60.0%，三期清石率94.3%。本組68例均單通道，先使用經(jīng)皮腎鏡超聲或氣壓彈道碎石快速取出可見大結(jié)石及容易取出的結(jié)石，然后用Olympus CHF-P20纖維膽道鏡配合套石籃取出腎鏡無(wú)法取出的腎盞結(jié)石及不能探及的結(jié)石，較大結(jié)石拖至腎盂，再用腎鏡粉碎取出。因Olympus CHF-P20 視野角120°視野方向，0°頭部可彎曲度向上達(dá)160°，向下130°，左、右各90°且有放大圖像功能，可以觀察任何一個(gè)腎盞有無(wú)結(jié)石及結(jié)石殘留，同時(shí)它的原理與輸尿管軟鏡是一樣的原理，能達(dá)到與輸尿管軟鏡同樣的取石效果。本組一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)，療效與文獻(xiàn)相近。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡適應(yīng)證：①鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石；②腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石，由于輸尿管扭曲或角度原因硬鏡難以進(jìn)入輸尿管結(jié)石部位；③術(shù)畢探查腎盞內(nèi)有無(wú)殘余結(jié)石；④腎鏡可見結(jié)石，但取石困難，強(qiáng)行取石可能損傷集合系統(tǒng)；⑤二期殘留結(jié)石取石。經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合纖維膽道鏡的優(yōu)點(diǎn)：①軟、硬鏡聯(lián)合配合套石藍(lán)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高清石率，本組一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)，降低二次手術(shù)率，本組僅12例二期取石；②復(fù)雜腎結(jié)石單純經(jīng)皮腎鏡取石，單通道難以取凈，多通道創(chuàng)傷大、出血多且增加感染機(jī)會(huì)，纖維膽道鏡在泌尿外科的妙用解決此難題；③手術(shù)更安全，并發(fā)癥少，本組出現(xiàn)穿刺困難，工作鞘脫出，沖洗液外滲、集合系統(tǒng)黏膜損傷等并發(fā)癥均發(fā)生在開展此技術(shù)的早期，主要是操作不夠熟練；④減少住院次數(shù)，為病人節(jié)省費(fèi)用；⑤適用于一些輸尿管軟鏡尚未普及的醫(yī)院。

但經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡取石仍有不足及并發(fā)癥：①相對(duì)于硬鏡難操作，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，且需要具有相當(dāng)熟練的經(jīng)皮腎微造瘺硬性輸尿管鏡碎石取石基礎(chǔ)[9]。②纖維膽道鏡在腎內(nèi)集合系統(tǒng)內(nèi)彎曲時(shí)需一定空間，對(duì)于腎盂空間小及無(wú)積水腎操作有一定困難，操作粗暴及操作不熟練容易造成集合系統(tǒng)損傷、出血、沖洗液外滲等并發(fā)癥，本組1例出血600 ml，因操作不當(dāng)引起，因此，加強(qiáng)穿刺技術(shù)及纖維膽道鏡操作技能的訓(xùn)練，提高穿刺精準(zhǔn)度及成功率，提高手術(shù)的熟練程度，仔細(xì)、輕柔操作，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。③對(duì)分支狀腎盂的腎盞及鄰近通道平行腎盞仍有盲區(qū)，對(duì)盞口狹窄的腎盞結(jié)石無(wú)法取出，需要增加通道或術(shù)后結(jié)合體外碎石，本組5例結(jié)石殘留，術(shù)后經(jīng)體外碎石排出。④因纖維膽道鏡沖水通道相對(duì)較小，出血多時(shí)，視野不清影響取石，也容易導(dǎo)致通道丟失，沖洗液外滲。⑤二鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)熱及尿源性毒血癥。本組發(fā)熱6例，2例術(shù)前合并感染，4例手術(shù)超過2 h，因此，術(shù)前抗感染、術(shù)中低壓沖洗、縮短手術(shù)時(shí)間、減少意外損傷可預(yù)防術(shù)后發(fā)熱。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡超聲或氣壓彈道碎石可快速取出可見大結(jié)石及容易取出的結(jié)石，纖維膽道鏡套石籃可取出腎鏡無(wú)法取出的腎盞結(jié)石及不能探及的結(jié)石，因此，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膽道鏡套石籃取石是對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石的補(bǔ)充及完善，二者互補(bǔ)達(dá)到最佳的治療效果，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。

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(修回日期：2017-06-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

PercutaneousNephrolithotomyCombinedwithFiberCholangioscopyandBasketExtractionfor68CasesofComplexRenalCalculi

ZhangBaoxun,WuXingping,WuWenbi,etal.

DepartmentofUrologicalSurgery,SecondPeople’sHospitalofPingliangCity,Pingliang744000,China

Correspondingauthor:ZhangBaoxun,E-mail:296417478@qq.com

ObjectiveTo summarize the feasibility of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with fiber choledochoscope lithotripsy in the treatment of complex renal calculi.MethodsFrom June 2012 to August 2016, 68 cases of complicated renal calculi underwent percutaneous nephrolithotomy combined with choledochoscope stone basket extraction. Under epidural anesthesia or general anesthesia, the patients were placed in lithotomy position. A ureteral catheter was put into diseased side and then the patients were converted into prone position. The puncture points were taken between tenth and twelfth ribs on the affected side and between the posterior axillary line and the lower scapular line. The target kidney calices were inserted under the color Doppler ultrasound, and then the zebra guidewire was inserted. A F22to F24channel was established. Under the nephroscope, ultrasound and pneumatic lithotripsy were used to remove the stones. For those stones that could not be seen by nephroscope for removal, a choledochoscope was used to find the stones and the stones were removed with a stone basket or pulled to the renal pelvis for removal after ultrasonic or pneumatic lithotripsy.ResultsAll the operations of 68 cases were successful. The rate of one-stage stone removal was 82.4% (56/68), and the rate of two-stage stone removal was 92.6% (63/68). The operation time was 40-180 min (mean, 100 min). The bleeding volume was 10-600 ml (mean, 80 ml). There were 8 cases of intraoperative complications, including 2 cases of loss of the work channel, 2 cases of impaired renal assembly system, 1 case of bleeding, 2 cases of puncture failure, and 1 case of irrigation fluid leakage. Postoperative fever occurred in 6 cases, all of which were treated accordingly and recovered without any serious complications. The hospital stay was 7-11 days (mean, 9 days). A total of 66 cases were followed up for 3-6 months without residual stones or complications.ConclusionPCNL combined with choledochoscopy for the treatment of complicated renal calculi is feasible and provides a new method in preliminary hospitals without soft ureteroscope.

Percutaneous nephrolithotomy; Fiber choledochoscopy; Lithotripsy; Complex renal calculi

A

：1009-6604(2017)09-0811-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.014

2016-12-27)

*通訊作者，E-mail:296417478@qq.com