李曉寧，遲 蕾，梅繼林

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

綜述

針刺聯(lián)合整體治療對(duì)急性脊髓損傷后軸突再生的研究現(xiàn)狀*

李曉寧1，遲 蕾2△，梅繼林2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

脊髓損傷(SCI)是臨床上極難治愈的嚴(yán)重疾病之一，且常伴有多種復(fù)雜并發(fā)癥，給患者及家屬帶來很多負(fù)擔(dān)。臨床上單一學(xué)科治療很難取得滿意的療效。本研究探究將整體治療引入急性脊髓損傷治療后軸突再生的可行性和預(yù)期效果。通過分析急性脊髓損傷整體療法的主要組成部分，推薦采用針刺作為基礎(chǔ)療法方案，并總結(jié)了現(xiàn)有的基于針刺治療的脊髓損傷后軸突再生的整體治療案例。從而證明采用整體治療是治療脊髓損傷的理想模式，值得重視和進(jìn)一步研究。

急性脊髓損傷;整體治療;針刺治療;研究現(xiàn)狀

急性脊髓損傷(ASCI)是臨床上常見的神經(jīng)損傷疾病之一，成體哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，由于受損神經(jīng)再生能力弱往往導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至癱瘓，其治療一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。急性脊髓損傷的治療，主要包括減少急性期的神經(jīng)損傷和促進(jìn)脊髓損傷后的神經(jīng)再生，而神經(jīng)再生的主要目標(biāo)是促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生。因此，臨床上脊髓損傷后神經(jīng)再生治療的首要目的是盡可能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生功能［1］。

近年來，雖然單一學(xué)科治療急性脊髓損傷已取得一定進(jìn)展，但難以滿足臨床治療的需求。而整體治療模式以打破傳統(tǒng)的?？浦委煘樘攸c(diǎn)，由多個(gè)相關(guān)學(xué)科共同制定出綜合治療方案為目標(biāo)，在重大疾病領(lǐng)域顯示出卓越的優(yōu)勢。因此，將整體治療模式引入急性脊髓損傷的治療過程可以有效提高該病癥的診療效果，臨床醫(yī)師必須重視開展急性脊髓損傷的整體治療方案的研究［2］。

1 急性脊髓損傷的恢復(fù)與軸突再生的關(guān)系

急性脊髓損傷后軸突再生的關(guān)鍵是生長錐內(nèi)細(xì)胞骨架的重新構(gòu)建和裝配。同時(shí)，急性脊髓損傷后殘留神經(jīng)功能障礙主要由于神經(jīng)傳導(dǎo)束破壞之后，生長錐未能引導(dǎo)或錯(cuò)誤的引導(dǎo)了軸突的生長，因而未能建立起有效的突觸聯(lián)系。因此，促進(jìn)有效的軸突再生、建立有效的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是急性脊髓損傷恢復(fù)的關(guān)鍵。這不僅要求軸突的延長，而且還要求延長生長的軸突具有準(zhǔn)確的方向性，而保障這兩方面需求的重要結(jié)構(gòu)就是軸突的生長錐［3］。

首先，軸突再生是在生長錐的驅(qū)動(dòng)下完成的。有研究［4-7］根據(jù)時(shí)間順序人為的將軸突再生過程分為突入、膨脹、固化3個(gè)階段。突入是指偽足引導(dǎo)下的網(wǎng)狀、束狀肌動(dòng)蛋白絲迅速突入生長錐，為微管的長入提供了條件。隨后，微管的長入使得生長錐的長度延長，使新生軸突的莖部膨脹，同時(shí)，囊泡、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器結(jié)構(gòu)也被微管運(yùn)送至生長錐內(nèi)便于物質(zhì)合成。最后，散在于軸突莖部的微絲多聚體發(fā)生結(jié)聚，該處的質(zhì)膜回縮，將微管緊密包被，從而形成圓柱狀的生長錐基部，即軸突干的一部分。以上過程可以看出，生長錐細(xì)胞骨架的變化貫穿上述的軸突再生的3個(gè)階段，因此可知，改變細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)可能會(huì)影響急性脊髓損傷后神經(jīng)再生的效果。見封三彩圖1。

其次，生長錐對(duì)軸突的再生具有導(dǎo)向性。精確的軸突生長軌跡是急性脊髓損傷恢復(fù)的重要前提條件。神經(jīng)損傷后，軸突遠(yuǎn)端發(fā)生華勒氏變性的同時(shí)，近端形成生長錐結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞封閉。同時(shí)，急性脊髓損傷后細(xì)胞外各種信號(hào)分子被大量釋放，生長錐此時(shí)發(fā)揮觸角的作用，與各種細(xì)胞外信號(hào)相互作用，來引導(dǎo)新生軸突的走行［8-13］。

由此可見，急性脊髓損傷后，促進(jìn)有效的軸突再生、建立有效的神經(jīng)傳導(dǎo)通路必須進(jìn)行人為干預(yù)。近年研究認(rèn)為，其藥物治療、物理治療、細(xì)胞移植等單一學(xué)科治療由于缺乏有效的支撐，也缺乏對(duì)再生組織和細(xì)胞的適當(dāng)引導(dǎo)，因而無法形成具有正常解剖結(jié)構(gòu)的再生組織，不利于重新建立功能性的連接和環(huán)路，而多學(xué)科綜合治療越來越多地發(fā)揮了主導(dǎo)作用，使臨床醫(yī)生對(duì)其治療急性脊髓損后軸突再生的療效有了更多的期待。

2 脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療的主要內(nèi)容

2.1 中藥與西藥聯(lián)合治療

急性脊髓損傷后神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、髓鞘相關(guān)抑制分子的產(chǎn)生等是影響軸突再生的重要原因［14］。傳統(tǒng)的藥物治療以西藥為主，主要是改善微循環(huán)、消除水腫，減少由于脊髓損傷后毛細(xì)血管損傷、出血及栓塞對(duì)機(jī)體功能造成的病理性改變。代表藥物有β-七葉皂苷鈉、二甲亞砜、東茛菪堿、阿片類拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑及其他如血小板活化因子(PAF)拮抗劑、內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑等藥物。而中醫(yī)藥治療以其多因素、多靶點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)，正逐步成為改善神經(jīng)再生的研究熱點(diǎn)。中藥治療主要以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)藥物為主，脊髓損傷后督脈受損，瘀血阻滯不通，氣血逆亂導(dǎo)致肢體失于溫養(yǎng)，臨床主要采用以活血化瘀為主的中藥復(fù)方，如補(bǔ)陽還五湯、龍馬自來膠囊(《醫(yī)林改錯(cuò)》)、黃芪桂枝五物湯等及以三七、黃芪、人參、丹參、川芎、紅花、當(dāng)歸、鹿茸、地龍等活血通絡(luò)藥物為主的中藥提取物［15］。目前近期研究發(fā)現(xiàn)，中藥與西藥的聯(lián)合用藥治療脊髓損傷其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)西藥治療。胡培高等［16］通過觀察復(fù)方丹參和甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合用藥治療急性脊髓損傷后大鼠后肢運(yùn)動(dòng)功能及脊髓前角細(xì)胞凋亡和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可以促進(jìn)脊髓損傷后大鼠的后肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，減少細(xì)胞凋亡。研究指出聯(lián)合用藥療效優(yōu)于傳統(tǒng)甲基強(qiáng)的松龍單獨(dú)治療，其機(jī)制可能是脊髓損傷后NOS表達(dá)的適當(dāng)升高對(duì)其繼發(fā)性損傷起到保護(hù)作用，而甲基強(qiáng)的松龍是選擇性NOS壓制劑，復(fù)方丹參既可提高脊髓前角NOS陽性細(xì)胞的表達(dá)，又對(duì)抗了甲基強(qiáng)的松龍對(duì)iNOS表達(dá)的過度抑制，因此中藥與西藥的多學(xué)科聯(lián)合用藥治療，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)單獨(dú)學(xué)科的治療，并且也可以彌補(bǔ)單獨(dú)科室用藥的不足之處，療效顯著，有利于臨床推廣。王興盛［17］通過觀察紅花注射液聯(lián)合多西環(huán)素治療急性脊髓損傷后兔體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶 -2、12 (MMP-2、12)表達(dá)及神經(jīng)功能的影響研究發(fā)現(xiàn)，紅花注射液聯(lián)合多西環(huán)素能抑制家兔急性脊髓損傷(ASCI)后MMP-2、12的高表達(dá)、減少脊髓內(nèi)出血及脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，中藥與西藥聯(lián)合用藥具有相輔相成的作用，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起保護(hù)作用。

2.2 細(xì)胞移植聯(lián)合藥物治療

近年來研究發(fā)現(xiàn)［18-20］，通過外源信號(hào)分子的作用可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移、分化，從而達(dá)到修復(fù)受損神經(jīng)功能、促進(jìn)軸突再生的目的。張國福等［19］通過觀察中藥補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合骨髓間質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)移植治療對(duì)大鼠脊髓損傷后神經(jīng)結(jié)構(gòu)修復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯能促進(jìn)移植的MSCs在宿主體內(nèi)遷移及成活，細(xì)胞移植聯(lián)合藥物治療可明顯減輕脊髓損傷的病理變化，有利于脊髓功能的恢復(fù)。趙寧［20］通過觀察臍血源干細(xì)胞移植聯(lián)合三七皂甙治療脊髓損傷患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)臍血源神經(jīng)干細(xì)胞能明顯改善脊髓損傷患者恢復(fù)期 ASIA評(píng)分及FIM指數(shù)，同時(shí)三七皂甙能夠誘導(dǎo)干細(xì)胞的增殖及分化，但作者也指出試驗(yàn)組對(duì)神經(jīng)功能近期療效并不優(yōu)于對(duì)照組，遠(yuǎn)期療效尚需做進(jìn)一步的觀察。

2.3 夾脊穴聯(lián)合電刺激治療

夾脊穴內(nèi)循脊柱上行，旁約膀胱經(jīng)循行，與督脈臨近，針刺夾脊穴既可疏通經(jīng)氣，加強(qiáng)臟腑與氣血之間的功能聯(lián)系，又可促進(jìn)督脈經(jīng)氣充盈，對(duì)于急性脊髓損傷后脊髓的自我修復(fù)有確切的療效。同時(shí)電場是一種誘導(dǎo)活體軸突生長的方法，直接作用于軸突上的受體，并使神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，對(duì)軸突的生長有刺激作用，可以使其朝著負(fù)極方向快速的生長［21-22］。有研究表明夾脊穴聯(lián)合電刺激治療脊髓損傷的機(jī)制是:①夾脊穴聯(lián)合電刺激療法可改善由于脊髓損傷后造成的微循環(huán)障礙;②夾脊穴聯(lián)合電刺激療法可減少由于脊髓損傷后引起的損傷性電流，阻止Ca2+的過量流入，減少其對(duì)神經(jīng)絲的破壞，延緩軸突變性;③夾脊穴聯(lián)合電刺激療法中的脈沖電磁場，可增加其神經(jīng)元酶的活性，使其代謝加快，促進(jìn)軸突再生;④夾脊穴聯(lián)合電刺激療法可促進(jìn)軸突內(nèi)的帶電蛋白質(zhì)受體在電場作用下，發(fā)生定向移動(dòng)，通過促進(jìn)神經(jīng)元生長來加快軸突的自我修復(fù)和功能的恢復(fù);⑤夾脊穴聯(lián)合電刺激療法可減少損傷性酶的活性，加強(qiáng)保護(hù)性酶的表達(dá)，以完成神經(jīng)元的自我保護(hù)［23］。

2.4 針刺聯(lián)合藥物治療

針刺配合甲基強(qiáng)的松龍已被臨床廣泛采用，近年來，隨著研究的深入，不斷有針刺聯(lián)合中藥治療急性脊髓損傷的臨床報(bào)道被廣大醫(yī)者重視，但這些報(bào)道中關(guān)于針刺聯(lián)合中藥、西藥同時(shí)治療急性脊髓損傷的報(bào)道甚少。其中，具有代表性的是顧圣高等［24］通過觀察針刺與益氣活血湯聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓損傷中發(fā)現(xiàn)，針刺與益氣活血湯聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療，其總有效率為77.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)使用甲基強(qiáng)的松龍治療療效，同時(shí)患者的運(yùn)動(dòng)功能、自理能力、括約肌功能得到了很大的改善，這一結(jié)果說明針刺與中藥、西藥聯(lián)合治療，療效顯著，值得推廣。

2.5 針刺聯(lián)合神經(jīng)外科治療

神經(jīng)外科治療包括手術(shù)治療和藥物治療，其中依據(jù)患者急性脊髓損傷程度指征確定是否進(jìn)行手術(shù)治療、激素、脫水、抗去甲腎上腺素類藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧。白曄等［25］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合神經(jīng)外科治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)外科治療，其機(jī)制可能為針刺可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的各種平衡，促進(jìn)軸突再生，加快受損病變的功能恢復(fù)，減少急性脊髓損傷后繼發(fā)性損傷對(duì)機(jī)體的功能影響。

以上案例結(jié)合的學(xué)科并不充分，方案也略顯粗糙，但是效果仍非常明顯。顯示針刺聯(lián)合整體治療模式是治療急性脊髓損傷后軸突再生的理想模式，值得進(jìn)一步研究和優(yōu)化。

3 小結(jié)

本研究通過對(duì)目前已有文獻(xiàn)的研究表明，針刺聯(lián)合整體治療方案是臨床上治療急性脊髓損傷后軸突再生合理有效的研究方法，但由于此方法還處于探索萌芽階段，研究程度并不深入徹底，目前已有的研究文獻(xiàn)多是由兩種治療方法簡單結(jié)合，并且僅針對(duì)急性脊髓損傷治療或康復(fù)過程中的某一階段進(jìn)行研究報(bào)道，而對(duì)急性脊髓損傷的整體治療全程研究尚未見報(bào)道。

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Research Progress of Acupuncture Combined with Holistic Treatment for Axonal Regeneration after Acute Spinal Cord Injury

LI Xiao-ning1，CHI Lei2△，MEI Ji-lin2
(1.The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001，China; 2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China)

Spinal cord injury(SCI)is one of the most serious diseases in clinic.It is often accompanied by a variety of complications，which brings a lot of burden to the patients and their families.Single clinical treatment is very difficult to obtain satisfactory results.This article will explain the overall introduction of treatment for acute spinal cord injury and the feasibility of the treatment for axonal regeneration and the main expected effects.Acupuncture therapy is recommended as a basic method.We summarize the existing overall treatment for the cases of axonal regeneration after spinal cord injury through acupuncture.Overall treatment is proved to be the ideal mode for the treatment of spinal cord injury which is worthy of attention and further study.

Acute spinal cord injury;Holistic treatment;Acupuncture treatment;Research situation

R246.2

A

1005-0779(2017)03-0078-03

2016-09-23

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào):81373715;哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目，編號(hào):2016RAXYJ090;黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計(jì)劃項(xiàng)目(2012年);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(2016年)。

李曉寧(1969-)，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向:中樞神經(jīng)病變機(jī)制研究。

△通訊作者:遲蕾(1987-)，女，2014級(jí)針灸推拿專業(yè)博士研究生。