于云雷 宋成飛 王 江*

（遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院，遼寧 撫順 113008）

加速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急性闌尾炎患者的臨床研究

于云雷 宋成飛 王 江*

（遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院，遼寧 撫順 113008）

目的探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)對急性闌尾炎患者圍手術(shù)期的影響。方法將112例急性闌尾炎患者隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組（n=52，常規(guī)剖腹手術(shù)組），Ⅱ組（n=60，腹腔鏡手術(shù)+ERAS），對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后排氣時間、住院時間、總住院費用、患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。同時動態(tài)監(jiān)測、比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天、第2天C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。結(jié)果術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間Ⅱ組均顯著低于Ⅰ組（P＜0.05）。手術(shù)時間、總住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而患者滿意度Ⅱ組顯著高于Ⅰ組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前CRP水平無顯著性差異。Ⅰ組術(shù)后第1天、第2天CRP水平較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），而Ⅱ組術(shù)后第1天、第2天CRP水平較術(shù)前雖有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論加速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急性闌尾炎患者安全、可靠，可大大縮短住院時間、減輕患者痛苦、提高患者滿意度，顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

加速康復(fù)外科；急性闌尾炎；腹腔鏡

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS或fast track surgery，F(xiàn)TS）于1997年由丹麥學(xué)者Kehlet[1]首次提出即應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期處理，通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和活動等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用。其主要內(nèi)容包括：患者術(shù)前康復(fù)教育、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格培訓(xùn)、運用多模式鎮(zhèn)痛充分合理地給予術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛、常規(guī)不放置引流胃管等、早期術(shù)后下床活動；縮短術(shù)前禁食水的時間；早期經(jīng)口進(jìn)食；減少或盡量不使用鼻胃管減壓；避免術(shù)中過度補液或補液不足；盡量采用小切口、鼓勵使用微創(chuàng)手術(shù)等[2]。急性闌尾炎為普通外科最常見急腹癥之一，本文重點分析加速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急性闌尾炎患者，對其圍手術(shù)期的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我科2015年3月至2015年12月入院診斷為急性闌尾炎并急診手術(shù)治療，術(shù)中診斷與術(shù)前診斷相符患者112例，其中男63例，女49例，年齡為22～78歲，將112例急性闌尾炎患者隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組（n=52，常規(guī)剖腹手術(shù)組），Ⅱ組（n=60，腹腔鏡手術(shù)+ERAS），兩組患者術(shù)前臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：剖腹手術(shù)采用麥?zhǔn)宵c斜行切口或右側(cè)腹直肌外緣縱行切口，切口長度視術(shù)中難易程度決定，術(shù)后切口常規(guī)絲線縫合，術(shù)后1周拆線。腹腔鏡手術(shù)采用三孔法，臍部取10 mm Trocar，右中腹及左下腹各取5 mm Trocar，切取標(biāo)本裝標(biāo)本袋經(jīng)臍部10 mm Trocar取出。切口皮下組織應(yīng)用4-0可吸收線縫合后皮膚多能對合嚴(yán)密，如對合欠佳，可采用無菌膠條牽拉，術(shù)后第1次換藥時膠條取下，皮膚愈合、對合良好美觀，無需術(shù)后拆線。

1.2.2 ERAS理念：對患者進(jìn)行ERAS理念內(nèi)容、作用、過程的宣教，取得理解與配合。不常規(guī)放置導(dǎo)尿，但囑患者術(shù)前排空尿液。術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，采用保溫毯進(jìn)行保溫、輸入液體進(jìn)行常規(guī)加溫處理，控制補液，術(shù)后不放置引流管。術(shù)后采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，并常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥，禁用阿片類，術(shù)后第1天囑患者少量多次進(jìn)全流食，并逐漸增量過渡至正常飲食，術(shù)后第1天補充1500 mL，少量多次進(jìn)全流質(zhì)飲食并逐漸過渡至軟食，第2天停止靜脈補液。術(shù)后麻醉蘇醒后鼓勵患者床上規(guī)律活動四肢，術(shù)后第1日，鼓勵患者下床活動，并逐漸增加活動量。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后排氣時間、住院時間、總住院費用、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)?；颊叱鲈簳r囑患者對本次醫(yī)療服務(wù)滿意程度進(jìn)行打分（10分制）。監(jiān)測兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天、第2天C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪：出院標(biāo)準(zhǔn)：患者無發(fā)熱，無腹痛腹脹，肛門排氣順暢，至少已恢復(fù)全流質(zhì)飲食，無須靜脈補液，可活動自如，患者及家屬同意出院。隨訪：對所有患者隨訪1個月，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀時及時回院復(fù)診，必要時再次入院治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量（mL）（Ⅰ組：25.73±12.22，Ⅱ組：12.68±7.4）、切口長度（cm）（Ⅰ組：4.87±1.07，Ⅱ組：2±0）、術(shù)后排氣時間（h）（Ⅰ組：31.38±9.8，Ⅱ組：17.03±6.1）、術(shù)后住院時間（d）（Ⅰ組：5.92±1.17，Ⅱ組：2.07±0.76）Ⅱ組均顯著低于Ⅰ組（P＜0.05）。手術(shù)時間（min）（Ⅰ組：71.94±14.65，Ⅱ組：71.73±15.33 ）、總住院費用（元）（Ⅰ組：8598.13±503.6，Ⅱ組：8692.37±475.1）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而患者滿意度（分）（Ⅰ組：5.79±1.47，Ⅱ組：8.48±0.95）Ⅱ組顯著高于Ⅰ組（P＜0.05）；術(shù)前CRP（mg/dL）：Ⅰ組：2.09±1.86，Ⅱ組：2.5±2.59。兩組患者術(shù)前CRP水平無顯著性差異。Ⅰ組術(shù)后第1天（4.71±2.58）、第2天（4.92±4.64）CRP水平較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），而Ⅱ組術(shù)后第1天（3.69±2.98）、第2天（2.6±2.56）CRP水平較術(shù)前雖有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（Ⅰ組6例，Ⅱ組3例）（P＞0.05）。

3 討 論

本組實驗將腹腔鏡技術(shù)與ERAS理念聯(lián)合應(yīng)用于急性闌尾炎患者，目的為了最大限度的減少對患者的應(yīng)激及創(chuàng)傷。我們對所有ERAS組患者，進(jìn)行術(shù)前宣教，向其解釋ERAS原則、具體流程、及預(yù)期目標(biāo)，取得患者理解，并可緩解患者心理緊張情緒，減少心理應(yīng)激。

我們的研究數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡聯(lián)合ERAS理念的術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后排氣時間、住院時間與普通剖腹組相比均顯著降低（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)采用3孔法，切口總長度為2 cm，與剖腹組切口長度相比優(yōu)勢顯著。

遵循ERAS理念，我們在縫合切口是，采用如下方法：切口皮下組織應(yīng)用4-0可吸收線

縫合后皮膚多能對合嚴(yán)密，如對合欠佳，可采用無菌膠條牽拉，術(shù)后第1次換藥時膠條取下，皮膚愈合、對合良好美觀，且無需術(shù)后拆線，與皮內(nèi)縫合相比可減少排線反應(yīng)。由于闌尾切除手術(shù)手術(shù)時間多較短，故我們不常規(guī)留置導(dǎo)尿，但要在術(shù)前囑患者排尿，這樣可減少術(shù)后患者尿道刺激，減輕患者痛苦。

既往剖腹手術(shù)患者如炎癥較重，多于盆腔留置引流，且術(shù)后需拆線拔除，增加患者痛苦。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)患者，術(shù)中視野全面、清晰，可將腹腔、盆腔膿液充分沖洗、吸引，不放置引流，減少術(shù)后引流管牽拉引起的腹壁疼痛及拔除引流管時帶來的痛苦。

在住院費用方面，腹腔鏡聯(lián)合ERAS組雖然縮短了住院時間，但由于所有患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，且與單純剖腹組相比，需要用到腹腔鏡器械，這就增加了費用。故我們的資料顯示：Ⅱ組住院費用與Ⅰ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖然根據(jù)我們的數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡聯(lián)合ERAS組在節(jié)省費用上并沒有顯著優(yōu)勢，但其可縮短住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)及醫(yī)療資源使用率。

我們對實驗組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，于術(shù)后第2天拔除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥物陣痛，禁用阿片類。同時囑患者盡早進(jìn)全流食及下床活動，這樣可以減少術(shù)后腸麻痹、避免術(shù)后過量液體輸入、早期恢復(fù)胃腸道功能。經(jīng)過我們的數(shù)據(jù)驗證，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS理念確實可顯著縮短患者術(shù)后排氣時間（P＜0.05）。

Ⅰ組患者發(fā)生切口感染4例，肺內(nèi)感染1例，術(shù)后腹腔包裹積液引起腹痛1例，Ⅱ組患者切口感染1例，肺內(nèi)感染2例，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），證明腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERAS理念安全、可靠。

兩組患者術(shù)前CRP水平無顯著性差異。Ⅰ組術(shù)后第1天、第2天CRP水平較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），而Ⅱ術(shù)后第1天、第2天CRP水平較術(shù)前雖有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這就說明腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERAS理念可有效地控制、減輕術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)。

通過患者滿意度打分，證明腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERAS理念可顯著減輕患者痛苦，增加對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。

與常規(guī)剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院天數(shù)短、術(shù)后發(fā)生切口感染、腸梗阻等概率小等優(yōu)勢已被證實，那么腹腔鏡手術(shù)加上ERAS理念，二者“強強聯(lián)合”在本次實驗中證明其安全、可靠，可大大縮短住院時間、減輕患者痛苦、提高患者滿意度，顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。其最終是否可大量臨床推廣仍需大量臨床驗證。

[1] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2] 王剛,江志偉.加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)116例結(jié)直腸癌手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(5):342-345.

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1671-8194（2017）29-0160-02

*通訊作者