董芳芳

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

1例大皰性類(lèi)天皰瘡免疫吸附治療的護(hù)理

董芳芳

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

目的 淺談免疫吸附（簡(jiǎn)稱IA）療法，輔助治療大皰性類(lèi)天皰瘡中的護(hù)理，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對(duì)1例大皰性類(lèi)天皰瘡患者長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)激素及免疫抑制劑治療效果不顯著，而后同時(shí)進(jìn)行免疫吸附治療，觀察IA過(guò)程中患者不良反應(yīng)和臨床癥狀改善情況，并給與針對(duì)性護(hù)理。結(jié)果 免疫吸附治療前后，臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 免疫吸附治療大皰性類(lèi)天皰瘡有一定療效，起效快，且不良反應(yīng)小，通過(guò)針對(duì)性的護(hù)理，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

大皰性；類(lèi)天皰瘡；免疫吸附治療；護(hù)理

大皰性類(lèi)天皰瘡是一種表皮下水皰性皮膚病，也是皮膚自身免疫性疾病。典型損害為外觀正常的皮膚上或紅斑的基礎(chǔ)上發(fā)生緊張性水皰或大皰，尼氏征陰性，組織病理為表皮下形成大皰和基底膜帶IgG和補(bǔ)體C3沉積。若治療不及時(shí)，皮疹可逐漸增多泛乏全身，可因合并感染等原因?qū)е滤劳?。免疫吸附療法是一種血液凈化方式，是通過(guò)體外循環(huán)選擇性的清除血液中的自身抗體和免疫復(fù)合物以治療疾病的目的[1]。我科于2015年10月收治1例類(lèi)天皰患者，成功地實(shí)施了免疫吸附治療，取得了很好的治療效果。

1 臨床資料

患者，女，65歲，無(wú)明顯誘因雙小腿出現(xiàn)紅斑、水皰，而后紅斑水皰逐漸擴(kuò)展、增多，波及全身，皰壁厚，皰液澄清，自覺(jué)瘙癢劇烈，尼氏征陰性。2015年2月入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.1×109/L、紅細(xì)胞：3.52×109/L、血紅蛋白（HB）103 g/L、總蛋白55.5 g/L、白蛋白（Alb）36.6 g/L、球蛋白18.9 g/L，BP180：151.2（+）、Dsg1、Dsg3（-），直接免疫熒光檢查示：基底膜帶線狀I(lǐng)gG、IgA、C3沉積；皮膚病理示：切片未見(jiàn)表皮，真皮淺層可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合大皰性類(lèi)天皰瘡。治療：甲強(qiáng)龍40 mg/d×2 d，60 mg×3 d，80 mg×17 d，60 mg×7 d，同時(shí)予人免疫球蛋白10 g/d治療6 d。皮損未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，口腔出現(xiàn)念珠菌感染，加用碳酸氫鈉口腔護(hù)理，氟康唑分散片0.15 g抗真菌治療。而后口腔白膜消退，繼續(xù)甲強(qiáng)龍80 mg/d治療，皮損控制不佳，仍有新發(fā)水皰，遂行免疫吸附治療，血壓穩(wěn)定，過(guò)程順利，術(shù)后股靜脈置管固定處有少許滲血，予以患肢制動(dòng)、換藥、冰敷、壓迫止血。治療1次，5日后原有水皰干涸結(jié)痂，未再有新發(fā)皮疹，甲強(qiáng)龍規(guī)律減量至40 mg口服，出院后未再反復(fù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 了解患者的病史，熟悉患者目前病情，完善相關(guān)檢查，包括心肺功能、凝血四項(xiàng)、免疫全套、抗體、電解質(zhì)等。

2.1.2 心理護(hù)理：患者因擔(dān)心治療不成功導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上受損失，身體上受痛苦，因此護(hù)士向患者及家屬解釋治療的目的，介紹整個(gè)操作的過(guò)程，消除緊張的情緒，樹(shù)立患者對(duì)治療的信心，積極配合治療[2]。

2.1.3 評(píng)估患者穿刺部位的血管及皮膚情況，可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或中心靜脈穿刺。

2.1.4 監(jiān)測(cè)患者體質(zhì)量及生命體征的情況，保持皮膚及貼身衣物的清潔、干燥，更換床單位，保持其清潔、干凈，以備患者返回病房使用，避免著涼感冒。

2.1.5 飲食護(hù)理：給予清淡、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，含水分少的食物，保持大、小便通暢。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：護(hù)士向患者及家屬講解免疫吸附治療原理和效果，消除他們的擔(dān)憂，同時(shí)因人制宜地采取定向的情志調(diào)護(hù)和心理疏導(dǎo)，對(duì)待老年患者要口勤，查房多問(wèn)候，在治療中用語(yǔ)言強(qiáng)調(diào)治療效果，讓患者保持樂(lè)觀情緒積極配合治療和護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

2.2.2 股靜脈留置管道的護(hù)理：每周2～3次進(jìn)行封管換藥，以防血栓形成，置管處如有潮濕、污染及時(shí)換藥，在換藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。封管時(shí)用20 mL注射器分別注入動(dòng)脈、靜脈端生理鹽水各10 mL沖洗導(dǎo)管，再將導(dǎo)管容量等量的肝素封管液分別注入動(dòng)脈、靜脈端，最后用消毒的肝素帽封閉管口，并用無(wú)菌敷料包扎導(dǎo)管。囑患者留置導(dǎo)管期間不宜過(guò)多活動(dòng)，不宜負(fù)重，盡量臥床休息，如廁可在床邊放置坐便器，不可使用蹲廁，并且需保持大便通暢，以防導(dǎo)管扭曲、脫落、堵塞、局部滲血及出血[4-5]。

2.2.3 出血的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后兩日患者股靜脈穿刺部位出現(xiàn)滲血，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，囑患者減少活動(dòng)，臥床休息，訓(xùn)練床上排大小便，局部用鹽袋加壓、冷敷。觀察冷敷部位皮膚及下肢循環(huán)血供情況，每2 h取下鹽袋，以免影響下肢血液循環(huán)，導(dǎo)致肢體缺血壞死。還應(yīng)觀察雙下肢是否對(duì)稱，穿刺肢體有無(wú)腫脹，因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成為股靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，故發(fā)現(xiàn)異常立即行彩超檢查，及時(shí)處理。

2.2.4 皮損及水皰的護(hù)理：免疫吸附治療應(yīng)在當(dāng)日未進(jìn)行靜脈或口服給藥之前進(jìn)行，注意觀察術(shù)后有無(wú)新發(fā)水皰，保持床褥清潔，平整。糜爛滲液創(chuàng)面用1∶8000高錳酸鉀液或生理鹽水清洗創(chuàng)面，可照紅光消炎鎮(zhèn)痛促進(jìn)創(chuàng)面愈合，然后可外涂百多邦乳膏或夫西地酸乳膏以預(yù)防感染，皮損較少滲液不多可外涂紫草油或氧化鋅油。有大皰者，先用無(wú)菌空針抽盡皰液，保持皰壁的完整[6]。

2.2.5 感染的預(yù)防：患者的床單、被褥、衣服等均應(yīng)使用消毒過(guò)的物品，勤更換，用開(kāi)水燙洗后，陽(yáng)光下暴曬，再用高壓蒸汽滅菌，以免繼發(fā)感染。遵醫(yī)囑每日進(jìn)行3%NaHCO3溶液進(jìn)行口腔護(hù)理及會(huì)陰擦洗，保持患者的眼、口腔、會(huì)陰部清潔。每周兩到三次導(dǎo)管口皮膚消毒，用碘伏消毒穿刺部位，更換導(dǎo)管敷貼，若導(dǎo)管敷貼被血液或滲液污染需及時(shí)更換，加強(qiáng)交接班，注意檢查導(dǎo)管和縫線情況。病室每天紫外線消毒1次，每次30 min～1 h。住單人房間，病室溫度、濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)換氣，注意保暖。

3 討 論

大皰性類(lèi)天皰瘡的致病抗體是IgG型抗體，患者采用DNA吸附柱，可將抗體很快的從血漿中分離吸附出來(lái)，能有效的控制病情。我科的這例患者，經(jīng)過(guò)1次的免疫吸附治療后癥狀緩解明顯，可見(jiàn)免疫吸附治療治療自身免疫性疾病有一定的效果。但在治療中亦有一定的不足，如機(jī)體容易感染、出血，俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”[7-12]，在免疫吸附治療術(shù)后，如何才能避免同時(shí)使用大劑量激素的患者避免感染、出血等并發(fā)癥，這是治療成敗的關(guān)鍵，這需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、細(xì)心護(hù)理，積極的預(yù)防，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，同時(shí)，免疫吸附治療需連續(xù)治療，如何能降低費(fèi)用成本，防止大皰性類(lèi)天皰瘡的復(fù)發(fā)，值得大家的探討與研究，讓免疫吸附治療成為當(dāng)今救治自身免疫性疾病患者的福音。

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